Dragi Webdo n°353 : Vitamine D (recos pédiatriques), hyperaldostéronisme primaire, capsulite de l'épaule, sepsis, ipde-5/nitrés, HTA blouse blanche, jeûne intermittent

Bonjour, une fois encore, rappelons l'importance de la clinique. En effet, pour reconnaitre un sepsis en soins primaires, un score basé sur l'âge > 65 ans, la température >38°C, la PAS < 110mmHg, la FC >110bpm, la SpO2  ≤95% et l'altération de la conscience (1 point par item) n'est pas amélioré par l'ajout de marqueurs biologiques comme la CRP ou la PCT. 

Bonne lecture pour les autres actualités !

1/ Pharmaco-vigilance

Un article s'est intéressé aux effets de la prise d'inhibiteurs de phosphodiesthérase-5 (IPDE-5) associés à la prise de dérivés nitrés oraux dans le cadre de coronaropathie. Pour rappel, c'est considéré comme une contre-indication dans l'AMM. Les prescriptions sont d'IPDE-5 sont passées de 1 patient pour 100 avec nitrés par an en 2000 à 20 patients pour 100 en 2018. Il n'y avait cependant pas d'augmentation du risque d'infarctus, d'AVC, de syncope, d'arrêt cardiaque, de choc ou d'effets iatrogènes chez les patients avec cette co-prescription, ce qui est plutôt rassurant.

La FDA a autorisé des préservatifs avec comme indication spécifique, la prévention des IST lors de rapports sexuels anaux, avec un taux d'échec de 0.68% (1.89% pour les rapports vaginaux, mais on n'a pas de comparaison avec les préservatifs classiques). Les autres préservatifs peuvent toujours être utilisés bien évidement pour les rapports anaux et vaginaux.

2/ Covid-19

Le BMJ a mis à jour la revue systématique des recos de l'OMS concernant les traitements du Covid. Le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) fait son entrée dans les traitements fortement recommandés en ambulatoire pour les Covid modérés (NNT sur la mortalité= 167). En cas de Covid sévère, les corticoïdes (dexametasone notamment), les anti-IL6 (Tocilizumab et Sarilumab) et Baricitinib sont des traitements également recommandés et efficaces avec des NNT sur la mortalité respectivement de 30, 67 et 23.

Des chercheurs ont mené un essai randomisé comparant le paracétamol à l'indométacine (un AINS) dans la prise en charge du Covid chez les patients hospitalisés pour Covid non grave. Le critère de jugement principal, la SpO2 < 94%, est survenu chez 0/103 patients avec indométacine et chez 20/107 patients sous paracétamol (NNT=6). Les patients sous indométacine étaient également plus rapidement asymptomatiques. Une stratégie à confirmer dans d'autres études portant sur d'autres critères cliniques.

3/ Cardiovasculaire

On avait parlé des risques de l'HTA blouse blanche pouvant être de réelles HTA avec atteinte d'organe et nécessitant un traitement (ici). Dans cette étude ayant suivi un échantillon représentatif de la population italienne pendant près de 30 ans, 1400 patients ont été suivis. Que ce soit en présence ou en absence d'atteinte d'organe, les patients avec HTA blouse blanche avaient un risque d'évènements cardiovasculaires mortels ou de mortalité globale plus faible que les patients avec HTA, mais plus élevé que ceux sans HTA. Actuellement, les recos sont pour traiter les patients avec HTA blouse blanche et atteinte d'organe cible mais on ne sait pas s'il y aurait un bénéfice à traiter les patients sans atteinte d'organe. (WHC: hypertension blouse blanche, NT: normotendu, SH: sujet hypertendu)

Nous avions abordé en 2016 et 2021 l'hyperaldostéronisme primaire. Le BMJ fait une nouvelle synthèse sur ce sujet. 

• La prévalence est estimée entre 2% et 13% des patients hypertendus dans les études réalisées en soins de premiers recours. Il y aurait néanmoins un sous diagnostic important puisque la prévalence observée en milieu réel est inférieure à 0,5% des patients hypertendus. 
• Les patients avec hyperaldo ont un sur-risque cardiovasculaire par rapport aux patients hypertendus sans hyperaldo. Il s'agit souvent de causes curables, et des études ont retrouvé que le risque d'évènements cardiovasculaires est plus faible chez les patients avec hyperaldo avec traitement chirurgical que chez les patients avec HTA essentielle. 
• Il faut donc dépister les patients avec HTA (PAS>140 mmHg), HTA résistante (non contrôlée malgré 3 antiHTA dont un diurétique), incidentalome surrénalien,  et HTA avec hypokaliémie (spontanée ou sous traitement). 
• Les auteurs recommandent d'effectuer un calcul du rapport aldostérone/rénine. 
• Là on ne va pas être d'accord: on ne peut doser le rapport aldostérone/rénine à tous les patients hypertendus dans la vraie vie. On mesure la kaliémie dans tous les bilans d'HTA, cependant il semblerait que peu de patients avec hyperaldo aient une hypokaliémie au final).
• Pour le test: les diurétiques sont à arrêter pour 4 semaines (y compris les anti-aldostérone, apparemment ce n'est pas utile de faire un arrêt de 6 semaines s'il y en avait), et les ARAII, IEC, BB- ET inhibiteurs calciques dihydropyridine (non bradycardisants) sont à arrêter 2 semaines. Il reste donc des inhibiteurs calciques bradycardisants, les centraux (moxonidine, rilmenidine, methyldopa) et les alphabloquants (prazosine, doxasozine). 
• Si le rapport est élevé, il est alors nécessaire d'adresser en centre spécialisé (avec un TDM surrénalien) pour discuter d'une prise en charge, généralement chirurgicale, mais fois par diurétique épargneur de potassium si adénome bilatéral, risque chirurgical important ou préférence d'un traitement médical.

4/ Infectiologie

Un article du BMJ fait une synthèse rapide sur la vaccination anti-méningocoque B et... le risque d'infection à gonocoque! En effet, 3 études récentes du Lancet Infecitous Disease observationnelles retrouvent qu'une vaccination méningo B aurait une efficacité relative de  30-40% sur le gonocoque. Cette efficacité était retrouvée pour les adolescents et jeunes adultes quand ils étaient vaccinés dans les 2 premières années ainsi que chez les adultes HSH vaccinés en raison de rapports à risque.

5/ Nutrition

Voilà plusieurs mois qu'il était attendu: le consensus d'experts pédiatriques (surtout membres de centres de maladie rares) sur la prise de vitamine D et de calcium en population générale (c'est dommage qu'il n'y ait pas de généralistes dans des recos concernant le suivi de l'enfant...). Les auteurs recommandent que les enfants aient une concentration de vitamine D supérieure à 20 ng/mL (>50 nmol/L) avec un grade A pour prévenir le rachitisme mais suggèrent une cible > 30 ng/mL (>75 nmol/L) et < 60 ng/mL (<150 nmol/L) pour limiter la toxicité. Pour atteindre cet objectif, il n'est pas recommandé de faire de dosage en population générale, mais :

• il est recommandé de supplémenter de la naissance à 18 ans par 400UI (grade A), soit 1,5 gouttes de vitamine D native pour les solutions buvables type ZymaD (on va donc dire 2 gouttes, mais max 800UI sinon risque de surdosage), de façon quotidienne jusqu'à 2 ans (grade A), puis soit de façon quotidienne soit de façon séquentielle: 50000UI/3mois (même si en fait à 400UI/j c'est plutôt tous les 4 mois)  ou 80000-100000UI en automne et en hiver. 
• il faut éviter les apports brutaux de 200 000UI en dose unique compte tenu des risques de surdosages. 
• 800 UI à 1600 UI (donc 3 gouttes suffisent) sont recommandés si facteurs de risques de carence: obésité, ethnie noire, absence de exposition de la peau au soleil) ou une diminution de l'apport (régime végétalien). Notons que l'allaitement maternel exclusif n'est pas un motif d'augmentation des doses: les études chez les nourrissons allaités montrent que 400 UI sont suffisantes si allaitement exclusif.
• 3 à 4 produits laitiers quotidiens sont recommandés, mais une supplémentation de 500-1000mg de calcium est recommandée en cas d'apports < 300mg/j (notamment si régime vegan)
• En cas de fracture, les auteurs recommandent une évaluation des apports en calcium. Le diagnostic de déficit en calcium se fait sur des radiographies des poignets, des genoux, et dosage des PAL, PTH, 25OHvitD, calcémie, phosphorémie et calciurie

La lecture des études à la source des recommandations montre peu de données entre 5 et 11 ans justifiant de supplémenter cette tranche d'âge alors que ce n'était pas le cas dans les précédentes recommandations. De plus, les études ont pour critère de jugement le dosage de la vitamine D, et non la survenue de fracture et de rachitisme en population occidentale. Cependant, la baisse des doses recommandées, facteurs de risques nécessitant une augmentation des doses et le rythme de supplémentation semblent plus en accord avec les données de la science que les précédentes recommandations.

Un article du NEJM a évalué le jeûne intermittent (alimentation uniquement entre 8h00 et 16h00) + restriction calorique versus restriction calorique seule (<1800kcal pour les hommes et <1500kcal pour les femmes) pour perdre du poids. Ainsi, 140 patients en surpoids ou obèses ont été randomisés et suivis pendant 12 mois. Il y a eu une perte de poids similaire dans les 2 groupes (-8kg soit  9% du poids initial). Cette perte a été maximale après 3 mois et s'est globalement maintenue tout au long de l'étude. Donc, le jeune intermittent ne semble pas apporter de bénéfice en complément de la restriction calorique dans la perte de poids. Dommage qu'il n'y ait pas eu un bras jeune intermittent seul.

6/ Rhumatologie

Pour finir, voici un point sur la capsulite rétractile/épaule gelée grâce au BMJ. Le diagnostic est clinique, avec une limitation douloureuse des mobilités de l'épaule, une rotation externe passive <30° et une élévation passive <100°. Des radiographies sont recommandées;  une échographie voire une IRM peuvent être indiquées selon la clinique ou pour éliminer un diagnostic différentiel (tendinopathie, arthrose, luxation, arthrite septique ou inflammatoire). Les auteurs recommandent d'adresser les patients avec une limitation importante des mobilités ou en cas de persistance de la douleur après 3 mois. Mais cette pathologie, dont le diabète est un des principaux facteurs de risque, évolue en 3 phases (qui ne se produisent pas toutes forcément): installation de la raideur de façon douloureuse, raideur persistante avec amélioration de la douleur, puis amélioration des mobilités. Cette amélioration peut prendre plusieurs mois voire plusieurs années mais la majorité des patients guérissent après 1 à 3 ans... La prise en charge passe essentiellement par la kinésithérapie (plutôt en cabinet qu'à domicile) et les infiltrations (qui sont efficaces pour soulager rapidement mais sans résultats probants à moyen terme). Les manœuvres sous anesthésies, la libération capsulaire sous arthroscopie sont des options chirurgicales qui ne semblent pas plus efficaces que la kinésithérapie et les infiltrations et présentent des effets indésirables plus importants. L'hydrodilatation n'a pas démontré de bénéfice dans les revues systématiques.

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture et la réécriture de tous les passages pas clairs)

Dragi Webdo n°352: vaccin coqueluche (HAS), vaccin HPV (OMS), Covid-19 (vaccin, myocardites), syndrome coronaire, infiltration/coxarthrose

Bonjour, merci encore à tous ceux qui ont complété le questionnaire de thèse ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine !

 

1/ Covid

On commence par parler des myocardites. L'analyse de la base française EPI-PHARE  retrouve que 46 millions de doses de vaccin à ARNm ont été injectées à environ 24 millions de patients. Il y a eu 1612 cas de myocardites et 1613 de péricardites. Le sur-risque de myocardites est estimé à 5 pour 100 000 avec le vaccin Pfizer et 17 pour 100 000 pour le Moderna. Avoir eu une infection à Covid-19 dans le mois précédant la vaccination multipliait par 9 le risque de myocardite et par 4 celui de péricardite.

Une étude du Lancet Respiratory Med a également étudié le risque de myopéricardite en fonction de la vaccination. Il s'agit d'une revue systématique intégrant les données liées à 400 millions de doses de vaccin. Le risque de myopéricardite était de 33 par million de doses et ne différait pas entre les vaccins Covid et les vaccins non-covid avec quelques différences. Par exemple, le vaccin contre la variole était responsable de 130 fois plus de myocardites que les vaccin Covid, alors qu'il n'y avait pas de différence avec le risque de myocardite lié au vaccin de la grippe.

Une cohorte danoise d'environ 1 million de personnes de moins de 18 ans a comporté 7,5% de positifs par PCR (environ 70 000). Parmi eux, le risque d'hospitalisation était de 0,5%, celui de soins intensifs de  0,01% et le risque de PIMS était de 0,05%. En comparant les enfants vaccinés et non vaccinés, les auteurs ont estimé l'efficacité de 2 doses vaccinales à 96% sur le risque d'infection à 2 mois en période delta.

Une nouvelle étude s'intéresse à la 4ème dose, à partir de bases de données israéliennes. Les auteurs retrouvent que la 4ème dose chez les plus de 60 ans a une efficacité de 55% sur les infections symptomatiques (NNT=50-80), de 68% sur les hospitalisations (NNT: 600-700) et de 74% sur la mortalité liée au Covid (NNT= 4500 environ). Les patients avaient 1 facteur de risque pour 23% d'entre eux, 2 facteurs de risque pour 23% d'entre eux et 3 facteurs ou plus pour 38% d'entre eux. Ça manque quand même d'une analyse selon le nombre de facteurs de risque.

[Edit] Pour mémoire : l'efficacité vaccinale est toujours calculée à partir de risques relatifs et non de risques absolus.

2/ Cardiovasculaire

Le BMJ aborde la reconnaissance du syndrome coronaire aigu (SCA) en consultation. Les douleurs thoraciques représentent 1% des consultations de médecine générale et parmi elles, 2-4% correspondent à un SCA. Le nombre de SCA non diagnostiqués est d’environ  3,8 pour 1000 patients et la stratification du risque permet de corriger les erreurs diagnostiques. Ci-après, le tableau de sensibilité/spécificité/RV+/RV- d'un grand nombre de signes pouvant faire évoquer un SCA. Les auteurs précisent que l'intuition médicale a un RV+ de 4 et un RV- de 0,2, ce qui est mieux que chacun des signes présentés dans le tableau (excepté pour les anomalies de repolarisation à l'ECG). Les auteurs proposent l'utilisation du HEART score pour évaluer la probabilité de SCA mais il n'est évalué qu'aux urgences (car nécessite une troponine). On peut regretter que le score de Marburg ne soit pas analysé car il est développé pour de la médecine générale et recommandé par la HAS. L'ECG pré-hospitalier est utile pour mieux classifier l'urgence et les auteurs recommandent l'administration de 160-325mg d'aspirine en attendant l'arrivée de l'ambulance (la HAS dit qu'on peut donner 500mg si on a pas 300mg). 

Il a déjà été retrouvé que les troubles du sommeil sont associés à certaines pathologies "somatiques". Des patients ayant eu une coronaropathie ont été suivis dans une étude évaluant leur sommeil et le risque de récurrence d'évènements cardiovasculaires. 45% des patients avaient des troubles du sommeil et 24% avaient pris un somnifère dans la semaine précédent l'inclusion dans l'étude. Les patients avec insomnie avaient 60% de risque en plus d'avoir une récurrence d'évènements cardiovasculaires. Les auteurs estiment que la proportion de risque attribuable à l'insomnie dans la récidive d'évènement est de 16% (soit la 3ème  position après le tabagisme 27% et le manque d'activité physique 21%). Mais cela ne dit pas si l'insomnie est le symptôme d'une maladie évolutive ou si c'est une cause que l'on peut traiter pour réduire le risque.

3/ Rhumatologie

Un essai pragmatique incluant 199 patients a évalué l'efficacité d'une infiltration de corticoïdes et de lidocaïne écho-guidée dans la prise en charge de la coxarthrose par rapport au "best current treatment" à savoir les conseils et l'éducation seuls. Les auteurs retrouvent que l'infiltration de corticoïdes (triamcinolone) + lidocaïne améliore la douleur de 1,4 points sur 10 au cours des 6 mois de suivi. En fait, quand on regarde la figure, le bénéfice semble "important" à 2 semaines, puis diminue pour ne plus être significatif après 3 mois. Concernant les effets indésirables, 6% des patients ont eu une réaction au point d'injection et autant des flushs (NNH= 4 patients). Il y a eu 7 effets indésirables graves sont 1 décès par endocardite sur prothèse valvulaire 4 mois après l'infiltration et potentiellement imputable. Au total, la balance bénéfice-risques n'est pas si favorable que ça.

4/ Gynécologie

La HAS a publié des nouvelles recommandations concernant la vaccination contre la coqueluche pour protéger les nouveaux nés. Il est désormais recommandé de vacciner toutes les femmes enceintes pendant la grossesse entre 20 et 36 SA, quel que soit la vaccination antérieure. L'efficacité de cette vaccination serait de 90% environ chez les nourrissons. Si la mère est vaccinée au moins 1 mois avant l'accouchement, les auteurs ne recommandent plus la stratégie de cocooning. Si la vaccination n'a pu avoir lieu pendant la grossesse, on reste sur une vaccination en post-partum associé à une stratégie de cocooning de l'entourage. C'est assez en accord avec les données et avec ce qui se fait ailleurs (cf ici).

L'OMS recommande désormais une vaccination anti-HPV avec un schéma à 1 seule ou 2 doses avant 20 ans, puis un schéma à 2 doses (espacées de 6 mois) à partir de 21 ans. Cependant, les patients immunodéprimés doivent toujours avoir 3 doses. Cette recommandation s'appuie sur un article du Lancet incluant des femmes non mariées indiennes de 10 à 18 ans pour lesquelles l'efficacité de 1, 2 ou 3 doses était similaire et d’environ 95% sur les infections à HPV 16/18.

 

C'est fini! Vous pouvez toujours vous abonnez sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus 

Dragi Webdo n°351 : Opioïdes (recos HAS), Covid (4ème dose, fluvoxamine, masques), HTA gravidique, sel, rémission asthme, exposition plomb, dépistage HPV sans spéculum

Bonjour à tous, quelques actualités pour commencer: depuis le 5 avril, le dispositif MonPsy est officiellement lancé. Alors que l'actualité est marquée par les rappels de pizzas Buitoni et d'oeufs en chocolat Kinder (à si peu de jours de la chasse aux oeufs!), on vous rappelle que l'ANSM a aussi sa page des rappels et informations aux usagers. Vous pouvez aussi faire vos déclarations de pharmacovigilance sur le site dédié : la déclaration est simple et rapide et amène souvent à une discussion avec les centres régionaux de pharmacovigilance, une façon comme une autre de faire avancer l'information médicale et d'en apprendre plus sur les médicaments et plus largement les dispositifs médicaux. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'utilisation de l'infliximab chez la mère pendant la grossesse ou l'allaitement doit faire décaler l'administration de vaccins vivants (ROR, BCG) chez l'enfant concerné (minimum 12 mois après l'accouchement et pas pendant l'allaitement sauf si l'infliximab est indétectable dans le sang de l'enfant). 

2/ Covid-19

L'INRS a comparé l'efficacité des masques dans la protection contre les virus sur des "têtes factices" émettant des particules. Les masques dits FFP2 sont plus efficaces que les masques chirurgicaux (lorsqu'ils sont bien ajustés !). Les masques "grand public" (qui ne sont officiellement pas des protections médicales) sont aussi efficaces que les masques chirurgicaux et nécessitent que tout le monde porte un masque dans une même pièce. On en avait parlé ici. Rentrez masqués dans les pièces closes !

Une étude du NEJM utilisant les données de la base nationale israélienne a inclus plus d'un million de patients âgés de plus de 60 ans. Les risques d'infections  et d'infections sévères étaient respectivement de 144 et 1,5 pour 100 000 chez les patients avec 4 doses de vaccin anti-covid et de 361 et 3,9 dans le groupe de patients avec 3 doses. Ces différences étaient statistiquement significatives, ce qui est en faveur du bénéfice d'une 4eme dose. Cependant, il est difficile de bien cibler la population qui en bénéficierait le plus avec cette publication.

Alors que l'ANSM s'oppose à la fluvoxamine dans la prise en charge du Covid modéré, une revue systématique du JAMA Open parle des ses bénéfices. Ainsi, à partir de 3 études regroupant 2200 patients, les auteurs retrouvent un bénéfice relatif d'environ 25% sur le risque d'hospitalisation selon une approche bayésienne et une approche fréquentiste (fréquentiste c'est les statistiques "classiques"). Le NNT peut être estimé à 35 patients pour éviter une hospitalisation.

3/ Cardiovasculaire

Nous avions parlé quelques fois du doute sur les seuils thérapeutiques dans l'HTA gravidique: 160 ou 140mmHg. Dans cet article du NEJM, 2000 patientes avec HTA gravidique ont été randomisées entre: traitement si PAS > 140mmHg (groupe intervention) et PAS > 160mmHg (groupe contrôle). Le critère composite principal composé notamment de prééclampsies, prématurité < 35 SA, décollement placentaire et mortalité foetale ou néonatale est survenu moins fréquemment dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle(NNT= 14), avec une efficacité notamment sur les prééclampsies et la prématurité. Cette étude peut faire évoluer les recommandations et inciter à traiter dès 140mmHg de PAS.

Le bénéfice du régime pauvre en sel n'a pas montré de bénéfice clair chez les patients insuffisants cardiaques, on en avait parlé ici. Cet essai randomisé du Lancet a randomisé des patients insuffisants cardiaques selon un régime "classique" versus régime pauvre en sel à moins de 1,5g/j. Une fois encore, il n'y a pas eu de bénéfice de ce régime restreint en sel par rapport au régime classique sur la mortalité ou les hospitalisations pour motif cardiovasculaire. Il faut cependant noter que les différences de consommations en sel étaient faibles entre les 2 groupes: 1,6/j dans le groupe régime strict versus 2,0g/j dans le groupe classique après 12 mois. Pas sûr qu'on soit à ces chiffres-là avec des données de vie réelle pour le régime « classique ».

 

4/ Pneumologie

Un article de l'ERJ parle de la rémission de l'asthme. La rémission à l'âge adulte pourrait concerner 2 à 52% des patients (c'est large comme intervalle...). Elle se définit par une rémission clinique: absence de symptômes cliniques (ACT>20), absence d'exacerbation et une optimisation de la fonction pulmonaire (VEMS>80%). La rémission complète consiste en une rémission clinique associée à une normalisation des signes inflammatoires (qu'on ne cherche pas vraiment en MG): éosinophiles < 300cellules/µL, éosinophiles dans les crachats < 3%, FeNO<40ppb. Cette rémission peut être obtenue sans traitement ou sous traitement, il ne s'agit pas d'une "guérison".

5/ Nutrition

L'exposition au plomb chez l'enfant est le sujet d'un article du BMJ. En France en 2018, 2% des enfants entre 6 mois et 6 ans avaient une plombémie supérieure à la normale (c'est beaucoup!). Cela peut entrainer des troubles neurologiques (ataxie, céphalées, neuropathie, épilepsie...), de l'anémie, une insuffisance rénale et des troubles digestifs (coliques, diarrhées, vomissements, constipations). Il faut notamment rechercher les facteurs de risques: PICA, comportement de mettre des objets à la bouche, domicile dégradé ou récemment rénové, trouble nutritionnel, patient migrant notamment provenant d'un pays à usage élevé de plomb. Les auteurs recommandent de dépister les enfants avec des symptômes évocateurs, avec un antécédent de saturnisme ou ayant une personne de l'entourage avec un saturnisme s'il peut exister une exposition commune. Au besoin un traitement sera introduit en milieu spécialisé en plus de l'arrêt de l'exposition. Le HCSP avait émis un avis sur l'exposition au plomb il y a plusieurs années.

Concernant la prise en charge de l'obésité, malheureusement, l'entretien motivationnel n'est pas un outil plus efficace qu'une prise en charge sans entretien motivationnel pour favoriser une perte de poids dans cette revue systématique d'Annals of Internal medicine.

6/ Douleur

La HAS a mis à jour ses consignes de bon usage des opioïdes. Y sont présentées notamment les recommandations pour les douleurs aiguës et chroniques non cancéreuses ainsi que celles d'origines cancéreuses en incluant les patients ayant un traitement substitutif aux opiacés ainsi que la prévention des troubles de l'usage liés aux opiacés. Dans les points importants, il y a la réévaluation rapprochée, l'évaluation du risque de trouble de l'usage (avec le POMI dans le cadre d'une prescription pour douleur) et la prescription de naloxone à discuter à chaque prescription ("kit de naloxone prêt à l'emploi").

En médecine de ville, il est notamment recommandé de commencer par prescrire uniquement un opioïde à libération immédiate, pour une durée de 14 jours à réévaluer, avant de discuter d'un passage à une forme à libération prolongée si les douleurs persistent de façon intense, et de ne pas dépasser 120mg/j d'équivalent de morphine orale (devant l'absence de bénéfice à des doses supérieures).

Concernant la prescription d'un traitement de substitution aux opioïdes, la méthadone est à préférer à la buprénorphine si une réduction de la consommation est envisagée. Pour planifier un arrêt, la buprénorphine est plus sûre, si c'est en accord avec les préférences du patient. Il est recommandé de débuter la buprénorphine à 4mg initiaux puis 4mg si besoin à +2h en l'absence de signes de sevrage ou  8mg d'emblée si signes de sevrages légers à modérés. [Pour substituer du tramadol, LR Prescrire dit plutôt 2mg renouvelable 2 fois initialement et de bien attendre au moins 24h l'arrivée des premiers symptômes de sevrage]. L'augmentation de la dose se fait par pallier de 2 à 8mg/j jusqu'à 24mg (en général 16 suffisent). La forme sublinguale et la forme lyophilisat ne sont pas interchangeables, la 2ème permet une absorption plus rapide (biodisponibilité +30%) et apparait plutôt comme une alternative et à une dose max de 18mg/j. Le sevrage en médicament peut ensuite être débuté après plusieurs mois ou années de traitement. Une réduction de 25% de la dose toutes les 1 à 4 semaines est proposée. La méthadone (prescription initiale spécialisée) s'initie à  20-40mg/j avec une augmentation de 5-10mg tous les 3 à 5 jours en s'assurant de l'apparition de symptômes de sevrage avant d’augmenter (et non d'intoxication). L'objectif est une posologie entre 60 et 120mg/j. Le sevrage en médicament, quand il sera envisagé, est plus lent : 5-10% toutes les 1 à 4 semaines (attention au risque de prise d'autre médicament lors du sevrage).
 

Le BMJ aborde justement les interventions pour réduire la consommation d'opioïdes au long cours dans une revue systématique. Les auteurs retrouvent qu'adhérer aux recommandations et participer à des programmes d'autogestion de la douleur sont modérément efficaces pour réduire la consommation de morphiniques. L’acupuncture était inefficace pour réduire la consommation. Enfin, les méthodes de déprescription, et traitements substitutifs ne parvenaient pas à démontrer clairement leur efficacité dans les études incluses.

7/ Gynécologie

Cette étude s'est intéressée à la qualité de la recherche d'HPV sans examen au spéculum chez des patientes  (dans l'idée de l'inconfort lié à la ménopause de l'examen au spéculum). L'étude porte sur peu de femmes (182), et l'échantillon mériterait d'être agrandi pour rendre les résultats plus solides. L'acceptabilité de l'examen sans spéculum était meilleure qu'avec. En ce qui concerne la fiabilité, la recherche retrouve que dans une population dépistée en ambulatoire ayant d'abord un test sans spéculum, puis un test avec spéculum, la concordance entre les 2 prélèvements est bonne avec une sensibilité et une spécificité de l'ordre de  95%, un coefficient Kappa à 0,72 et avec un peu plus de tests positifs (+3.4%) lors du prélèvement sans spéculum qui dépisterait aussi des infections vaginales et pas seulement cervicales (donc non dépistées par le prélèvement avec spéculum). Ainsi, la recherche sans spéculum est parfaitement acceptable, mais nécessite tout de même un nouveau prélèvement en cas d'HPV pour faire une cytologie selon les recos HAS.

Pour ceux qui ne l'ont pas encore fait et qui accepteraient de répondre au questionnaire de thèse que l'on a déjà diffusé la semaine dernière (10 questions, court, rapide et fini en moins de 5 minutes), il suffit d'être médecin et de participer au sevrage tabagique de patients. Merci beaucoup par avance, c'est ici: 

https://www.process.care/survey/perfect-medecin

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus et @DrePetronille

 

Dragi Webdo n°350 : insuffisance cardiaque (recos US), lombalgies/interventions non-pharmacologiques, TDM/cancer pulmonaire, Dry January, risques antidiabétiques, Cerebria

Bonjour ! 

Pour commencer cette semaine, si le cœur vous en dit, participez et partagez la thèse d’épidémiologie de @Dr_Agibus qui concerne la personnalisation du sevrage tabagique (merci à ceux qui l'ont déjà fait!). Pour pouvoir répondre au questionnaire (10 questions, court, rapide et fini en moins de 5 minutes), il suffit d'être médecin et de participer au sevrage tabagique de patients. 

Merci beaucoup à tous ceux qui répondront et qui partageront le lien : http://up5.fr/perfect-medecin

 

1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique d'essais randomisés a réévalué le risque de lithiase vésiculaires et autres pathologies biliaires avec les analogues du GLP-1. Les auteurs retrouvent que ces traitements augmentent de 32% le risque relatif de pathologies biliaires, soit une augmentation de risque absolue de 2,7 cas pour 1000 patients par an. Il s'agissait principalement de lithiases et de cholécystites, favorisées par le liraglutide et le dulaglutide (les autres ne sont pas significatifs peut être par manque de puissance), en particulier en cas de forte dose et d'utilisation prolongée. C'est cohérent avec ce qu'on avait déjà vu ici.

Une étude de cohorte rétrospective a inclus plus d'un million d'enfants dont le père avait un traitement antidiabétique pendant la période de leur conception. Il y aurait une augmentation de 40% des malformations congénitales chez les enfants dont le père prenait de la metformine. De plus, les garçons avaient un risque multiplié par 3 de malformations génitales.

2/ Covid-19

Le NEJM a publié une étude cas-témoins concernant l'efficacité de la vaccination chez l'enfant et l'adolescent pendant la prédominance de variants delta et omicron. 1100 patients vaccinés ont été comparés à 1600 contrôles non vaccinés. L'efficacité vaccinale était d'environ 90% sur le delta concernant le risque d'hospitalisation. Sur l'omicron, l'efficacité vaccinale était de 40% sur ce même critère. Cependant, dans le sous groupe des 5-11 ans, vacciné plus récemment, l'efficacité sur les hospitalisations liées à Omicron était de 68%.

 

3/Cardiologie

Quelques mois après l'ESC, la société américaine de cardiologie AHA/ACC a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'insuffisance cardiaque. L'insuffisance cardiaque est catégorisée en 4 catégories (et non 3): à fonction altérée (FEVG < 40%), modérée (FEVG entre 40 et 49%), à fonction préservée (FEVG > 50%) et, à fonction améliorée (FEVG anciennement < 40% maintenant > 40%). Dans l'insuffisance à fonction altérée, les inhibiteurs de néprilysine sont notés comme traitement de 1ère intention. S'ils ne sont pas tolérés, des IEC peuvent les remplacer, et si les IEC ne sont pas tolérés, un ARAII. Cependant les inhibiteurs de néprilysine (sacubitril) n'existent qu'en association avec un ARAII, ce qui signifie au moins une bithérapie. A ces traitements s'ajoutent en 1ère intention aussi: les antagonistes de minéralocorticoides (= diurétiques épargneur potassiques: spironolactone ou éplérénone), les bêta bloquants (bisoprolol, carvedilol et metoprolol succinate uniquement car ce sont les seuls réduisant la mortalité), et les inhibiteurs de SGLT-2. Ces classes sont toutes recommandées car elles diminuent la mortalité, sans préciser de stratégies thérapeutiques évolutives. Il faudrait donc que tout patient insuffisant cardiaque ait: sacubitril+valsartan + bêta-bloquant + spironolactone + inhibiteur de SGLT-2. L'ESC proposait un schéma un peu plus évolutif : l'inhibiteur de néprilysine n'étant recommandé qu'en cas de persistance de symptômes sous IEC. En cas d'insuffisance cardiaque à fonction préservée ou modérément altérée, seuls les diurétiques au besoin ont un niveau de preuve élevé, les inhibiteurs de SGLT-2 sont une option acceptable avec un niveau de preuve de grade 2a. Ensuite ils parlent de l'amylose, mais ça, c'est pas de la MG.

La question a été posée du dépistage de la fibrillation auriculaire par un ECG monopiste systématique lors d'une consultation de suivi (on en avait parlé ici) par rapport aux soins habituels en médecine générale dans un essai randomisé incluant  30 000 patients de plus de 65 ans. Les auteurs ont retrouvé qu'il y a eu 1,72% de patients avec une FA dans le groupe dépisté et 1,59% dans le groupe contrôle, sans différence significative. Bref, les soins courants et le dépistage par l'examen clinique c'est aussi bien.

 

4/ Rhumatologie

Le BMJ a publié une revue systématique évaluant l'efficacité des interventions psychologiques dans la prise en charge des lombalgies chroniques non spécifiques. L'association de thérapies cognitivo-comportementales,  d'éducation à la douleur et de soins délivrés par un kinésithérapeute permettaient une amélioration de la douleur et une amélioration fonctionnelle. Les effets semblaient se poursuivre jusqu'à moyen terme (6-12 mois) pour ces interventions. Il n'y avait pas d'études avec des critères de jugement à long terme. Les conseils, la thérapie pleine conscience, les thérapies de modification comportementales et les approches psychologiques combinées ne montraient pas d'efficacité.

5/ Pneumologie

Une étude quasi-expérimentale (avant-après) concernant la prescription de TDM pour dépistage du cancer du poumon a été conduite sur des registres de données américains. Le dépistage ayant été introduit en 2013, les auteurs ont comparé le taux de stade 1 chez des patients avec cancer non à petite cellules et leur survie les périodes 2010-2013 avec 2014-2018. Sur la 1ère période, le taux annuel de dépistage de cancers du poumon non à petites cellules de stade 1 était stable, puis a augmenté de 4% par an sur la 2ème période. Il y a donc probablement eu une augmentation des cancers découverts à un stade précoce. Sur le critère de jugement de la survie des patients, elle était également stable sur la 1ère période, puis a augmenté de 12% par an sur la 2ème période. Les auteurs estiment qu'entre 2014 et 2018, le dépistage du cancer du poumon a permis d'éviter 10 000 décès, mais le risque de découverte de cancer de stade 4 restait plus élevé chez les patients non-blancs, avec un faible niveau socio-économique. Il y a donc une amélioration de la survie spécifique, peut être grâce au dépistage, mais l'amélioration des traitements au cours du temps peut également être impliquée.

6/ Addictologie

Alors que Santé Publique France communique sur cette étude qualitative sur le Dry January comme une étude "prouvant" l'utilité de la campagne, intéressons-nous à l'étude. Le dry January, c'est ce défi d'un mois sans alcool qu'une partie des participants ont relevé et une partie non. 71 participants (dont la moitié consommaient plus de 10 verres par semaine) ont expliqué les freins à la restriction de la consommation d'alcool, profondément ancrée dans la culture française, une consommation valorisée conviviale et une dépendance stigmatisée, des risques peu connus (on l'avait déjà vu ici). Pour en revenir au Dry January, l'expérience apparaît dans un questionnement autour du bien être ou des habitudes de vie, ou encore dans un contexte collectif (soutien aux amis, soutien à la collectivité) ou tout simplement pour le challenge. La pression sociale (peur d'une stigmatisation, de devoir limiter les interactions sociales) et le manque de notoriété de l'évènement étaient des freins forts à l'engagement et la réussite de ce défi. L'article est intéressant à lire comme un reflet de l'image de l'alcool en France, rappelons cependant qu'une étude qualitative montre la diversité des points de vue sur une question mais que la méthodologie n'est pas vraiment adaptée à prouver l'utilité de quelque chose, sauf pour les participants en faveur et uniquement chez eux...

7/ Le jeu du mois : Cerebria

Cette semaine, nous vous parlerons d'un jeu expert: "Cerebria, le monde intérieur". Tout d'abord, le jeu est magnifique, avec des figurines somptueuses qui permettent l’immersion dans ce monde qu'est l'esprit d'une personne. Chaque figurine que vous allez incarner est une émotion: l'empathie, l'harmonie, la colère... L'équipe des émotions positives affronte celle des émotions négatives (on joue donc en 1 vs 1, ou 2vs2 et même 2vs2vs2 avec l'extension "équilibre"). Le but du jeu est, grâce à un deck de cartes émotions, d'arriver à placer et renforcer les émotions que l'on met en jeu. Le placement des émotions sur des territoires donne le contrôle du territoire quand on est majoritaire et ainsi accomplir les objectifs de la manche. Chaque objectif rempli permet de mettre une pièce sur la colonne de l'esprit qui se construit au fur et à mesure des manches. S'il y a plus de pièces bleues, l'équipe des émotions négatives gagne, et s'il y a plus de pièces oranges, c'est l'équipe des émotions positives. La mécanique est assez complexe car il chaque joueur a un plateau d'actions individuelles et un plateau d'actions d'équipe s'ajoutant au plateau commun. Bref, c'est un jeu passionnant, magnifique et immersif. Malgré sa complexité, c'est un coup de cœur !

C'est fini ! Nous vous remercions pour le petit questionnaire http://up5.fr/perfect-medecin qui ne vous prendra que quelques minutes, et vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille