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Ophtalmologie

Ici vous trouverez: Troubles visuelsCornée , Conjonctive 

Troubles visuels

2022: Deux articles du JAMA rapportent les décisions de l'USPSTF concernant le dépistage des troubles visuels. D'une part, le niveau de preuve est insuffisant pour évaluer la balance bénéfice/risque du dépistage du glaucome chronique chez les patients asymptomatiques de plus de 40 ans. Notons que le glaucome est la 2ème cause de cécité aux États-Unis, et la 1ère pour les patients d'origine africaine et hispanique. Le 2ème article concerne l'avis de l'USPSTF concernant le dépistage des troubles visuels systématiques chez les patients asymptomatiques de plus de 65 ans et il n'y a pas non plus de possibilité d'évaluer la balance bénéfice/risque de ces dépistages. Cependant, on peut estimer à 50% les personnes de plus de 75 ans souffrant de cataracte, à 13% celles souffrant de DMLA, et il est difficile d'avoir la prévalence des troubles de réfraction, ce qui laisse peu de personnes de plus de 65 ans asymptomatiques...
 
2022: La HAS a publié des recommandations concernant le glaucome chronique à angle ouvert. En ce qui concerne les généralistes, il est recommandé d'adresser les patients suivants pour un dépistage: âge > 40 ans, antécédent familial de glaucome, myopie forte, corticothérapie prolongée, antécédent de pathologie oculaire même ancienne (uvéite, décollement de rétine, traumatisme...), mélanodermie, antécédent d'hypertonie oculaire ou malformation oculaire. Les analogues de prostaglandine et bêta bloquants sont recommandés en 1ère intention en monothérapie sans prioriser une des classes, les premiers étant cependant plus efficaces pour baisser la pression intra-oculaire.
 
2019: La société française de strabologie et d'ophtalmologie pédiatrique a publié des recommandations concernant le dépistage des troubles visuels de l'enfant.
- un RDV ophtalmo à 1 mois de vie est nécessaire si : antécédents familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires ou congénitales, prématurité < 31 semaines ou poids de naissance < 1,250kg, craniosténoses héréditaires, infections materno-fœtales
- un RDV ophtalmo à 12-15 mois est nécessaire si: antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie , prématurité < 37 semaines ou poids de naissance < 2,500kg, souffrance neurologique néonatale avec séquelles ultérieures, anomalies chromosomiques (surtout T21), craniosténoses et malformations de la face, exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, drogues), pathologie générale avec atteinte ophtalmologique potentielle ou autres handicaps neurosensoriels
- sinon, un examen ophtalmologique est recommandé à 36 mois et devrait comprendre: une mesure de l'acuité visuelle pour dépister l'amblyopie (Normale > 5/10 avec 1 ligne max d'écart entre les 2 yeux) , un test à l'écran pour rechercher un strabisme (tolérance 0! on adresse au moindre doute), et (là, ça se complique) une photovidéoréfraction (petit appareil coutant entre 5000 et 8000 euros).... C'est noté que tout peut être fait par un généraliste et il faut adresser sous 1 mois si amblyopie et 3 mois pour les autres troubles, mais la photovidéoréfraction... Bref, il faudrait donc adresser tout le monde à l'ophtalmo, vivent les délais de RDV déjà bien longs... Il n'y a pas de données concernant l'épidémiologie des enfants avec un trouble de la réfraction sans altération de l'acuité visuelle, ni l'éventuel devenir (du coup, je suis pas convaincu, mais si un ophtalmo veut donner son avis c'est avec plaisir!) Notons qu'ils ne parlent pas d'examen de vision binoculaire normalement réalisée à 36 mois également, ce qui me laisse perplexe sur ces recos.
 
le BMJ aborde les conjonctivites du nouveau né (on avait un peu abordé la question ici). Une conjonctivite néonatale est à évoquer devant tout écoulement de l’œil avant 4 semaines. Les élément clé de l'examen clinique sont: "l'oeil collé" qui signe le problème ophtalmologique et la couleur de la conjonctive (qui objective la conjonctivite infectieuse: si l’œil coule avec une conjonctive bien blanche, pas de risque de conjonctivite infectieuse). Pour les causes infectieuses survenant avant 1 mois, les auteurs sont pour adresser pour avis ophtalmologique en urgence. L'ophtalmo fera alors un prélèvement et traitera de façon empirique jusqu'à obtention des résultats des prélèvements. Comme suggéré dans l'autre article, peut être qu'on peut faire ça en ville, vu les difficultés d'accès aux ophtalmo, mais une suspicion de gonocoque, de chlamydia ou d'HSV est une indication d'hospitalisation. Voici donc les causes principales de conjonctivite infectieuses et leurs caractéristiques pour les suspecter : 
  • à 24h:  iatrogène liée au produits prophylactiques appliqués pour éviter les conjonctivites gonococciques et à Chlamydia (et dont la pertinence en routine est actuellement débattue compte tenu de la faible prévalence des complications)
  • entre 2-5 jours: gonocoque (souvent bilatéral, très purulent avec oedeme palpébral)
  • entre 5 et 12 jours: Chlamydia (cause la plus fréquente de conjonctivite, très purulent avec pseudomembranes sur la conjonctive) et HSV (conjonctive modérément rouge mais test à la fluorescéine peut aider au diagnostic)
  • variable: Pseudomonas aeruginosa et autres bactéries.
  • obstruction congénitale du canal lacrymal: cas à part d’œil collé, sans signe infectieux. C'est rassurant et ne nécessite pas d'intervention avant l'âge de 1 an si persistance (sauf apparition d'une dacryocystite infectieuse qui est une urgence ophtalmo).

 

Le BMJ a publié un article concernant la prise en charge des problèmes ophtalmologiques en téléconsultation. Mis à part les jolies photos, l'algorithme qu'ils présentent s'applique bien évidemment aux consultations normales (étant donné qu'on n'a pas forcément de matériel plus spécifique pour examiner un oeil en présentiel ou en visio). Il faut surtout rechercher les signes d'alerte: douleur, céphalée homolatérale, baisse d'acuité visuelle, diplopie, photophobie, traumatisme/chirurgie/port de lentilles, opacité cornéenne, signes d'infection systémique.




En général, l'ophtalmologie n'est pas le fort des MG et le suivi de l'enfant est parfois un peu complexe. Alors quand on mélange les deux.... Bref, heureusement que parfois le BMJ fait des articles en libre accès pour clarifier certaines choses. L'article est particulièrement bien fait et utile, avec des tableaux concis (ci-dessous) et des vidéos pour améliorer sa pratique clinique.
Quand ne pas adresser à l'ophtalmo déjà surbooké et que faire:


Quand adresser à l'ophtalmo parce que là, c'est plus de notre recours, et surtout dans quel délai:



Le BMJ a passé en revue les baisses d'acuité visuelle progressives du sujet âgé. Si la cataracte représente la principale cause, l'interrogatoire permet d'éliminer une urgence telle que les décollement rétinien, les cécités monoculaires transitoire de l'artérite à cellule géante (Horton)...


Cornée

Depuis quelques temps, je me tâte à prendre un ophtalmoscope, parce que cela fait plusieurs fois que des patients viennent pour des symptômes qui ne requièrent pas forcément un avis ophtalmologique au final. Peut être que cet article du BJGP va me décider! Il parle des types ulcérations cornéennes visibles à la fluorescéine et propose les conduites à tenir par un généralistes:



Conjonctive

Le JAMA a publié une revue narrative portant sur les conjonctivites. Un arbre décisionnel permet d'aider le praticien pour savoir quand orienter au spécialiste (avec un petit oubli pour la conjonctivite virale qui, d'après le texte doit être localisée sur l’algorithme au même endroit que la conjonctivite allergique). Rien de très neuf à part cela, mais le traitement des conjonctivites virales et allergiques est identique: lavages oculaires et anti-histaminiques (notamment azelastine 1gtte x 2/j ou cromoglicate de sodium x 4-6/j). Aucune place n'est faite aux "collyres antiseptiques", car en cas de conjonctivite bactérienne les collyres antibiotiques sont à privilégier (notamment tobramycine x3/j pendant 7 jours), mais ne pas les traiter est également acceptable car elles guérissent généralement spontanément (l'antibio ne diminue que la durée des symptômes)



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