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Blog médical et geek de médecine générale :
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Rhumatologie - Orthopédie



Arthrose

 1/ Gonarthrose

2020: Voici les toutes récentes recommandations de la société française de rhumatologie concernant la prise en charge de l'arthrose du genou. Il est recommandé d'associer des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques de façon personnalisée. Le paracetamol est un traitement de 1ère intention (mais ne dois pas forcément systématique ou être prescrit en continu), tout comme les AINS oraux en l'absence de contre-indication. Les AINS topiques sont une option et les opioïdes faibles peuvent être associés aux antalgiques de palier 1. Les antalgiques de palier 3 sont à éviter ou à réserver quand aucun autre traitement médical ou chirurgical n'est possible. Les infiltrations de corticoïdes peuvent être proposées notamment en cas de poussée inflammatoire. Jusque-là tout est logique et scientifique. Les auteurs proposent également des infiltrations d'acide hyaluronique et des traitements anti-arthrosiques mais ils précisent bien "sans attendre d'effet chondroprotecteur" (qui est ce qui est mis en avant lorsqu'ils sont utilisés....), que la diacéréine est contre indiquée après 65 ans et que les compléments à base de glucosamine sont déconseillés si diabète) et que la caspaïcine locale peut être proposée malgré des effets indésirables fréquentes. Enfin, la duloxétine est proposée hors AMM en traitement de fond et en l'absence de tout autre traitement efficace.
 
2014: Recommandations sur la prise en charge non chirurgicale de la gonarthrose . Ces recos de l'Osteoarthritis Research Society International (OARSI) classent les patients de façon facile:
  • 1/ arthrose d'un seul genou ou atteinte poly-articulaire
  • 2/ pas de comorbidités, comorbidités à faible risque et comorbidités à haut risque (IDM, saignement digestif, insuffisance rénale chronique...)
Puis, il s'agit de regarder des schémas montrant la balance Risque (à gauche en rouge)/Bénéfice (à droite en bleu), associé à chaque classe de patient et à une conclusion sur la balance: favorable, défavorable, incertaine. Voila pour les AINS:
Les traitements les plus favorables sont les mesures physiques de rééducations et le paracetamol. Les anti-arthrosiques tels que la chondroitine, diacereine et la glucosamine, et les infiltrations d'acide hialuronique sont jugés de bénéfice incertain voire inappropriés. Un tableau récapitule les traitements avec une balance favorable, mais certaines thérapeutiques comme l'utilisation de Coxibs me laisse perplexe...

Une revue de la littérature parue dans le JAMA s'intéresse à l'arthrose du genou et de la hanche. Les principales mesures sont l'activité physique et la perte de poids. Les anti-inflammatoires locaux ou généraux peuvent également être proposés, de même que les infiltrations de corticoïdes. D'autres médicaments comme la duloxetine (on en avait déjà parlé ) ou les opiacés peuvent être proposés, avec une tolérance moindre. En cas d'arthrose évoluée, la chirurgie a montré un bénéfice. Un tableau de synthèse hiérarchisé les propositions thérapeutiques: 


 Le NEJM a publié un article concernant l'arthrose de genou. Les auteurs commencent par rappeler la discordance fréquente entre le retentissement de l'arthrose et l'arthrose radiographique (cf ici). Les symptômes sont variés : douleurs, faiblesses musculaires, limitation des amplitudes... La radiographie est l'examen de référence et l'IRM n'est que très rarement indiquée. Les règles hygniéno-diététiques restent la base du traitement : éducation du patient, activité physique, réduire la sédentarité, encourager la perte de poids et prendre en charge les éléments anxio-dépressifs associés. Les traitements anti-inflammatoires topiques sont les traitements de 1ère ligne avant de passer aux AINS oraux en l'absence de comorbidité digestives ou cardiovasculaires. Cependant, les auteurs optent pour un traitement par AINS plus rapide et éventuellement l'ajout de la duloxétine si le retentissement psychologique est plus important avec une dépression. Les auteurs rappellent l'absence de bénéfice prouvé pour les injections d'acide hyaluronique. Et si rien ne va plus, on peut discuter d'un traitement chirurgical.

 
Une revue Cochrane a retrouvé, que l'efficacité du paracétamol dans l'arthrose était mineur avec un écart de 3 points sur 100 sur la douleur, et d'autant sur un score fonctionnel en faveur du paracetamol versus placebo. Le NNH d'avoir un effet indésirable grave était de 100, et de 20 pour une anomalie du bilan hépatique. Le problème de ces évaluations, c'est qu'on a une évaluation à 12 semaines, et peut être pas dans les 2h suivant la prise du traitement, délai où la douleur pourrait être mieux soulagée chaque jour. Une utilisation ponctuelle raisonnable semble cependant plus adaptée qu'une prise continue pendant 12 semaines à dose maximale.

Un article parle de l'arthrose du genou. Les traitements ayant une efficacité démontrée sont la kinésithérapie et l'activité physique (qui vise à obtenir en plus des bienfaits musculaires, une perte de 5 à 10% de poids). Pour les phases de douleurs aigües, les AINS locaux et les infiltrations de corticoïdes peuvent soulager mais ne sont pas des options efficaces à long terme. La chirurgie peut alors être envisagée. Cependant, il est rappelé que les infiltrations d'acide hyaluronique n'ont pas fait preuve de leur efficacité et devraient être évités, tout comme le plasma riche en plaquettes, les cellules souches, la glucosamine et autres "arthro-protecteurs". Enfin, les antalgiques de pallier 3 ont une balance bénéfice-risque défavorable dans cette indication.

Une étude du NEJM a comparé les infiltrations de corticoïdes (3/an maxi) versus rééducation dans la gonarthrose en soins primaires. Les auteurs retrouvent une amélioration supérieure du WOMAC à 1 an chez les patients traités par kinésithérapie. Il est dommage qu'il n'y ait pas eu un groupe corticoïdes + kiné pour voir quand même si les corticoïdes pouvaient apporter une plus-value. Cette étude fait suite à celle disant que la chirurgie ne fait pas mieux que la kiné, les seuls traitements ayant vraiment démontré une efficacité étant la kiné et l’activité physique.

Une étude s'est intéressée a l'arthrose, en comparant l'efficacité du célécoxib versus diacéréine. Les auteurs retrouvent que la diacéréine 50x2/j n'est pas inférieure au célécoxib 200mg/j dans cette essai randomisé ayant comme critère de jugement le WOMAC à 6 mois. La conclusion est, pour moi, toujours la même: cela ne prouve pas d'efficacité de la diacéréine car le célécoxib à la dose de 200mg est connu pour être une dose sous-optimale permettant d'avoir peu d'effets indésirables mais aussi peu d'efficacité. La diacéréine est donc aussi efficace qu'un traitement inefficace (ou le célécoxib 200/j est aussi inefficace que la diacéréine qui est aussi connue pour être inefficace, hein). La même équipe avait déjà publié l'étude célécoxib 200/j versus glucosamine avec un résultat et une conclusion qui est superposable à celle ci.

Les traitements de l'arthrose sont peu ou pas efficaces, c'est d'ailleurs pour ça qu'ils sont déremboursés. Alors je me suis intéressé à un essai de non infériorité: la chondroïtine associée à la glucosamine versus celecoxib à 200mg/j. Les auteurs ont réussi à prouver la non infériorité du traitement anti-arthrosique (évalué sur l'évolution du WOMAC à 6 mois)! Cependant, est-ce que cela signifie que les anti arthrosique sont efficaces ou que le celecoxib est inefficace? C'est probablement le celecoxib qui n'est pas efficace si on se fie à l'article cité plus haut dans ce Dragi Webdo, car 200mg par jour est la dose minimale de traitement qui soulage très mal la douleur... Un bras placebo aurait été intéressant pour objectiver une potentielle absence de bénéfice des traitements.

Dans la lignée des outils d'aide à la décision, un article du BMJ met en balance le traitements chirurgical par arthroscopie et le traitement conservateur de la gonarthrose. Les auteurs se positionnent contre le traitement arthroscopique de la gonarthrose, mais il est dommage que le traitement par prothèse de genou n'ait pas été évalué en parallèle.


Un essai contrôlé randomisé du JAMA n'a pas retrouvé de bénéfice en terme de douleur avec la triamcinolone (corticoïde) en infiltration dans la gonarthrose par rapport à l'injection de sérum physiologique. En revanche, la perte cartilagineuse était supérieure dans le groupe traité par corticoïdes.

Le NEJM a publié une étude contrôlée randomisée portant chez des patients avec une arthrose du genou. Chez des patients de 66 ans environ, un traitement chirurgical (prothèse totale) améliorait davantage la qualité de vie que le traitement non chirurgical (rééducation, diététique et antalgiques) à 1 an. 

Le paracetamol est mis à mal dans la lombalgie depuis le début de l'année. Une revue de la littérature publiée dans le BMJ trouve également que le paracetamol n'a pas d'efficacité démontrée dans la lombalgie aigue. Cependant, il y aurait de faible bénéfice dans l'arthrose de genou et de hanche.

L'autre question que l'on peut être amené à se poser concerne les injections de corticoïdes dans la gonarthrose. Une injection ne semble pas avoir d'effet significatif sur l'échelle de douleur avant de débuter une rééducation par exercice physique. Dans la gonarthrose, l'exercice et le paracetamol sont les mesures modérément efficaces.

Pour rester dans l'arthrose, une méta-analyse Cochrane a étudié les effets de la chondroitine. Comme attendu, l'efficacité est faible et incertaine, avec une diminution de 6% des douleurs (score WOMAC), pour des durées inférieures à 6 mois de traitement. Les effets indésirables n'étaient pas supérieurs au placebo, mais 3% d'effet indésirable graves, c'est toujours plus que rien...

Une méta-analyse Cochrane a retrouvé une efficacité de l'exercice dans la gonarthrose. Il permet d'accélérer l'évolution favorable et fait donc du sport un des principal traitement de cette pathologie, entrainant même une baisse de la consommation d'antalgiques et donc probablement des effets indésirables.

Passons d'un extrême de la vie à l'autre. Gériatrie. On hésite souvent à faire opérer les patients de plus de 80 ans. Effectivement, selon l'association américaine de chirurgie orthopédique, il y a une mortalité supérieure par rapport aux patients de 65 à 79 ans dans les suites opératoires des chirurgies orthopétiques, mais le surrisque semble minime, notamment chez des patients avec peu de comorbidités chez qui l'oppération pourrait être vraiment profitable.

Beaucoup de choses ont déjà été essayées dans la gonarthrose. Cet article d'Annals of Family medicine étudie l'injection intra-articulaire de dextrose hypertonique dans le cadre d'une prolothérapie (thérapie complémentaire/alternative visant à faire proliférer les structures). Les auteurs ont randomisé 76 patients pour recevoir soit des injections de dextrose, soit du sérum salé. A 1 an, les auteurs retrouvent que le WOMAC était plus faible chez les patients ayant reçu le dextrose (-10 points sur 50), tout comme le score fonctionnel du WOMAC. Il y avait également une meilleure évaluation de la qualité de vie évaluée par l'EQ5D, et aucun effet secondaire significatif n'a été noté. Bref, attendons d'autres études avant de nous lancer sur ce remède miracle.

Pensez bien à boire du lait tous les jours, ça diminue la progression de l'arthrose du genou!

2/  Coxarthrose

Un article du JAMA s'est intéressé au diagnostic de coxarthrose, et l'important, c'est l'examen clinique. L'article remontre donc les amplitudes normales de la hanche pour bien savoir l'évaluer.
- Une douleur médiane de la cuisse, des douleurs postérieures lors de flexions (squats), une douleur de l'aine à l'abduction ou à l'adduction, une diminution des amplitudes passives et une faiblesse des abducteurs ont un rapport de vraisemblance positif supérieur à 4.
- Les signes en faveur d'une arthrose sévère sont la présence d'au moins 4 ou 5 signes suivants: l'âge > 60 ans, douleur des ligaments inguinaux, diminution de l'adduction, diminution de la rotation interne, diminution de la rotation externe, limitation des amplitudes passives, et faiblesse des abducteurs.
Ainsi, d'après l'algorithme proposé, la radiographie n'est nécessaire qu'en cas d'argument pour une arthrose sévère pouvant nécessiter un traitement chirurgical. Sinon, le traitement antalgique et la kiné suffisent.


Une étude du Lancet s'est intéressée à la durée de vie des prothèses de hanches. Alors, certes, je ne vais pas opérer, mais ça peut m'aider à informer les patients. Et là, les données sont aussi fiables que celles des autorités versus celles des organisateurs. En effet, d'après les séries de cas publiés, les prothèses seraient encore intactes après 25 ans chez 77% des patients, alors que d'après les registres de prothèse (notamment issus des pays scandinaves), ça serait plutôt 57% des patients. On peut dire quand même que chez la majorité des patients, la durée de vie des prothèses est supérieure à 25 ans.

Le BMJ a publié une étude sur la concordance entre les résultats d'une radiographie de hanche et les douleurs de hanche des patients. Les auteurs retrouvent une faible concordance entre les deux,avec des sensibilités de la radiographie entre  10 et 30% et des spécificités qui sont supérieures à 90%. La valeur prédictive positive est également faible, avec une valeur prédictive négative de plus de  95%. Ainsi, en cas d'arthrose radiologique, il n'y a pas fréquemment de douleur associée,et cas de douleur il n'y a pas non plus souvent de signes radiologiques d'arthrose. Le traitement de la coxarthrose prouvée radiologiquement étant le même que celui de la coxarthrose clinique, ne pas se fier forcément aux radios et soulager le patient semble être une bonne chose.
3/ Arthrose des mains

Un essai contrôlé randomisé du Lancet a étudié dans la prise en charge de l'arthrose des mains et versus placebo, un traitement par prednisone 10mg pendant 6 semaines suivies de 2 semaines de décroissance puis de 6 semaines sans traitement. Il y avait effectivement moins de douleurs dans le groupe traitement à 6 semaines (moins 20 points sur 100 à l'EVA), sans majoration des effets indésirables, mais il n'y avait plus de différence à la fin de l'étude. Je ne suis pas certains que cela vaille le coup d'exposer des patients avec arthrose aux effets secondaires à moyen terme des corticoïdes pour un résultat aussi transitoire.

Des auteurs ont testé l'hydroxychloroquine dans le traitement de l'arthrose des mains. Les résultats de cet essai contrôlé randomisé sont une absence d'efficacité par rapport au placebo. Dommage que le comparateur n'ait pas été du paracetamol, peut être que le paracetamol aurait été supérieur pour une fois!




1/ Recommandations

2021: Le GRIO a publié de recommandations sur la prise en charge de l'ostéoporose masculine [Edit: Elles sont a prendre avec un peu de distance compte tenu des liens d'intérêt des auteurs]. Elles ont été faites pour essayer de se rapprocher de celles concernant les femmes. Concernant le dépistage, il est recommandé de dépister l'ostéoporose à partir de 70 ans ou quel que soit l'âge en cas de facteurs de risque (corticothérapie prolongé, hyperthyroïdie, hypercorticisme, HPTP, chutes répétées, VIH, maladies pulmonaires chroniques, rhumatismes inflammatoires, ostéogenèse imparfaite), de fracture spontanée/liée à un traumatisme mineur ou de découverte de fracture vertébrale. 

En cas de fracture par fragilité ou de DMO < -3, le bilan de fragilité osseuse comprend: calcémie, albuminémie, phosphatémie, créatininémie, EPP, NFS-plaquettes, CRP, 25(OH)vitamineD, ASAT, ALAT, GGT, PAL et testostérone totale. Chez un sujet jeune, on peut faire un bilan beaucoup plus exhaustif, plutôt du ressort du spécialiste. 

Sur le plan thérapeutique, la supplémentation en vitamine D et un ajustement des apports alimentaire calciques (mais pas de compléments en calcium qui n'ont pas de bénéfices prouvés) sont recommandés. Le traitement est recommandé par acide zolendronique si possible car c'est le seul traitement vraiment éprouvé chez l'homme. Le risendronate et alendronate sont des alternatives. Voici les indications (l'utilisation du Frax est à limiter aux cases "avis spécialisé" des "fractures non sévères" et "pas de fracture"):


La réévaluation du traitement se fait à 2-3 ans et les critères d'arrêt sont les suivants:
  • Pas de nouvelle fracture 
  • pas d’apparition de nouveaux facteurs de risque d’ostéoporose; 
  • pas de diminution significative de la DMO > 0,03g/cm2
  • en cas de fracture sévère, un T-score au col du fémur > -2,5 voire > -2
 
2019: Après les recos américaines sur l'ostéoporose de la semaine dernière, la HAS a publié une fiche sur les traitements de l'ostéoporose. Il n'y a pas clairement de dépistage systématique recommandé, mais l'ostéodensitométrie est proposée en cas de facteurs de risques : fracture par fragilité, corticothérapie prolongée, ménopause précoce, fracture du col chez un apparenté au 1er degré, IMC < 19, affections particulières (hypogonadisme prolongé chirurgical ou médicamenteux comme avec les agonistes de la Gn-RH ou les antiaromatases, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive), mais aussi âge > 60 ans et le tabagisme Donc, faut il faire une DMO chez tous les fumeurs et tous les plus de 60 ans? C'est pas très clair...
La HAS recommande, avant tout traitement de corriger une carence en vitamine D (par supplémentation ou ajustement des apports alimentaires), de sevrer le tabagisme et d'effectuer une activité physique. Quand un traitement par bisphosphonate est indiqué, le bilan dentaire est recommandé.


2018: Le GRIO vient de mettre à jour ses recommandations de prise en charge de l'ostéoporose version 2018. Il n'y a pas de différence majeures avec celles de l'an dernier. e vous mets en dessous les indications de traitement (par avis du spécialiste, il faut en fait comprendre "Calcul du Frax", mais d'après le groupe, c'est plutôt le spécialiste qui remplis les petites cases du score). Je retiens surtout quand arrêter le traitement. Il faut réévaluer à 2-3 ans et que tous les critères soient présents:
- pas de fracture ni de nouveau facteur de risque sous traitement
- T-SCORE fémoral supérieure à -2,5
- absence de perte osseuse significative (variation de la DMO < 0,03g/cm²) 


2018: L'USPSTF a émis des recommandations sur le dépistage de l'ostéoporose. Elles sont particulièrement larges. En effet, chez la femme ménopausée âgée de moins de 65 ans , la recherche d'ostéoporose par ostéodensitométrie est recommandée chez les femmes avec au moins 1 facteur de risque: antécédent familial de fracture du col du fémur, tabagisme, dépendance à l'alcool, maigreur. (ça c'est un peu comme les recos françaises, mais avec un peu plus de facteurs pris en compte et sans la corticothérapie au long court). Chez les femmes de plus de 65 ans, ils recommandent une recherche d'ostéoporose même en l'absence de facteurs de risque. C'est un peu étonnant, d'autant plus que le taux d'obésité est important et que c'est un facteur protecteur (mais peut être que ces obésités s'accompagnent de carences alimentaires pouvant favoriser les fractures...)

2018: L'USPSTF a évalué le bénéfice de la supplémentation en vitamine D chez les patients âgés de plus de 65 ans et recommande de ne pas supplémenter en l'absence d'ostéoporose ou de déficit. Comment mettre en pratique cela en France? Soit, doser la vitamine D, ce qui n'est pas recommandé et pas non plus coût efficace, soit considérer qu'en France, tous les plus de 65 ans ont un déficit et supplémenter en se rappelant que le niveau de preuve, en prévention primaire est particulièrement faible. Il en est de même pour la supplémentation calcique ou l'association calcium/vitamine D.

2017: L'académie de médecine américaine a publié des recommandations sur la prise en charge de l'ostéoporose. Dans les principaux points, on trouve que le traitement doit être mené durant 5 ans avant une réévaluation par ostéodensitométrie (et pas avant 5 ans) et que ni les traitements estroprogestatifs ni le raloxifène ne sont recommandés dans le traitement de l'ostéoporose. La seule recommandation de haut niveau de preuve concerne les molécules avec un bénéfice clinique sur les fractures vertébrales et de hanche (mais la reco ne précise pas si c'est en prévention primaire ou secondaire): alendronate, ridendronate, acide zoledronique et denozumab. Les auteurs ne statuent pas non plus sur la supplémentation calcique/vitamine D car les bénéfices et risques sont incertains et divergeant selon les études.

2016: Les américains ont mis à jours leurs recommandations sur l'ostéoporose se concentrant sur la durée du traitement par bisphosphonate. La société savante recommande des "vacances thérapeutiques" après 5 ans de traitements en l'absence de fracture grave si le T-score est supérieur -2,5. Cependant, en dehors de cette situation précise, le groupe ne donne pas de conduite à tenir autre que "réévaluer la balance bénéfice/risque".



2015: Les société savantes américaines ont statué sur l'ostéoporose et les indications d'examens complémentaires. L'ostéodensitométrie est recommandée chez les hommes et femmes de plus de 50 ans ayant eu une fracture à l'âge adulte, ou avec des facteurs de risque de fracture ou avec  un risque de fracture élevé selon le FRAX, chez les femmes de plus de 65 ans et les hommes de plus de 70 ans. Entre autres circonstances classiques, une imagerie vertébrale est également recommandée en cas de perte de 2cm notifiée de façon "prospective" ou d'antécédent de perte de 4cm de taille.

2014: On reste dans la rhumatologie pour parler de prise en charge de l'ostéoporose. La HAS a en effet publié une fiche sur les médicaments de l'ostéoporose, les traitements et quand les mettre en place selon le risque de fracture. Petit regret, l'absence d'évocation du score FRAX dans la prise en charge.Les schémas de la HAS sont relativement simples et pratiques à utiliser.  

2014: Recommandations actualisées par le GRIO sur l'ostéoporose cortico-induite


2/ Dépistage et risque fracturaire

Les recommandations HAS et américaines sont en opposition sur le dépistage de l'ostéoporose (si facteur de risque en France et systématique à 65 ans aux Etats Unis). Plutôt que d'utiliser les facteurs de risques pour les femmes de moins de 65 ans, les américains proposent l'utilisation de scores évaluant le risque de T score < -2,5. L'OST est recommandé car c'est le plus simple et facile à réaliser en consultation, avec une sensibilité meilleure que le FRAX. On pourrait même demander au éditeurs de logiciels de le calculer automatiquement a coté de l'IMC! (L'OSIRIS a pas l'air mal, mais n'est pas vraiment comparé aux autres dans l'article, dommage.)


Cet article du JAMA concernant les personnes âgées (de plus de 80 ans, globalement) est plus strict que les recommandations françaises sur la question (qui recommandent un traitement pour un T-score < -3 et un calcul du FRAX pour un T-score > -3). En effet, un traitement devrait être entrepris pour les patients dont l'espérance de vie est supérieure à 2 ans avec :

  • antécédent de fracture vertébrale ou du col fémoral
  • T-score < -2,5
  • score FRAX élevé c'est à dire: > 3% pour le risque de fracture de hanche ou > 20% pour le risque de fracture majeure (et non sur un risque supérieur à un seuil évolutif avec l'âge concernant uniquement le risque de fracture majeure)
  • score FRAX limite avec des facteurs de risques supplémentaires (chutes, troubles cognitifs, incontinence urinaires, troubles neurologiques, hypotension orthostatiques, risque iatrogène)
Voici la prise en charge recommandée, sachant que le nombre de sujet à traiter pour éviter une fracture de hanche est d’environ 200 patients:


Une étude du JAMA internal medicine s'est intéressée aux risques compétitifs de fracture du col du fémur et de mortalité chez des patientes de plus de 80 ans. Les auteurs retrouvent que chez ces patientes, le risque de fracture de hanche relativement est élevé (13%) par rapport au risque de mortalité (25%) à 5ans en cas d'ostéoporose ; en revanche, le risque de fracture était plutôt faible (4%) par rapport au risque de mortalité (19%) chez les patientes sans ostéoporose. Plus les patientes avaient un nombre de comorbidité élevé, plus le risque de mortalité était important et le risque de fracture faible. Ainsi, chez les patientes de plus de 80 ans, un risque de fracture élevé ne devrait peut-être pas entrainer l'introduction d'un traitement en l'absence d'ostéoporose avérée.

Une étude anglaise a randomisé un dépistage du risque d'ostéoporose par le FRAX, organisé chez les patients de 70 à 85 ans de façon systématique en médecine générale. Quatorze pourcent des patientes du groupe dépisté avaient une indication de traitement (risque supérieur au risque de fracture à 10 ans donné par le FRAX). Ce dépistage n'a pas réduit la survenue de fractures "toute cause", ni la mortalité, ni la qualité de vie. Seules les fractures de hanches sont été réduites de 30 % (NNT= 111), ce qui correspond à un résultat plutôt fragile vu que ce n'était qu'un des critères de jugement secondaires. De plus, l'étude ne parle pas des effets indésirables du dépistage, des effets indésirables des traitements introduits.
 
Un article du Jama Internal Medicine s'est intéressé aux fractures post ménopausiques. Les auteurs ont retrouvé que le risque de récidive de fracture était augmenté que la fracture initiale soit post-traumatique sévère (accident de voiture, de sport, chute de haut ou dans les escaliers) ou à faible traumatisme. Ainsi, la recherche d'ostéoporose pourrait également être effectuée en cas de fracture liée à un traumatisme sévère.

Sur Twitter, @Brain_Juice m'a fait très justement remarqué que je n'avais pas parlé d'une étude du NEJM publié il y a quelques semaines, alors qu'elle la trouvait très intéressante, de son point de vue d'interne en gériatrie. Cette étude randomisait des patientes avec ostéopénie en un traitement par acide zolendronique injectable versus placebo. Les résultats sont sans appel: dans l'ostéopénie, ce bisphosphonate réduit les fractures significativement avec une NNT de 63 patients par an pour éviter une fracture de tout type (hanche, rachis, poignet...), sans effet indésirable grave notable supérieur. On regrettera quand même certains points: les fractures du col fémoral ne sont pas réduites significativement, alors que tout l'intérêt du traitement de l'ostéoporose est de limité la morbi-mortalité qui est essentiellement liée à ces fractures (c'est pour ça que l'indication de traitement repose sur le score FRAX comparé au risque de fracture fémorale). Donc, oui, éviter des fractures du poignet, ça évite de faire mal, mais ça ne réduit pas la mortalité. Parce que, si l'on devait traiter tout le monde (oui, les patientes inclues avaient un T score inférieur à 1 et un âge > 65 ans, ce qui doit bien faire 80% des femmes de cette tranche d'âge), selon moi, le, bénéfice doivent être important. Comme pour les statines qui sont réduisent le risque cardiovasculaire de 20% chez tout le monde, mais le bénéfice clinique est faible chez les patients à faible risque cardiovasculaire. De plus, sur les effets secondaires, on voit les effets graves non augmentés, mais la puissance de l'étude n'est pas souvent calculée pour cela, les effets moins graves (troubles digestifs, hypocalcémie...) ne sont même pas cités. On voit bien un moindre nombre de cancers, sans explication rationnelle, probablement le hasard lié aux multiples analyses. Enfin, on remercie Novartis pour sa participation. Je pense que ce traitement d'ostéopénie contribue au disease mongering : on veut rendre pathologique ce qui ne l'es pas encore, traiter ce qui n'est pas encore une maladie, comme on veut traiter le pré-diabète, traiter les dysthyroïdies asymptomatiques, traiter la pré-ostéoporose, Bref, une étude très intéressante, qui, pour des rhumatologues pourrait inciter à traiter les patients avec facteurs de risque de fracture dès le stade d'ostéopénie. Mais du point de vue du généraliste, je pense que le bénéfice est encore trop mal établi car il n'y a pas d'autres études allant dans ce sens pour le moment.

Le BMJ a publié une comparaison des outils d'évaluation de l'ostéoporose. Le FRAX et le QFracture s'en sortent bien avec des spécificité d'environ 90% mais des sensibilité plutot faibles respectivement de 43% et 61% pour les fractures de hanches et  29% et  36% pour les fractures ostéoporotiques majeures. Donc léger avantage au QFracture néanmoins.

Le BMJ s'est intéressé au sur-diagnostic d'ostéoporose pour prévenir les fractures du col fémoral. Leur analyse retrouve que le nombre de patiente à traiter pour éviter 1 fracture de hanche est de 175 pendant 3 ans, et que 75% des femmes de plus de 65 ans pourraient recevoir un traitement selon les recommandations américaines... Si l'on regarde le forest-plot suivant étudiant l'efficacité des bisphosphonates, on observe que dans les études portant sur la prévention primaire exclusivement, un traitement par bisphosphonate n'a pas d'efficacité significative. En prévention secondaire, la diminution du risque de fracture atteint 40%.


Concernant la prévention des chutes du sujet âgé, l'INSERM recommande que les patients et médecins soient sensibilisés et que ces derniers effectuent annuellement une évaluation du risque de chute via des tests simples:

  • Etes vous tombé cette année? si oui, combien de fois?
  • Get up and go test chronométré
Le risque est élevé en cas de plusieurs chutes dans l'année (ou 1 avec fracture) ou d'un test supérieur à 14secondes.
En prévention, il est nécessaire de réévaluer les ordonnances des patients âgés pour diminuer les effets secondaires et de les encourager à avoir une activité physique.

3/ Traitement

Concernant l'ostéoporose, un article reprend les effets à court et long terme des traitements de l'ostéoporose. Le graphique suivant montre l'efficacité sur les fractures non vertébrales, notamment avec des bisphosphonates. Malheureusement le graph n'a pas été fait pour les fractures vertébrales. Le texte rappelle juste que l'alendronate diminue ces dernières de 50%. L'autre information intéressante est le plateau atteint en terme de gain de DMO après 3 ans d'alendronate et 4-5 ans de zoledronate (un peu supérieur en gain de DMO par rapport à l'alendronate), qui peut justifier des fenêtres thérapeutiques.



Puisqu'on va devoir mettre des patients sous bisphosphonates, parlons de cet article du BMJ évaluant les risques d'ostéonécrose de la mâchoire. Les auteurs retrouvent que le nombre de patient à traiter pour déclencher une ostéonécrose liée aux bisphosphonates est de 1000 (ce qui est beaucoup en fait quand on les compare au NNT de 200 pour éviter une fracture: ça fait 5 patients avec une fracture en moins pour 1 ostéonécrose!) La demi-vie des bisphosphonates sur les os est estimée à 10 ans, donc le risque persiste après arrêt des traitements! Les auteurs recommandent une évaluation par un dentiste avant traitement (pour rechercher: une extraction dentaire "récente", une infection dentaire, une parodontopathie, un traumatisme par dentier). Il faut également être vigilent aux patients sous traitement anticancéreux, méthotrexate, azathioprine, et les patients atteint de diabète, d'anémie ou d'infection par le VIH.

Dans la prise en charge de l'ostéoporose, un essai du BMJ retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice significatif à 1 mois et 12 mois d'une vertébroplastie pour prise en charge d'une fracture-tassement vertébrale ostéoporotique.

Le JAMA Internal Medicine a publié une étude sur l’acide zoledronique dans ostéoporose de la femme âgée fragile. Malgré une augmentation de la densité osseuse à 1 an après une unique injection du traitement et une prise quotidienne en vitamine D, l’étude ne retrouve pas de diminution des fractures ou de la mortalité. Au contraire, il y a une augmentation (bien que non significative) de 4 % des fractures et de 3% de la mortalité… Mais, on ne peut rien conclure là-dessus, car a probabilité que cette différence soit due au hasard est trop importante (> 5%). On restera donc sur le fait que ce traitement ne fait qu’améliorer la densité osseuse sans effet sur les fractures et la mortalité dans cette population.

Dans les débats de ces derniers mois, une étude randomisée s'est intéressé à l'effet de l’exercice physique et de la vitamine D sur les chutes chez les femmes de 70à 80 ans. La supplémentation en vitamine D (800UI/j) et l'exercice n'ont pas eu d'effet sur la réduction du nombre de chute. Cependant, les patients du groupe "exercice" avaient moins de blessures suite aux chutes,quelque soit la prise de vitamine D.


1/ Recommandations

2019: La HAS a également publié des recommandations concernant la prise en charge des lombalgies. Il n'y a pas de grandes nouveautés, mais elle est "pratique".
Après exclusion des "drapeaux rouges" faisant évoquer une cause secondaire (<20 ans et > 55 ans, douleur inflammatoire, déformation, AEG, fièvre, syndrome de queue de cheval, dorsalgies, ATCD de cancer et usage de corticoïdes prolongés y compris corticoïdes inhalés), les auteurs proposent les AINS en 1ère ligne.
La kiné précoce n'est recommandée qu'en cas de facteurs de risque de chronicité (problèmes psychologiques, problèmes au travail, représentation inapproprié de la douleur et des attitudes, comportements inappropriés).
Suite à la réévaluation à 1 mois, l'IRM est l'imagerie recommandée (ça on pourrait débattre je pense par rapport à la radio dans certains cas) ainsi que l'instauration des traitements non pharmacologiques (TCC, hypnose, méditation pleine conscience) associé à des antidépresseurs (IRSNa ou tricycliques), les gapentinoïdes étant plutôt à proposer en cas de radiculalgie persistante. Puis en l'absence d'amélioration, une prise en charge pluridisciplinaire est recommandée avec éventuellement une discussion des indications chirurgicale.

2017: Le collège de médecine américain a publié des recommandations de prise en charge de la lombalgie aigue. Pour les lombalgies aigues, les auteurs recommandent de la kiné, de l'acuponcture, des massages et des moyens fournissant de la chaleur cutanée en première intention. Le traitement médicamenteux recommandé, si nécessaire seulement comporte des AINS et des myorelaxants (bouh!). Pour les lombalgies chroniques, ils insistent surtout sur les mesures non-médicamenteuses et sur le fait d'éviter les morphiniques au long cours.

2016: Le NICE (sorte de HAS britannique) a publié des recommandations de prise en charge de la lombalgie. Il recommande l'utilisation du Start Back risk assessment tool pour différencier les lombalgie et lombosciatique légères à modérées des lombosciatiques modérées à sévères pouvant être à risque de pronostic fonctionnel négatif. Ensuite, s'en suis une liste longue de tout ce qui n'est pas recommandé (l'imagerie si elle ne change pas la prise en charge, ceinture lombaire, semelles, acuponcture, kiné si lombalgie légère, électrostimulation), et enfin ce qui est recommandé:

  • l'activité la plus normale possible, éventuellement des thérapies cognitivo-comportementales
  • les AINS a la dose minimale en première intention
  • pas d'opiacé en première intention sauf contre indication aux AINS
  • pas de paracetamol en monothérapie
  • dans la lombalgie chronique: pas d'opiacé, pas d'antiépileptiques, pas d'antidépresseurs

2016: La HAS a publié des recommandations sur la lombalgie chronique et la chirurgie. L'article ne concerne que les lombalgies chroniques dégénératives. Je saute les détails techniques pour arriver à la conclusion: l'arthrodèse est supérieure à la prise en charge non chirurgicale sans rééducation intensive, mais non supérieure à la prise en charge non chirurgicale avec rééducation intensive; la prothèse discale ne fait pas mieux que l'arthrodèse.

2/ Bilan

Pour aborder la lombalgie, une synthèse a été publiée dans le Lancet. Rien d’exceptionnel, on y retrouve l’importance de la prise en charge selon le modèle bio-psycho-social. Je reviendrai sur le fait que les drapeaux rouges sont des indications à une imagerie dans les lombalgies aiguës, mais que l’indication d’imagerie est à décider au cas par cas dans les lombalgies chroniques. L’imagerie recommandée est l’IRM, mais la radiographie peut lui être préférée dans les suspicions de scoliose, d’instabilité et pour la recherche de spondylolisthésis.
 
Le BMJ revient sur la sciatique. L'article est totalement en accord sur le diagnostic et la prise en charge avec les recos HAS, sauf sur les drapeaux rouges conduisant à la réalisation d'une IRM (la radio est toujours inutile) : déficit neurologique, syndrome de queue de cheval, suspicion d'infection ou de cancer, traumatisme, en vue d'une infiltration ou d'une chirurgie et persistance à 12 semaines (il n'y a donc pas les critères d'âge incitant à l'imagerie pour toute sciatique chez le plus de 55 ans, et c'est plutôt raisonnable).

2/ Traitement 

Dans la liste des sites utiles, je n'ai pas eu le temps de le tester, mais en voici un sur la lombalgie qui a l'air bien fait: http://lombalgie.kce.be/.

Annals of internal medicine continue dans la lombalgie avec la revue de la littérature des différents traitements sur laquelle les recommandations se basent. On y retrouve que le paracetamol ne fonctionne pas quand on le compare au placebo sur des échelles de douleurs à 3 semaines ou sur l'incapacité fonctionnelle. Cependant, alors que les AINS semblent plus efficaces que le placebo, les études comparant AINS et paracetamol ne retrouvent pas de différence entre ces 2 traitements.... (Cherchez la logique) Bref, je persiste à penser qu'étudier la douleur après plusieurs semaines pour une pathologie qui est censé durer quelques jours n'est pas très pertinent. Concernant les benzodiazépines, pas d'efficacité démontrée à 5 jours sur la raideur et les douleurs mais plus d'effets secondaires neurologiques. Enfin, concernant les myorelaxant qui sont dits efficaces: les données sont en fait bien plus mitigées avec une majorité d'études retrouvant une inefficacité. Mais les auteurs s'appuient sur une méta-analyse de 2 articles (mouais...), publiée par la Cohrane (ah??) mais retirée car données dépassées et un protocole non conforme selon la Cochrane, et qui portait en fait sur la réhabilitation des membres supérieurs... Et si on continuait d'éviter de les utiliser?

Dans la lombalgie toujours, le paracetamol est le médicament donné en 1er choix, les AINS n'ayant pas montré de supériorité par rapport à cette molécule mais présentant des effets indésirables supérieurs. La question qu'il restait à se poser était de savoir si le paracetamol est plus efficace que le placebo. Visiblement d'après cette étude du Lancet, rien n'est moins sur avec comme critère de jugement la durée jusqu'à obtenir une EVA inférieure à 1 pendant 7 jours consécutifs.

Une méta-analyse s'est intéressée aux opioïdes dans la lombalgie chronique. Elle retrouve une efficacité modeste à court terme sur la douleur des antalgiques de pallier 2 et 3, mais pas de gain certain sur le retentissement fonctionnel. L'efficacité à long terme est quant à elle incertaine. Le problème de cette étude est le mélange des opioïdes forts et des dérivés morphiniques. Les auteurs se rattrapent en parlant en équivalent morphiniques, et retrouvent qu'entre 40 et 240mg/j (doses recommandées), l'effet n'est pas cliniquement pertinent... C'est La Revue Prescrire qui va être contente avec son Paracetamol!

Un article du JAMA Neurology a comparé des séances d'éducation intensive du patient (informations, gestion des activités dans la vie quotidienne etc... au rythme de 2 fois une heure) dans la lombalgie aiguë versus un placebo d'éducation (écoute empathique etc... mais pas de réelle information, sachant que cette procédure placebo a déjà été testée et considérée comme crédible par les patients) dans un essai contrôlé randomisé. Les patients inclus avaient une lombalgie depuis moins de 6 semaines et étaient à haut risque de chronicisation. Sur le critère de jugement principal, la douleur à 3 mois, aucune différence n'a été retrouvée, mais il y avait un peu moins de gêne fonctionnelle de 1 semaine à 3 mois sans différence ultérieure. Bref, c'est pas très convaincant. Il est vraiment dommage que les auteurs n'aient pas plutôt axé sur le taux de récidive des lombalgies à 1 an car c'est probablement l'élément le plus important dans l'éducation des patient et il se trouve justement que c'est un résultat secondaire des plus significatif avec une réduction de 55% des récidive si éducation (NNT= 6 patients!). Donc une étude à refaire mais avec un critère principal plus pertinent que la douleur aiguë.

Rapidement maintenant, un essai randomisé dans la lombalgie chronique "yoga" versus "yoga différé". Les patients avaient des lombalgies depuis 15 ans en moyenne, et les patients du groupe traité en 1er avaient une amélioration de leur incapacité fonctionnelle et des douleurs de moindre intensité à 6 mois, après 12 semaines d'intervention. Bon, -2,48 sur un score qui va de 0 à 24, c'est quand même pas énorme comme bénéfice...

Les lombalgies chroniques, on connait, et les patients ont du mal à s'en sortir... Je ne reviendrais pas sur la mortalité des patients sous opioïdes au long cours, mais on a quand même du mal a mettre des antidépresseurs et antiépileptiques pour ces douleurs chroniques. Cette étude du Jama internal medicine retrouve que 25mg d'amitriptyline améliorent l'incapacité fonctionnelle des patients par rapport a ceux traités par un anticholinergique (sans effet sur la douleur mais avec les mêmes effets indésirables que l'amitriptyline pour conserver au mieux l'aveugle). C'est pas miraculeux, mais les effets indésirables à long termes sont sensé être point graves que les opioïdes au long cours.

La Cochrane a publié une revue concernant l'efficacité des infiltrations épidurales de corticoïdes dans les douleurs radiculaires. Les auteurs retrouvent un bénéfice immédiat de -5 points sur 100, et à moyen terme (3 mois) de -4 points sur 100... Bref, c'est statistiquement significatif mais pas forcément très cliniquement pertinent.
 
Un article du BMJ a évalué les différents antidépresseurs dans la prise en charge des douleurs lombaires/sciatalgies et de l'arthrose. Cette revue systématique a inclus 33 études et le seuil de pertinence clinique était fixé à -10 points sur 100 lors des évaluations. Dans la lombalgie, les auteurs retrouvent une efficacité de la duloxétine avec une réduction de 5 points de l'évaluation de la douleur à 2 semaines et jusqu'à 3 mois. La duloxétine et l'amitriptyline avaient une efficacité retrouvée en cas de sciatique avec une baisse de 10 à 15 points sur 100 entre 1 et 3 mois de traitement. Dans l'arthrose, la duloxetine était également efficace avec une réduction de 5 à 6 points (Les autres antidépresseurs n'avaient globalement pas d'efficacité dans ces 3 indications). Les funnel plots sont en faveur de l'absence de biais de publication. On peut quand même être étonné que seules la duloxetine, la paroxetine, la fluoxetine, le milnacipran et l'amitriptyline aient été étudiées. Les effets secondaires sont peu décrits mais augmentés avec chacune des classes étudiées (mais pas pour les effets sévères). Vu la taille d'effet, on peut quand même se poser la question de la balance bénéfice risque et décider de l'utilité au cas par cas.
 
Les morphiniques étant "le mal absolu" au long cours, il est vraiment nécessaire de passer sur d'autres traitement dès que possible dans les lombalgies chroniques. Une étude du JAMA neurology s'est intéressée à la gabapentine (max 800mg x 3) et à la prégabaline (max 300mg x2) dans la sciatique chronique. Les 2 traitements étaient efficaces sur la douleur et l'incapacité fonctionnelle, mais la gabapentine était plus efficace et moins de patient avaient des effets indésirables. Je vais donc revoir la séquence de traitements que je propose aux patients. Il faudrait une comparaison amitriptyline versus gabapentine pour savoir s'il faut privilégier l'antidépresseur ou l'antiépileptique...

Minerva revient ce mois ci sur une étude évaluant les infiltrations chez les patients avec canal lombaire rétréci. Les auteurs retrouvent pas de bénéfice sur la douleur et la gêne fonctionnelle aux injections de corticoïdes+ lidocaïne versus lidocaïne seule. De plus, la répétition des injections ne permettait pas non plus d'amélioration à 12 mois en cas de non-réponse à l'infiltration initiale
Un essai contrôlé randomisé du NEJM a comparé le traitement chirurgical versus conservateur dans les lombo-sciatiques durant depuis 6 à 12 semaines chez 128 patients avec des douleurs évaluées à environ 8/10. La douleur dans la jambe (critère principal) était inférieure dans le groupe chirurgie à 6 mois (2,4 vs 5,2 sur 10, p<0,01) et à 12 mois. Il y avait également moins de douleur lombaire et un meilleur score fonctionnel. Il n'y avait pas plus d'effets secondaires dans le traitement chirurgical, 1 seul patient a dû être réopéré. Une option qui pourrait se justifier chez certains patients, mais un suivi plus long pourrait être intéressant.
 
J'avais annoncé un essai étudiant l'ostéopathie dans la prise en charge des lombalgies non spécifiques sub-aigues ou chroniques. Voici donc un essai randomisé évaluant l'ostéopathie versus manipulations factices publié dans le JAMA internal medicine. Les auteurs retrouvent que l'ostéopathie réduit significativement la gêne fonctionnelle d’environ 4 points sur 100 à 3 mois et 12 mois sans différence sur l'intensité douloureuse. Bref, c'est statistiquement significatif mais la pertinence clinique est plus que douteuse.
 
Dans la prise en charge des lombalgies chroniques, la Cochrane confirme l'absence de bénéfice prouvé d'une prise en charge par acuponcture par rapport à une autre intervention. Cependant, elle faisait mieux que "rien" sur le ressenti immédiat de la douleur dans des études avec un risque de biais élevé. [Et comme certains ont remarqué que je suis fatigué et que j'avais marqué ostéopathie au lieu d'acuponcture, voici la revue de la Cochrane ne retrouvant pas de bénéfice des manipulations vertébrales dans la prise en charge des lombalgie.]

Les manipulations vertébrales dans les lombalgies chroniques: #FakeMed ou pas? Le BMJ a publié une méta-analyse qui retrouve que ces manipulations améliorent la douleur à 6 mois (mais pas à 1 mois ni à 12 mois) ainsi que la fonction à 1 mois (mais pas après), par rapport aux traitements recommandés. Les auteurs ne retrouvent pas davantage d'effets indésirables ou d'effets indésirables majeurs liés aux manipulations vertébrales. Cependant les effets indésirables étaient généralement mal ou peu rapportés.

La Cochrane aborde l'efficacité de l'acuponcture chez les patients ayant une lombalgie commune non compliqué. L'acuponcture versus procédure factice baisse significativement l'EVA de 10 points sur 100, mais cela n'atteint pas le critère de pertinence clinique qui était une baisse d'au moins 15 points. Cependant il y avait une baisse d'environ 20 points sur 100 à l'EVA versus absence de traitement dans des études de faible niveau de preuve à cause du risque de biais. Enfin, par rapport aux soins courants, l'acuponcture améliorait peut être la fonction à court terme. Il n'y avait pas d'effets indésirable significativement plus graves chez les patients traités par acuponcture. Ainsi, l'acuponcture semble être une option peu risquée mais dont les bénéfices sont plus que modestes et uniquement sur du court terme.

Restons donc dans les thérapies alternatives. Dans la lombalgie, il semblerait qu'il y ait un faible niveau de preuve pour qu'il y ait une efficacité faible de l'acuponcture, de la méditation en plein conscience, du yoga et du taï-chi. Bien que les preuves soient maigres, les effets secondaires sont rarement graves. Alors pourquoi pas, si le patient n'est soulagé par rien d'autre.

Les lombalgies font encore parler d'elles. D'abord, dans Annals of Internal medicine avec un essai contrôlé randomisé français étudiant l'efficacité des injections de prednisolone intra-discale chez 135 patients. Les auteurs retrouvent une amélioration significative de la douleur sur échelle verbale à 1 mois (-22 points sur 100), mais pas de différence à 12 mois. Il s'agissait de patients en centre sur-spécialisés avec des critères IRM précis, donc ça ne concerne pas toutes les lombalgies.

De son coté, le NEJM publie un essai contrôlé randomisé sur la prégabaline dans la lombosciatique aiguë et chronique. Une fois de plus, les traitements essayés dans la sciatique n'ont pas réussi a permettre une modification significative de la douleur à 8 semaines ou 52 semaines, Les EVA de la douleur étaient mêmes meilleures sous placebo, et les patients avaient moins d'effets indésirables. La sciatique... cette pathologie ou les meilleurs traitements sont l'effet placebo, la patience et la prise en charge des soucis qui font que les patients en ont plein le dos.

Le JAMA Internal Medicine a publié une revue de la littérature sur la lombalgie. La méta-analyse qui en découle retrouve que l'exercice physique réduirait de 35% le risque de survenue de lombalgie aiguë, et de 45% lorsque l'exercice est associé à une éducation du patient. Le port de ceinture lombaire ne permettait pas de diminuer le risque de lumbago.

La lombalgie aigue est toujours un sujet délicat parce qu'on ne sait jamais vraiment ce qui est efficace. Une étude du JAMA retrouve qu'une rééducation précoce (avant 4 semaines) est plus efficace qu'une rééducation tardive (après 4 semaines) dans les lombalgies aiguës. Malheureusement cette différence n'a pas atteint le seuil de différence cliniquement pertinent établi par les auteurs.

Les massages dans la lombalgie aigue, est-ce utile? Une revue Cochrane a étudier leur effet: il semblerait qu'ils aient un intérêt avec une diminution de la douleur et une amélioration fonctionnelle à court terme uniquement. A noter cependant comme effet indésirable principal des majorations de douleurs pouvant aller de  1,5% à 25% des patients.

L'article rhumato de la semaine concerne comme souvent les sciatiques! L'article du JAMA parle en fait des lomboradiculalgies aigues par hernie discales. On avait déjà lu l'an dernier que le paracetamol n'était pas plus efficace que le placebo dans la lombalgie. Les chercheurs sont donc passé au niveau un peu supérieur en testant si les corticoïdes était efficace. Et ben le bilan est particulièrement mitigé: une amélioration significativement modeste de l'impotence fonctionnelle à 3 semaines et à un an, et une amélioration de la dimension physique de la qualité de vie à 3 semaine et de la dimension mentale de la qualité de vie à 1 an. Cependant, aucun effet propre sur la douleur n'a été mis en évidence. Il y avait cependant deux fois plus d'effet indésirables dans le groupe traité à 3 semaines (49%). Notons que le schéma de traitement utilisé consistait en 3 phases de 5 jours de corticoïdes  à doses décroissante: 60mg , puis 40mg, puis  20mg.

Dans la lombalgie aiguë, l'éducation thérapeutique permet d'améliorer la confiance des patients, de les rassurer et de diminuer le nombre de consultation chez les médecin, notamment quand l'information est faite par le médecin généraliste.

Le syndrome du canal carpien a souvent une présentation typique, et le diagnostic est alors aisé. Dans les présentation plus atypiques de symptômes au niveau des mains, quelles sont les présentations permettant d'exclure ou pas ce syndrome? Le JAMA a publié une infographie bien pratique pour visualiser les territoires sensitifs de la main. Mais pour faire simple: si le pouce et l'index sont touchés on ne peut l'exclure.



Dans la prise en charge du canal carpien, un essai contrôlé randomisé du Lancet a comparé les infiltrations de corticoïdes avec le port nocturne d'attelles de poignet. A 6 semaines, les infiltrations montraient une amélioration des douleurs, et c'était le critère de jugement principal de l'étude. Cependant, à 6 mois, il n'y avait plus de différence entre les groupes. Bref, les attelles, c'est quand même plutôt pas mal...




2019: La société française de rhumatologie a publié des recommandations sur la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. La partie concernant les généralistes est surtout en rapport avec le diagnostic:
- devant des signes cliniques: gonflement articulaire (arthrite clinique), une raideur matinale de plus de 30 min, une douleur à la pression transverse des mains ou des avants-pieds
- et nécessite le bilan suivant: VS, CRP, anticorps anti-peptides citrullinés, facteurs rhumatoïdes et bilan radiologique +/- échographies.

2014: Passons aux choses sérieuses, avec des recommandations de la société française de rhumatologie sur la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Je ne rentrerai pas dans les détails du traitement qui sont trop spécialisés. La recommandation replace cependant le médecin généraliste au coeur du diagnostic pour pouvoir adressé le patient au spécialiste en "urgence" pour débuter un traitement spécifique. Ainsi, le bilan devant une suspicion de PR comporte les éléments suivants:
  • Vitesse de sédimentation et protéine C-réactive
  • Hémogramme
  • Transaminases
  • Créatininémie ; bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)
  • Facteurs rhumatoïdes et anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA)
  • Anticorps antinucléaires (AAN)
  • Sérologies virales : hépatites B et C (bilan préthérapeutique)
Et pour ce qui est des éléments diagnostic, le tableau suivant donne le score nécessaire pour faire le diagnostic:



Dans le BMJ, on trouve cette semaine, un arbre décisionnel d'aide au diagnostic des spondylarthropathies à l’attention des généralistes. L'algorithme se divise en 2 selon la suspicion de SPA axiale ou périphérique. En ce qui concerne la forme axiale, des signes de SPA peuvent être recherchés devant toute lombalgie de plus de 3 mois avant 45 ans:


Le BMJ a publié un article de revue sur la spondylarthrite ankylosante. On va s'en tenir aux éléments diagnostiques. Ainsi, il est recommandé d'évoquer cette maladie en cas de rachialgies de plus de 3 mois chez un patient de moins de 45 ans avec ou sans manifestations périphériques. Il est utile d'effectuer un bilan par radiographie et IRM pour rechercher une sacro-illite ainsi qu'une recherche de HLA-B27 comme le montre la figure suivante (Il n'est probablement pas justifié de rechercher HLA-B27 s'il n'y a pas les 2 autres signes cliniques présent qui permettraient de poser le diagnostic)



2020: Quelques mois après les recos américaines, ce sont les recommandations françaises concernant la goutte qui viennent d'être publiées par la société française de rhumatologie grâce à une méthode Delphi comprenant 9 rhumatologues, 3 généralistes, 1 néphro, 1 cardio et 1 patient (les rhumatologues ayant la majorité des 2/3, pas sûr que les avis des autres soient très entendus dans un Delphi...). Il y a des préconisations générales: informer le patient sur le fait que la goutte est lié à des cristaux d'acide urique, et qu'il va falloir modifier les habitudes de vie pour faire baisser l'uricémie. La 1ère recos stipule de traiter tous les patients avec goutte par un traitement de fond......... recos grade D, niveau de preuve 4= avis d'expert qui n'est pas retrouvé dans les recommandations (qui disent si > 2 crises/an ou tophus ou maladie rénale chronique), 2ème reco: baisser l'uricémie à 50µmol/L(300mg/L) ou à 60µmol/L (360mg/L) si pas possible. 3ème reco: l'allopurinol est le traitement de 1ère ligne (sauf si DFG<30mL/min, ça c'est en faveur du febuxostat). 4ème reco: la colchicine à la dose de 0,5mg à 1mg/j doit être prescrite pour 6 mois pour éviter les crises induite par l'introduction d'un traitement hypo-uricémiant. 5ème reco: dépister les comorbidités rénales, cardiovasculaires et métaboliques (avis d'expert également). Ces recos augmentent donc la prescription d'hypo-uricémiants sans que les preuves suffisantes soient apportées et ne parlent pas de la réelle controverse dans le traitement de la goutte: colchicine ou AINS en première ligne dans la crise de goutte.

2019: L'ACR (collège de rhumatologie américain) a présenté en congrès des recommandations pour la prise en charge de la goutte. Le traitement de la goutte repose sur de la colchicine (faible dose), des AINS ou des corticoïdes. Un traitement préventif au long cours (préférentiellement allopurinol par rapport au febuxostat) est recommandé si: tofus, modifications radiologiques, à partir de 2 crises par an (mais à discuter si 1 crise par an de façon répétée). La nouveauté est l'introduction de ce traitement durant la crise de goutte et non au décours, à faible dose initiale avec pour objectif la normalisation de l'uricémie, et toujours sous couvert du traitement d'attaque le temps de l'introduction du traitement au long cours. Enfin, il n'est pas recommandé de traiter une hyperuricémie asymptomatique.

Et en parallèle de ça, un essai contrôlé randomisé retrouve que les AINS (naproxène: 750mg à J1 puis 250x3/j pendant 7 jours) font aussi bien que la colchicine faible dose (0,5mg x3/j pendant 4 jours) dans le traitement de la crise de goutte, avec moins d'effets secondaires. Cela placerait donc les AINS avant la colchicine dans le traitement de la crise de goutte.

1/ Diagnostic

On les a tous appris 10 fois, et on les a oublié 10 fois, je parle bien sur des tests de l'épaule! Tout ce qu'il faut retenir d'après cet article du JAMA, c'est que le test de l'arc (élévation du bras en abduction) est le plus efficace dans le diagnostic des conflits de la coiffe des rotateurs avec un rapport de vraisemblance positif de 3,7 et négatif de 0,39. Je vous les remets tous pour le plaisir!


Les pathologies de la coiffe des rotateurs... Cet item de l'ECN qui fait frémir tous les étudiants parce que se rappeler de chaque test, du tendon auquel il correspond etc... c'est un véritable enfer! Minerva a évaluer l'intérêt clinique des différents tests: AUCUN test ne permet d'établir ou d'exclure une pathologie de la coiffe. Les combinaisons de tests ne permettent pas non plus de conclure. Seuls les signes du rappel automatique en rotation interne (le patient n’est pas capable de maintenir la rotation interne (coude fléchi à 90° et main dans le dos)) et le signe du rappel automatique en rotation externe (le patient n’est pas capable de maintenir la rotation externe (coude fléchi à 90°, épaule en abduction à 20° et position de rotation externe croissante)) permet respectivement d'établir ou d'exclure l'hypothèse d'une rupture de la coiffe.

Une étude du BMJ s'est intéressé au ruptures de la coiffe des rotateurs. Les auteurs recommandent:
- une radiographie en urgence pour limitation d'abduction à 90° après un traumatisme
- d'explorer par échographie (ou IRM) quand une limitation d'abduction à 90° persiste à 2 semaines et les patients de plus de 40 ans ayant une luxation gléno-humérale
- de prendre l'avis en urgence d'un chirurgien orthopédique en cas de déchirure de la coiffe des rotateurs objectivée.



2/ Traitements

La Cochrane a publié une revue concernant les thérapies par ondes de choc dans les pathologies de la coiffe des rotateurs. Les auteurs rapportent des bénéfices modestes sur la douleur (NNT de 25 patients pour réduire la douleur d'au moins 50%) et la fonction (8 points sur 100) suite à ce traitement versus placebo. Il y avait un peu plus d'effets indésirables mais pas plus d'arrêts pour effets indésirables. Le niveau de preuve global est faible et nécessite d'autres études.
Un article du BMJ parle des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Cette revue rapide ne retrouve pas de bénéfice claire à un traitement chirurgical par acromioplastie de décompression par arthroscopie par rapport au traitement non-chirurgical (kinésithérapie, AINS, infiltrations) devant l'absence d'amélioration fonctionnelle et de qualité de vie à 1 an et les risques opératoires et post-opératoires.

Voilà pour cette semaine, je vous dis à la semaine prochaine et vous laisse revoir les tests du genou  (avec le JAMA) en image, parce que je les oublis presque à chaque fois et que ça ne fait pas de mal de les revoir de temps en temps!



On a souvent du mal a évaluer les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), que ce soit par recherche du tiroir antérieur ou le test de Lachman, qui sont d'ailleurs impossibles à faire en phase précoce. Voici donc un signe intéressant: le signe du levier. Rien de tel qu'une vidéo pour bien voir! En cas de rupture du LCA (jambe droite sur la vidéo), le talon ne se lève pas!



Une étude a comparé une reconstruction immédiate des ruptures de ligament croisé antérieur (sous 6 semaines après l'inclusion), versus une reconstruction non systématique à distance après au moins 3 mois de rééducation. Les auteurs ont évalué la perception des symptômes et la douleur régulièrement jusqu'à 24 mois. Les patients étaient inclus en moyenne 40 jours après le traumatisme. Les auteurs mettent en évidence une amélioration significative des critères de jugement lors d'une reconstruction immédiate. Cependant ils nuancent leurs résultats en mettant en doute la pertinence clinique de leur résultat et soulignent que ces résultats ont été trouvés avec 50% de patients du groupe "reconstruction non systématique" qui ont été opérés (ça me semble beaucoup non?). Ainsi, la différence ne semblant pas cliniquement pertinente, on peut légitimement commencer par de la kinésithérapie pour éviter des chirurgies.
 
Merci à  @RadioactiveJib qui m'a fait parvenir un article Néerlandais passionnant sur les gonalgies post-traumatiques! C'est un essai contrôlé randomisé en médecine générale ayant évalué soit l'IRM dans les 15 jours après la blessure du genou, soit des soins conventionnels sans imagerie mais avec adressage à un orthopédiste quand le traitement symptomatique n'était pas satisfaisant. Conclusion: l'analyse retrouve qu'il n'y a pas de différence dans la qualité de vie des patients  (mesurée par QALYs), qu'il y a un coût supérieur de près de 300€ chez les patients du groupe IRM et qu'il n'y avait pas moins de recours aux chirurgiens quand l'IRM était faite (ni plus d'ailleurs). Bref, l'examen clinique et la patience sont les maitres mots de la prise en charge du traumatisme du genou, arrêtons de nous jeter sur les IRM!
 
Le BMJ a également publié un article sur le syndrome de l’essuie-glace (syndrome de la bandelette ilio-tibiale). La prise en charge passe par un arrêt des activités physiques pendant 6 semaines et des glaçages. La reprise du sport doit être progressive et souvent, les chaussures adaptées. Voici aussi les exercices d'auto-rééducation pouvant être effectuées par le patient.





Un essai contrôlé randomisé a retrouvé que la kinésithérapie dans les lésions méniscales non obstructives n'était pas inférieures à la chirurgie évalués à 2 ans sur un score fonctionnel. Ne nous précipitons donc pas! Il serait quand même intéressant de voir si à 10 ans, tous ont du être opérés...

N'en déplaise aux chirurgiens, opérer n'est pas toujours indispensable ou du moins urgent. Des patients avec dégénérescence méniscale ont été suivis pendant 2 ans(c'est court quand même pour ce genre de pathologies). Ils ont été randomisés entre : activité physique et méniscectomie partielle par arthroscopie. A 3 mois, l'activité physique améliorait significativement la force musculaire (logique), mais aucune différence n'était retrouvée pour le score fonctionnel utilisé (KOOS) à 2 ans ni sur le score de qualité de vie (SF-36). Au cours du suivi, 19% des patients du groupe activité physique ont néanmoins eu un traitement chirurgical sans bénéfice retrouvé sur le score fonctionnel à long terme.

Tendinite du moyen fessier


Un autre article du BMJ parle de la tendinite du moyen fessier. Chez des patients randomisés en 3 bras:  rééducation, 1 seule injection de corticoïdes ou ne rien faire. Les auteurs retrouvent qu'à 2 mois et à 12 mois, les patients les mieux soulagés sont ceux ayant bénéficié de la rééducation. Mais, le point le plus important concerne certainement le pourcentage d'efficacité: 75% à 12 mois avec la rééducation et environ 50% dans le groupe d'abstention thérapeutique. Mais le critère d'efficacité était le pourcentage de patient définissant leur douleur comme allant au moins "modérément mieux", les patients ayant une amélioration importante ou très importante étaient respectivement 43% et 22%. La kiné est donc le meilleur traitement, mais la résolution va prendre de très nombreux mois...


Traumatologie

2014: Je n'approfondirais pas trop, mais voila des recommandations sur la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l'enfant pouvant aider à mieux juger des situations nécessitant d'adresser aux urgences avec deux algorithmes selon l'age (inférieur à 2 ans et supérieur à 2 ans).

Pour les urgentistes ou les généralistes qui verraient par hasard un patient pour traumatisme crânien mineur, il semble que le score CHIP soit le plus pertinent, limitant les TDM inutiles et avec le moins de faux négatifs:


Il y a pas mal de recommandations sur les traumatismes crâniens disant quand faire un TDM ou pas. Un article du JAMA s'y est intéressé. Les critères "Canadian CT Head Rule" quand ils sont tous absents (≥65 ans; ≥2 vomissements, amnésie >30 minutes, AVP-piéton, AVP avec éjection du véhicule, chute >1m, suspicion de fracture crânienne ou glasgow <15 à 2 heures) diminuaient le risque de lésion cérébrale sévère à 0,31%.  L'absence de tous les critères de New Orleans   (>60 ans, ivresse, céphalées, vomissement, amnésie, convulsions ou traumatisme sévère au dessus de la clavicule) diminuait cette même probabilité à 0,61%. En pratique, je ne me souviens pas de patient que j'ai vu aux urgences (à l'époque de mon internat) pour un traumatisme crânien qui n'avait aucun critères..

Ce n'est pas très médecine générale, mais comme il s'agit de prévention, pourquoi pas! La sertraline à 100mg/j a été testé chez les patients traumatisé crâniens pendant 6 mois en prévention de syndrome dépressif post-traumatique dans un essai contrôlé randomisé. Le risque de dépression était diminué chez les patients traités avec un nombre de sujet nécessaire à traiter pour éviter un évènement (NNT) de 6, avec une bonne tolérance. De façon très intéressante, l'article ne comporte pas d'odd ratio ou de risque relatif: les auteurs ont choisi de ne donner leurs résultats qu'avec un NNT.

Un article a étudié la rééducation précoce après une entorse de la cheville non sévère dans un essai contrôlé randomisé. Les auteurs ne retrouvent pas de différence sur le score FAOS >450/500 après 1, 3 et 6 mois entre le groupe bénéficiant de rééducation et celui n'en bénéficiant pas. Cependant, le critère de jugement n'étant atteint que chez environ 60% des patients après 6 mois, il faut se demander si c'est un critère pertinent, car il n'y a pas 40% de séquelles dans les entorses non sévères (enfin, je pense... je n'ai pas les chiffres sous les yeux!). Or il serait intéressant de connaitre le délai avant une reprise de travail, ou la douleur dans les jours suivants le traumatisme. Prendre un critère de jugement à 3 mois n'apparait pas très intéressant selon moi.

Un article du NEJM parle des blessures musculaires sévères de la cuisse. Les auteurs ont randomisés les patients en rééducation précoce (à 48h du traumatisme) versus différé (débutant 9 jours après). Après 12 semaines de rééducation, les patients rééduqués précocement pouvaient reprendre le sport plus vite (62 jours versus 83 jours), soit 3 semaines plus tôt. Reste à obtenir un RDV kiné sous 48 heures...

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Comment prévenir les chutes chez les personnes âgées? D'après cet article du BMJ, il semblerait nécessaire que toute personne de plus de 65 ans ayant chuté dans l'année bénéficie d'une aide pour aménagement du domicile par un ergothérapeute .

Une étude de cohorte a également étudié le risque de fractures selon la supplémentation vitaminique. Les auteurs ont publié dans le JAMA que les patientes supplémentées en fortes doses de vitamine B12 (>20µg/j) et B6 (>35mg/j) avaient un risque significativement augmenté de fracture du col du fémur, persistant après ajustement sur les comorbidités, l'IMC et les apports nutritionnels (donc on aurait pu se dire que les patients supplémentés étaient les plus dénutris et donc plus à risque de fracture, mais ça a été pris en compte dans le modèle multivarié).

Un article du Lancet Diabetes and Endocrinology va probablement enterrer la vitamine D pour un petit moment. En effet, cette méta-analyse retrouve que la supplémentation en vitamine D ne réduit pas les fractures, ne réduit pas les chutes et n'améliore pas la densité minérale osseuse. N'en déplaise aux prescripteurs, il y aurait peut être un doute sur une augmentation paradoxale des fractures de hanche. Le problème de la méta-analyse, c'est qu'elle inclue toutes les études possibles, et on ne sait pas s'il y a une différence entre la prévention primaire et secondaire des fractures. A regarder les études étudiées, c'est plutôt de la prévention primaire. Bref en prévention primaire, utilisons surtout la vitamine D dans un domaine où elle est efficace: la prévention du rachitisme chez l'enfant et l'amélioration des infections respiratoires et de l'état respiratoire chez les asthmatiques (cf ici, mais là j'ai pas encore bien saisi la physiologie du truc).


2020: La HAS a également publié une recommandation concernant la pertinence des examens complémentaires en cas de cervicalgies. 

En cas de cervicalgie non traumatique, une imagerie cervicale est recommandée si drapeaux rouge ou cervicalgie de plus de 4-6 semaines. Il s'agit de la radiographie si cervicalgie sans radiculalgie, de l'IRM si suspicion de maladie inflammatoire ou radiculalgie (ça va en faire beaucoup vu la prévalence des névralgies cervico-brachiales mais les auteurs précisent que ça peut être en complément des radios et surtout à visée étiologique ou si un geste invasif est discuté), ou de l'angio-IRM si suspicion de dissection des artères cervicales.

En cas de cervicalgie traumatique, un scanner cervical est recommandé si patient instable ou avec troubles neurologique, âge >65 ans , rachis ankylosé (SPA, hyperostose...) ou selon les critères NEXUS/Canadian C-Spine (cf  le document mais en gros imagerie si âge >65 ans, cinétique importante, chute > 1m, examen neurologique anormal), et une angio-IRM est recommandée si suspicion de dissection des artères cervicales.

 

Le BMJ parle du canal lombaire rétréci dont le symptôme le plus classique est la claudication médullaire (douleurs ou paresthésies à la marche réduisant la distance de marche). La douleur peut être également reproduite en maintenant le rachis en extension pendant 30 secondes. Initialement l’imagerie n’est pas nécessaire compte tenu de la prise en charge qui réside essentiellement dans la rééducation et l’exercice physique qui améliorent 30% à 50% des patients. Les infiltrations sont un traitement possible en 2ème ligne. En l’absence d’amélioration à 3-6 mois, une imagerie est recommandée pour prendre un avis chirurgical. Cependant, il n’est pas noté de diamètre seuil pour discuter de l’intervention. 

 

Le BMJ a publié un article concernant la prise en charge de la maladie de Dupuytren. Les causes de cette maladie restent imprécises (l'hérédité, les travaux manuels, le diabète, le tabac, l'alcool). L'évolution vers la contracture ne survient que chez 35% des patients après un suivi de 18 ans. Il est important d'évaluer le retentissement fonctionnel qui guidera la suite. La prise en charge précoce peut proposer de la kinésithérapie et des massages avec un faible niveau de preuve. Les antalgiques et infiltrations de corticoïdes peuvent soulager les douleurs des nodules aux stades initiaux. La prise en charge chirurgicale est indiquée en cas de contracture d'au moins 30° d'une MCP ou de 10-20° de l'IPP, un retentissement fonctionnel important sur le pouce ou une progression rapide en quelques mois. Cependant, la chirurgie n'améliore pas toujours les symptômes en raison du risque de raideur post-opératoire et du risque de récidive qui peuvent être élevés.

Le BMJ parle dans sa rubrique "Practice, a 10 minute consultation" des douleurs plantaires. Les auteurs retrouvent que la principale cause de douleur est la fasciite plantaire (aussi connue sous le nom aponévrosite plantaire). La bonne nouvelle est que ça se résout généralement en 12 mois quelque soit le traitement... La mauvaise, c'est donc que peu de traitements sont efficace. Sont proposés principalement: des antalgiques, de la rééducation et surtout un repos pour au moins 6 semaines.


 
Le BMJ parle des douleurs de l'avant pied. Il y a globalement 3 types de diagnostics principaux:
  • le névrome de Morton donnant des douleurs souvent neuropathiques au niveau des espaces inter-métatarsiens qui s'évalue cliniquement par un test de Mulder voire par une écho ou une IRM si doute (traitement: chaussage adapté, podologue, infiltrations voire chirurgie)
  • les métatarsalgies et l'instabilité métatarso-phalangienne du 2ème rayon s'évaluant par le "drawer test" (traitement: strapping voire chirurgie). Il y a aussi parfois des fractures de fatigue mieux visualisées par IRM que par les radiographies (traitement: rien pour les MT 2 et 4, mais risque de déplacement pour le 1 et le 5; marche doute pendant 4 à 8 semaines en "non douleur" et chirurgie si persistance).
  • sur le 1er rayon, on peut trouver une sésamoidite (traitement: AINS, botte amovible voire chirurgie), des douleurs d'hallux valgus (traitement: orthèse voire chirurgie) ou d'hallux rigidus (=arthrose). Des radiographies sont souvent utiles.
Un article du JAMA parle de la pseudo polyarthrite rhizomélique et de l'artérite à cellule géante (Horton). Les auteurs parlent du PET-scan pour le diagnostic (Se=80%, Sp=90%), la biopsie étant une alternative. Le traitement réside dans les corticoïdes (0,5mg/kg dans la PPR, 0,7mg/kg dans l'ACG et 1mg/kg dans l'ACG avec atteinte ophtalmique, mais il ne parle pas de l'aspirine souvent ajoutée dans ce cas). Après avoir obtenu une efficacité clinique pendant 2 à 4 semaines, la réduction dans l'ACG est de 10mg/2semaines jusqu'à 20mg, puis une réduction de 1-2,5mg toutes les 2 à 8 semaines pour une durée totale de traitement entre 1 et 3 ans.

Le traitement des crampes a été évalué dans plusieurs articles. Le premier du JAMA consiste en une étude exposés-non exposés portant sur le traitement au long cours par quinine pour les crampes. Les auteurs retrouvent une augmentation de la mortalité globale chez les 45 000 patients traités par rapport aux 130 000 non traités (OR=1,24), avec un effet dose: la mortalité était plus importante chez les patients avec des fortes doses. Cela peut laisser penser que la relation est causale, même si cette étude ne permet pas de le conclure.

Le second, du JAMA internal medicine, retrouve que le magnésium n'a pas d'efficacité supérieure au placebo dans les crampes. Cependant, l'absence d'effets indésirables notables chez les patients traités et l'amélioration des crampes dans les 2 groupes peut laisser penser que le magnésium est un placebo à faible risque d'effets indésirables graves (mais l'étude comportait peu de patients).


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