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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Urologie



Prostate

Adénome prostatique

2021:

Des recommandations américaines concernant la prise en charge des symptômes attribués à une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) ont été publiées. 

  • L'évaluation initiale nécessite un examen clinique, une évaluation par le score IPSS, un ECBU et si possible une mesure du résidu post mictionnel. 
  • Un traitement par alphabloquant est recommandé (ils sont tous aussi efficaces globalement car les intervalles de confiance se recoupent, mais on pourrait écrire: doxazosine > silodosine > tamsulosine > alfusosine). 
  • En cas de persistance des symptômes associés à une prostate de plus de 30cc, des inhibiteurs de 5 alpha réductase sont possibles en monothérapie ou associés aux alphbloquants (après avoir informé le patient qu'ils ont comme effet secondaire des troubles sexuels, des cancers de prostate et des dépressions). 
  • En cas de dysfonction érectile associée aux symptômes urinaires, 5mg de tadalafil quotidien peut être une option. 
  • En cas de symptômes non soulagés ou de résidu post mictionnel > 300cc un avis urologique est nécessaire. (Et si la nycturie est le symptôme prédominant malgré le traitement, rechercher un SAOS).

2018: Lors du congrès d'urologie française, les spécialistes ont établis de nouvelles recommandations concernant la prise en charge de l'adénome prostatique (hypertrophie bénigne de prostate). En attendant une version publiée complète, on peut quand même lire qu'il y a de examens systématiques (toucher rectal, ECBU, débimétrie et résidu post mictionnel), et des examens dépendant du patient (catalogue mictionnel, PSA, créatininémie, urétrocystoscopie, échographie prostatique, mesure de pression en débit). Bref, on retiendra surtout un PSA non systématique, et toujours la même déconnexion de la réalité, étant donné que peu de généralistes font les toucher rectaux car peu impactant sur la prise en charge (et un savoir faire assez absent pour arriver a évaluer le poids d'une prostate avec l'index) et que la débimétrie d'emblée.... mouais. Je suis néanmoins d'accord avec la mesure du résidu post mictionnel systématique, et au passage une évaluation de la prostate en sus-pubien devrait être suffisante sans surcout pour le patient ou la société (ce qui dispense du TR puisque la mesure du volume résiduel doit être systématique). Il faut penser à éliminer les autres causes de nycturies (SAOS, HTA, diabète...) Un dernier point intéressant concerne le lien à explorer entre HBP, dysfonction sexuelle et risque cardiovasculaire qui sont des points à rechercher.

2015: L'association française des urologues a publié des recommandations de prise en charge de l'hypertrophie bénigne de prostate pour le médecin généraliste. Le bilan initial comporte nécessairement un interrogatoire ciblé, un toucher rectal et une analyse urinaire. La mesure de la créatininémie, l'échographie des voies urinaires et le PSA étant optionnels et n'étant pas nécessaire dans le suivi de la pathologie. L'avis d'un spécialiste est nécessaire devant des urgenturies isolées, ou des signes de gravité (symptômes sévères, résidu post mictonnel >100mL et globe vésical). Rien de très neuf sur la thérapeutique: phytothérapie et alphabloquants en monothérapie , puis inhibiteurs de la 5 alpha réductase seuls ou en bithérapie en cas de symptômes marqués.
 
Intéressons nous à la prise en charge des symptômes urinaires des hommes de plus de 40 ans, à travers cette étude qualitative qui a croisé les regards des généralistes et des patients. La principale crainte des médecins comme des patients reste le cancer de la prostate, c'est d'ailleurs souvent le motif principal de la consultation, avant même le soulagement des symptômes. Ensuite, le soulagement des symptômes est souvent incomplet, avec la crainte d'effets indésirables des traitements, surtout chez les plus âgés. Les patients préfèrent consulter en soins de premier recours, étant en confiance avec leur généraliste. 

Syndrome douloureux pelvien chronique

La Cochrane revient sur les syndromes douloureux pelviens chroniques (ex prostatite chronique) et trouvent que les mesures associées à une moindre douleur étaient: l'acuponcture, être circoncis (pas sur que de façon prospective ça marche...), l'activité physique, les thérapies par ondes de choc et la thermothérapie trans-rectale.

Troubles urinaires

Hématurie

2021: Les américains ont refait un point sur la prise en charge de l'hématurie microscopique, avec des recommandations de grade C.  D'abord recontrôler l'ECBU si une cause gynécologique ou urologique est suspectée et la traiter. En cas de suspicion de cause néphrologique, adresser au néphrologue. Pour le reste, il faut stratifier le risque (ci dessous):  

  • Bas risque : contrôle à 6 mois ou cystoscopie 
  • Risque intermédiaire : cystoscopie et échographie rénale 
  • Haut risque : cystoscopie et uroscanner. 
  • Si l'ensemble du bilan est négatif, contrôle à 1 an de l'ECBU. 


2015: La société américaine d'urologie a écrit des recommandations sur la prise en charge de l'hématurie microscopique. Le diagnostic, établi après élimination des causes bénignes (infection, pertes méno/métrorragies, exercice phyique)  repose sur un ECBU (avec compte des hématies et cytologie urinaire). Le bilan explore l'arbre urogénital par cystoscopie à partir de 35 ans ou avant en cas de facteur de risque (tabac, signes irritatifs ou obstructifs urinaires, chimiothérapie) et par uroscanner (IRM si contre indique, voire échographie +  cystographie rétrograde en cas de contre indication aux autres examens). Un bilan négatif doit être contrôle à un an en cas de persistance, puis espacé tous les 3 à 5 ans.
 
Le BMJ publie un article sur l'hématurie macroscopique. Les causes d'hématurie transitoires sont notamment les infections urinaires et les hématuries d'effort (se résolvant en 24-48heures et devant être confirmées par des BU pendant 3 jours après l'effort). Les causes chroniques sont notamment les cancers (rein, vessie, prostate), les causes bénignes (lithiases, adénomes de prostate, infectieuses, traumatiques, inflammatoires) et les fausses hématuries (médicamenteuses comme avec la rifampicine ou d'autres saignements comme des métrorragies). Ainsi, un homme de plus de plus de 45 ans avec hématurie sans cause ou persistant après une infection urinaire devrait être adressé sous 15 jours pour bilan (ils recommandent une BU de contrôle à 14 jours après traitement d'une infection urinaire avec hématurie). Il en est de même pour une hématurie avec augmentation du PSA. Le bilan initial réalisable dans l'attente du RDV spécialisé comprend: NFS-plaquettes, créatininémie, PSA chez l'homme et une échographie des voies urinaires. Les femmes avec hématurie et anémie, thrombocytose ou hyperglycémie devraient réaliser une échographie pelvienne pour rechercher un cancer de l'endomètre en plus du RDV avec un urologue pour rechercher un cancer urothélial.  

Le JAMA Internal Medicine s'est intéressé au explorations coût efficace devant une hématurie microscopique asymptomatique. Les auteurs retrouvent un meilleur rapport cout-efficacité avec l'association échographie + cystoscopie. L'ajout de l'uro-TDM était mineur même chez les patients à haut risque (hommes fumeurs de plus de 50 ans) pour un coût élevé.
 

Vessie hyperactive

Le BMJ aborde les vessies hyperactives chez les femmes. Le bilan d'hyperactivité vésicale doit faire rechercher une infection urinaire, la nycturie peut être évocatrice d'insuffisance cardiaque et il faut exclure une incontinence d'effort. Le calendrier mictionnel permet de mieux caractériser les symptômes. L'examen comprend une palpation abdominale, une recherche de prolapsus et d'atrophie vaginale et une BU qui doit être normale. La prise en charge commence par des mesures conservatives: perte de poids, éviter les boissons gazeuses et la caféine. La rééducation consiste à essayer de se retenir 5 à 15 minutes de plus, de façon progressive pour arriver à espacer les mictions de 2h30. Les auteurs proposent des oestrogènes vaginaux pour traiter l'atrophie vaginale. Puis les anticholinergiques sont indiqués (mais à éviter chez les sujets âgés). Les auteurs préfèrent solifenacine qui a moins d'effets secondaires que l'oxybutynine. Enfin des bêta 3 agonistes peuvent être utilisés comme le mirabegron.
 
Une étude s'est intéressée à la prise en charge de la vessie hyperactive chez l'homme.  Les patients ayant eu un traitement par intervention comportementales avaient une amélioration des symptômes à 3 mois, un peu meilleure que ceux ayant eu un traitement médical seul, et semblable à ceux ayant eu à la fois un traitement par intervention comportementale et traitement médical. De plus, l'efficacité  était plus rapide dans les groupes avec intervention comportementale que dans le groupe avec traitement médical seul. L'intervention comportementale comprenait de la rééducation musculaire pelvienne, un journal des mictions, des feedbacks et conseils au quotidien. 

Incontinence urinaire

2014: Chez l'adulte donc, l'incontinence urinaire, (pathologie que j'ai toujours eu du mal a prendre en charge, soit dit en passant), a été codifiée par l'Association Française d'Urologie dans des recommandations utilisant un arbre décisionnel relativement facile à utiliser qui se veut "de première ligne".

Un article d'Annals of Internal Medicine parle de l'incontinence urinaire de la femme. Les auteurs rappellent qu'une cause fréquente est la iatrogénie médicamenteuse. Ensuite, le diagnostic repose essentiellement sur l'interrogatoire : favorisé par la toux et l'activité physique: d'effort / besoins urgent de vider la vessie: par impériosité / les 2: mixte /aucun: autre cause à rechercher (ils ne parlent pas de la miction par regorgement à moins qu'ils l'associent à celle d'effort). Les auteurs rappellent que l'examen pelvien n'est pas nécessaire sauf si suspicion de prolapsus. Le traitement est décrit selon le type d'après le tableau suivant:




Les essais portant sur les psychothérapies se multiplient. Cette fois, c'est un essai portant chez les femmes souffrance d'incontinence urinaire qui sont randomisées en groupe contrôle (pas d'intervention du tout) versus thérapie comportementale de groupe. Les auteurs retrouvent une amélioration significative des symptômes avec la psychothérapie bien que la pertinence clinique de la différence soit faible. Une option à proposer en plus de la rééducation avant un traitement chirurgical?

Lithiase rénale


2014: On continue avec les courtes recommandations américaines sur la prévention des lithiases rénales: boire 2 L d'eau par jour et si besoin , possibilité de prescrire de l'allopurinol ou des diurétiques thiazidiques en fonction de la nature des calculs.


2014: L'association française d'urologie parle de la prise en charge des lithiase urinaires. On y retrouve la prise en charge hors contexte aiguë des lithiases. Le bilan étiologique a effectué y est clairement décrit et doit être effectué dès le 1er épisode de lithiase:
- Le lundi matin: glycémie à jeun, créatininémie, calcémie, acide urique
- Du samedi au dimanche: bilan urinaire sur 24 heures avec urée, sodium, crétininurie, acide urique, urée, calciurie.
- Bandelette urinaire au réveil: densité et pH +/- ECBU
Pour mémoire, voici les calculs qu'on peut voir à l'ASP lors du bilan avec le couple ASP+Echo:


Une méta analyse du BMJ a étudié l'efficacité des alpha-bloquants dans les coliques néphrétiques. Voilà plusieurs années que ces traitements semble être efficace. Cette méta analyse retrouve une augmentation de 50% de le passage des calculs, diminuant le délai d'expulsion de 3 jours, réduisant de plus de 50% les interventions chirurgicales. Et pourtant, suite à la remarque judicieuse de certains externes, les alpha-bloquants ne sont toujours pas nommés dans les Collèges de néphrologie ni d'urologie, alors qu'ils sont indiqués comme efficaces depuis 2009 par l'association française d'urologie pour des calculs de moins de 10mm. Laissons donc apprendre des données non à jour à nos futurs médecins...

Une étude publiée dans le Lancet c'est intéressée à la prise en charge de la douleur dans la colique néphrétique en randomisant les patients en un groupe diclofénac, un groupe morphine et un groupe paracetamol. Le traitement le plus efficace pour diminuer de 50% la douleur après 30min était l'AINS. Il n'y avait pas de différence significative entre la morphine et le paracetamol. On aura vite conclu à la supériorité du diclofénac. Cependant, la morphine était donnée à dose fixe 0,1mg/kg et n'était donc pas la résultante d'une titration, ce qui est fait de façon classique: la morphine était elle à bonne dose? De plus, dans cet essai à 3 bras, 3 comparaisons ont été prévues d'après le protocole sur clinicaltrial.gov: paracetamol vs morphine, morphine vs diclofenac et paracetamol vs diclofenac. On doit alors prendre en compte des comparaisons multiples,  dont la partie analyse de la méthode ne fait pas mention, parce que plus on fait de test, plus on a de risque de trouver un résultat positif (logique...). Une de ces méthode est la méthode de Bonferoni: il suffit de diviser par le nombre de tests le p(global) pour avoir un p identique à chaque test. Ici: 0,05/3= 0,0167. Le seuil de significativité est donc 0,0167. Maintenant, regardons le résultat de la comparaison morphine vs diclofenac: "OR=1,35 ; p=0,187" ! DAMNED! Avec une méthodologie correcte, il n'y a plus de différence entre les groupes, et leur résultat n'est plus "positif". On s’aperçoit qu'ils ne publient pas la comparaison diclofenac vs paracetamol, comme ça il n'y a plus que 2 comparaisons et donc leur résultat reste significatif (p<0,025)... Je passerais sur le fait que c'était une étude de non infériorité convertie en supériorité mais les résultats de non infériorité ne sont pas présentés correctement. Bref, ça sent le bidouillage d'analyses cette histoire. Vous allez dire que je vois des conflits d'intérêt partout, mais en tous cas les Qatari arrivent a publier dans des grandes revues.

Aux urgences,  en général, la colique néphrétique amène à devoir choisir entre un scanner et l'échographie. Le NEJM présente un article sur plus de  2700 patients randomisés, montrant qu'il n'y a pas de différence sur les complications et les douleurs de patients ayant eu l'un ou l'autre des examens. Cependant, ceux ayant eu un scanner ont été beaucoup plus irradiés!

Troubles de la sexualité

Hématospermie

Le BMJ a publié une revue sur l'hématospermie. C'est peu courant mais pas non plus assez rare pour ne pas savoir quoi faire. Les causes à rechercher sont plutôt simples: une infection (IST, prostatite, orchite), un traumatisme (choc, complication d'un geste prostatique), mécaniques (lithiase, abstinence prolongée), tumorales (cancer de prostate ou des testicules, lymphome, leucémie) ou "systémiques" (tuberculose, trouble de coagulation, HTA sévère). Un diagramme a été fait pour se repérer: avant 40 ans, si le bilan (clinique, sanguin, ECBU, spermoculture) est normal, ne rien faire en l'absence de récidive. Sinon, traiter la cause ou envoyer à l'urologue. (L'échographie testiculaire n'apparait pas dans l'arbre diagnostic)


Dysfonction érectile

2021: La société de médecine sexuelle et l'association française d'urologie ont publié des recommandations concernant le déficit en testostérone (DT) (ex-andropause, ex-déficit androgénique lié à l'âge) pour faire face à "la réticence de certains praticiens à traiter le DT et la demande des patients non pris en charge". Le DT est défini par :

  • des signes cliniques évocateurs de déficit en testostérone (baisse de libido, dysfonction érectile, trouble du sommeil, petits testicules, ostéoporose, obésité, syndrome métabolique, diabète, fatigue, bouffée de chaleur,  diminution de pilosité, humeur dépressive, anxiété, troubles cognitifs),
  • et une baisse de la testostéronémie à jeun ou de l'activité des androgènes sériques, mais sans seuil précis parce que c'est trop variable

Les auteurs recommandent un dosage de testostérone libre ou biodisponible plutôt que totale chez les patients présentant un des signes clinique évocateur. En cas de doute, on peut doser LH, prolactine, PSA, hématocrite. Mais, un test thérapeutique de 6 mois peut quand même être considéré si le critère biologique n'est pas obtenu.

Le traitement mis en place peut être transcutané, oral ou injectable. Les contre-indications au traitement par testostérone sont un cancer de la prostate recherché par toucher rectal et dosage du PSA, un cancer du sein recherché par l'examen clinique et une hématocrite > 54%.

Enfin, on aurait pu commencer par ça: il n'y a aucune donnée épidémiologique permettant d'évaluer la pertinence du dépistage et des traitements. Les symptômes sont fréquents et peu spécifiques, les bilans diagnostics et pré-thérapeutiques peuvent conduire au surdiagnostic de cancers, ce qui n'a pas été évalué. Le niveau de preuve de la majorité des recommandations sont des accords d'expert. Et pour finir, les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêt, pourtant il y a des centaines parfois milliers d'euros sur leur fiche transparence.sante.gouv, ce qui peut faire douter de la fiabilité de la recommandations.
 
2018: La SFHTA a publié des recommandations concernant les dysfonctions érectiles, fait avec des cardios, des néphros, des endocrinos, des uros, des infirmiers, des psychologues et pas de généralistes. On ne s'étonne donc pas qu'il soit noté pour plein d'examens: "à faire en seconde intention sur indication du spécialiste", alors que le généralistes est amené a gérer les troubles sexuels en première intention et ce jusqu'à ce qu'il ne se sente plus compétent. Le bilan recommandé comporte un bilan "HTA-like" (glycémie, EAL, créatininémie, protéinurie/créatininurie, ECG). Les dosages de testostéronémie, prolactinémie et TSH ne doivent pas être systématique, tout comme le doppler des artères hypogastriques et péniennes. Cependant, en dehors du faible risque cardiovasculaire, une épreuve d'effort est recommandée avant l'introduction du traitement par IPDE-5.

2018: Des recommandations ont été proposées par les sociétés savantes de seologie pour la prise en charge des dysfonctions érectiles. Elles peuvent être prises en charge en soins primaires quand elles sont sans facteur de risque de complexité, c'est à dire: secondaires, isolées (sans autre trouble sexuel), relativement récente, avec une fonction érectile résiduelle. Les IPDE-5 sont le traitement de première intention.

Pour commencer cette partie à thème, la Cochrane retrouve que l'utilisation de la pression positive chez les patients avec un syndrome d'apnée du sommeil pourrait légèrement améliorer les troubles de l'érection à 4 semaines, mais pas à 12 semaines. L'utilisation du sildenafil semble quand même plus efficace d'après leur analyse.

Une revue s'est intéressée aux mesures non pharmacologiques, médecine complémentaires et phytothérapie dans la prise en charge des dysfonctions érectiles. Bien que des plantes comme le ginseng ou l'acupuncture semblent améliorer les scores de fonction érectile, les règles diététiques et la pratique d'une activité physique régulière semblaient aussi efficaces, avec moins d'effet secondaires et apportant également des bénéfices sur les marqueurs cardiovasculaires.

D'après cette étude, ce qui semble fonctionner le mieux dans les dysfonctions érectiles, c'est l'association d'intervention psychologique et d'inhibiteurs de phosphodiestérase-5 qui est plus efficace que chaque composante prise séparément.


Parlons maintenant de sexe et de mortalité. Une étude rétrospective suédoise a analysé la survie des patients avec une prescription d'inhibiteurs de la phospohodiesthérase-5 ou d'alprostadil pour dysfonction érectile après un infarctus du myocarde. Les auteurs ont retrouvé que les chez les patients traités par IPDE-5, le risque de mortalité à 3 ans était diminué de 33% par rapport à ceux sans traitement. Le bénéfice était majorée avec le nombre de délivrance de ces traitements. On peut alors se demander si c'est l'IPDE-5 qui est bénéfice ou l'activité physique répétée qui améliore la survie! L'étude répond également en partie à cette question, car les patients traités par alprostadil n'avaient pas de gain de mortalité et la comparaison directe entre IPDE-5 et alprostadil était en faveur d'un traitement par IPDE-5 pour réduire la mortalité. Une piste à explorer dans les traitements de l'infarctus? Ou un simple reflet de l'observance des bêta-bloquants chez les patients?

La Cochrane a effectué une revue concernant l'utilité du Ginseng dans la dysfonction érectile. Pour reprendre la conclusion, "il ne pourrait avoir que des effets insignifiants" sur la fonction érectile et la satisfaction par rapport au placebo, mais présente peu d'effets indésirables.

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Éjaculation précoce

D'abord, la sexualité masculine et l'éjaculation précoce. Au niveau des statistiques, c'est un peu comme le point de vue des organiseurs d'une manifestation et celui de la police. Selon les hommes,  20 à 30 % seraient atteint d'éjaculation précoce, et 5% selon les critères. Tout ça pour dire que des recommandations de prise en charge de l'éjaculation précoce ont vu le jour! Les critères diagnostic sont codifiés, les traitements décrits en privilégiant la prise en charge psychologique associée si nécessaire à la prise de traitements médicamenteux et notamment d'IRS.
 
Cette étude française a montré que former des MG aux stratégies communicationnelles pouvant aider à discuter d'éjaculation précoce entraine un plus grand dépistage de ce trouble chez les hommes de 18 à 80 ans consultant pour raison psychologique, urogénitale ou sexuelle (42% vs 4,9% dans le groupe "soins classiques"!). 
 
Pour finir, une revue a cette fois ci comparé les traitements utilisés dans l'éjaculation précoce. On y retrouve pas mal d'inhibiteurs de recapture de sérotonine possiblement efficaces (aux prix de leurs effets secondaires connus dans les troubles dépressifs), les anesthésiants locaux comme la lidocaine-prilocaine qui semble efficace (et aussi à privilégier selon Prescrire), et les opioïdes comme le tramadol, modérément efficaces mais avec des risques d'abus et de dépendance disproportionnés.

Infertilité masculine


Le BMJ a publié une infographie pratique sur les causes de l'infertilité masculine. On y trouve aussi le bilan et comment l'interpréter pour savoir si la cause est plutôt hormonale, fonctionnelle, obstructive ou testiculaire. Ça ne va pas me servir tous les jours, mais je serais bien content d'avoir cet article sous la main quand j'en aurai besoin...

Pathologies génito-scrotales

Cryptorchidie

Le BMJ a publié une fiche technique sur la cryptorchidie. Les auteurs recommandent une palpation testiculaire au cours des 3 premiers mois de vie. Il faut différencier des testicules non palpés des testicules palpés non descendus. Il est nécessaire d'orienter en urgence en cas: de suspicion de malformation associée (hypospadias etc...), de testicules non palpés de façon bilatérale et en cas de douleur testiculaire. Des testicules non descendus palpés sont à adresser rapidement si c'est bilatéral, et à 3 mois si unilatéral. Il ne serait pas utile d'effectuer d'imagerie avant l'avis spécialisé. Une orchidopexie pourra être programmée entre 6 et 18 mois.

Varicocèle


Un article parle maintenant des varicocèles, présents chez 20% des hommes. En augmentant la température testiculaire, ils peuvent altérer la spermatogenèse, abaisser production de testostérone et conduire à une infertilité. Ceux de grade 1 et 2 sont généralement asymptomatiques. Le diagnostic est clinique et l'échographie plutôt à utiliser en cas de symptômes (après avoir éliminé une infection si le symptôme est la douleur). Le traitement (chirurgical ou embolisation) n'est nécessaire qu'en cas d'inconfort ou d'infertilité, avec une efficacité d'environ 80%.

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