Troubles visuels
2022: La HAS publié
des recommandations concernant le dépistage de la DMLA. Les principaux
facteurs de risque sont le tabagisme, l'obésité, les antécédents
familiaux de DMLA et une alimentation pauvre en oméga-3. La HAS
recommande un dépistage à domicile régulier chez les patients de plus de
50 ans ayant des facteurs de risque grâce à une grille d'Amsler
(repérant des métamorphopsies) et bénéficier d'un examen ophtalmologique
tous les 1 à 2 ans. Le dépistage en médecine générale n'est
malheureusement pas abordé. En cas de signes fonctionnels
(métamorphopsies, gêne à la vision nocturne, à la perception des
contrastes, une modification des couleurs, un éblouissement, un scotome
ou des difficultés à la lecture), un RDV ophtalmologique sous 1 semaine
est recommandé. Une fois le diagnostic posé, la prise en charge repose
sur le sevrage tabagique, les anti-VEGF dans la DMLA exsudative et la
rééducation orthoptique basse vision si besoin dans la DMLA atrophique.
Concernant les oligo-éléments, ils ne sont pas recommandés, sauf pour
réduire de 25% le risque relatif de bilatéralisation à 5 ans selon
l'étude AREDS (mais selon le NICE, pas de bénéfice clair). Le zinc et le
bêta-carotène ne sont pas recommandés non plus compte tenu de leurs
risques de d'infections urinaires, d'incontinence urinaire et d'anémie
par carence en cuivre pour le 1er, et de cancer du poumon pour le 2ème.
Bref, mieux vaut s'en tenir à de bonnes règles hygiéno-diététiques.
2022: Deux articles du JAMA rapportent les décisions de l'USPSTF concernant le
dépistage des troubles visuels. D'une part, le niveau de preuve est
insuffisant pour évaluer la balance bénéfice/risque du dépistage du glaucome chronique
chez les patients asymptomatiques de plus de 40 ans. Notons que le
glaucome est la 2ème cause de cécité aux États-Unis, et la 1ère pour les
patients d'origine africaine et hispanique. Le 2ème article concerne
l'avis de l'USPSTF concernant le dépistage des troubles visuels
systématiques chez les patients asymptomatiques de plus de 65 ans et il
n'y a pas non plus de possibilité d'évaluer la balance bénéfice/risque
de ces dépistages. Cependant, on peut estimer à 50% les personnes de
plus de 75 ans souffrant de cataracte, à 13% celles souffrant de DMLA,
et il est difficile d'avoir la prévalence des troubles de réfraction, ce
qui laisse peu de personnes de plus de 65 ans asymptomatiques...
2022: La HAS a
publié des recommandations concernant le glaucome chronique à angle
ouvert. En ce qui concerne les généralistes, il est recommandé
d'adresser les patients suivants pour un dépistage: âge > 40 ans,
antécédent familial de glaucome, myopie forte, corticothérapie
prolongée, antécédent de pathologie oculaire même ancienne (uvéite,
décollement de rétine, traumatisme...), mélanodermie, antécédent
d'hypertonie oculaire ou malformation oculaire. Les analogues de
prostaglandine et bêta bloquants sont recommandés en 1ère intention en
monothérapie sans prioriser une des classes, les premiers étant
cependant plus efficaces pour baisser la pression intra-oculaire.
2019: La société française de strabologie et d'ophtalmologie pédiatrique a publié des recommandations concernant le dépistage des troubles visuels de l'enfant.
-
un RDV ophtalmo à 1 mois de vie est nécessaire si : antécédents
familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires ou
congénitales, prématurité < 31 semaines ou poids de naissance <
1,250kg, craniosténoses héréditaires, infections materno-fœtales
-
un RDV ophtalmo à 12-15 mois est nécessaire si: antécédents familiaux
au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de
strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie , prématurité < 37 semaines ou
poids de naissance < 2,500kg, souffrance neurologique néonatale avec
séquelles ultérieures, anomalies chromosomiques (surtout T21),
craniosténoses et malformations de la face, exposition toxique durant la
grossesse (tabac, alcool, drogues), pathologie générale avec atteinte
ophtalmologique potentielle ou autres handicaps neurosensoriels
-
sinon, un examen ophtalmologique est recommandé à 36 mois et devrait
comprendre: une mesure de l'acuité visuelle pour dépister l'amblyopie
(Normale > 5/10 avec 1 ligne max d'écart entre les 2 yeux) , un test à
l'écran pour rechercher un strabisme (tolérance 0! on adresse au
moindre doute), et (là, ça se complique) une photovidéoréfraction (petit
appareil coutant entre 5000 et 8000 euros).... C'est noté que tout peut
être fait par un généraliste et il faut adresser sous 1 mois si
amblyopie et 3 mois pour les autres troubles, mais la
photovidéoréfraction... Bref, il faudrait donc adresser tout le monde à
l'ophtalmo, vivent les délais de RDV déjà bien longs... Il n'y a pas de
données concernant l'épidémiologie des enfants avec un trouble de la
réfraction sans altération de l'acuité visuelle, ni l'éventuel devenir
(du coup, je suis pas convaincu, mais si un ophtalmo veut donner son
avis c'est avec plaisir!) Notons qu'ils ne parlent pas d'examen de
vision binoculaire normalement réalisée à 36 mois également, ce qui me
laisse perplexe sur ces recos.
le BMJ aborde les conjonctivites du nouveau né (on avait un peu abordé la question ici).
Une conjonctivite néonatale est à évoquer devant tout écoulement de
l’œil avant 4 semaines. Les élément clé de l'examen clinique sont:
"l'oeil collé" qui signe le problème ophtalmologique et la couleur de la
conjonctive (qui objective la conjonctivite infectieuse: si l’œil coule
avec une conjonctive bien blanche, pas de risque de conjonctivite
infectieuse). Pour les causes infectieuses survenant avant 1 mois, les
auteurs sont pour adresser pour avis ophtalmologique en urgence.
L'ophtalmo fera alors un prélèvement et traitera de façon empirique
jusqu'à obtention des résultats des prélèvements. Comme suggéré dans l'autre article,
peut être qu'on peut faire ça en ville, vu les difficultés d'accès aux
ophtalmo, mais une suspicion de gonocoque, de chlamydia ou d'HSV est une
indication d'hospitalisation. Voici donc les causes principales de
conjonctivite infectieuses et leurs caractéristiques pour les suspecter
: 
En général, l'ophtalmologie n'est pas le fort des MG et le suivi de l'enfant est parfois un peu complexe. Alors quand on mélange les deux.... Bref, heureusement que parfois le BMJ fait des articles en libre accès pour clarifier certaines choses. L'article est particulièrement bien fait et utile, avec des tableaux concis (ci-dessous) et des vidéos pour améliorer sa pratique clinique.
Quand ne pas adresser à l'ophtalmo déjà surbooké et que faire:
- à 24h: iatrogène liée au produits prophylactiques appliqués pour éviter les conjonctivites gonococciques et à Chlamydia (et dont la pertinence en routine est actuellement débattue compte tenu de la faible prévalence des complications)
- entre 2-5 jours: gonocoque (souvent bilatéral, très purulent avec oedeme palpébral)
- entre 5 et 12 jours: Chlamydia (cause la plus fréquente de conjonctivite, très purulent avec pseudomembranes sur la conjonctive) et HSV (conjonctive modérément rouge mais test à la fluorescéine peut aider au diagnostic)
- variable: Pseudomonas aeruginosa et autres bactéries.
- obstruction
congénitale du canal lacrymal: cas à part d’œil collé, sans signe
infectieux. C'est rassurant et ne nécessite pas d'intervention avant
l'âge de 1 an si persistance (sauf apparition d'une dacryocystite
infectieuse qui est une urgence ophtalmo).
Le BMJ a publié un article concernant la prise en charge des problèmes ophtalmologiques en téléconsultation. Mis à part les jolies photos, l'algorithme qu'ils présentent s'applique bien évidemment aux consultations normales (étant donné qu'on n'a pas forcément de matériel plus spécifique pour examiner un oeil en présentiel ou en visio). Il faut surtout rechercher les signes d'alerte: douleur, céphalée homolatérale, baisse d'acuité visuelle, diplopie, photophobie, traumatisme/chirurgie/port de lentilles, opacité cornéenne, signes d'infection systémique.
En général, l'ophtalmologie n'est pas le fort des MG et le suivi de l'enfant est parfois un peu complexe. Alors quand on mélange les deux.... Bref, heureusement que parfois le BMJ fait des articles en libre accès pour clarifier certaines choses. L'article est particulièrement bien fait et utile, avec des tableaux concis (ci-dessous) et des vidéos pour améliorer sa pratique clinique.
Quand ne pas adresser à l'ophtalmo déjà surbooké et que faire:
Quand adresser à l'ophtalmo parce que là, c'est plus de notre recours, et surtout dans quel délai:
Le BMJ aborde la sécheresse oculaire, principalement causée par la dysfonction des glandes de meibomus et les blépharites. Elle est favorisée par l'âge, le sexe féminin, des traitements (lentilles de contact, anti-histaminiques, antidépresseurs, traitements hormonaux, bêta bloquants, rétinoïdes), l'environnement (sec, tabagisme, sommeil court, pollution...), et des maladies (blépharites, dysthyroïdie, rosacée, maladies auto-immunes, diabète, Parkinson, SEP...). La prise en charge commence par la règles trois 20: toutes les 20min, prendre 20 secondes sans écran pour regarder à au moins 20 pieds (6 mètres), l'hygiène des paupières et l'application de compresses chaudes. Ensuite, les larmes artificielles 4 fois par jour (de préférences sans conservateurs) sont le 1er traitement à proposer, puis des gels ophtalmiques. Enfin, le traitement causal pourra être proposé par l'ophtalmologue (antibiotiques locaux ou oraux comme la doxycycline ou l'azithromycine dans les dysfonctions de Meibomus, corticoïdes...)
Le BMJ a passé en revue les baisses d'acuité visuelle progressives du sujet âgé. Si la cataracte représente la principale cause, l'interrogatoire permet d'éliminer une urgence telle que les décollement rétinien, les cécités monoculaires transitoire de l'artérite à cellule géante (Horton)...Le BMJ aborde
la conduite à tenir devant des phosphènes. Globalement, s'ils sont
monoculaires, il faut cherche une cause ophtalmologique (majoritairement
un décollement postérieur du vitrée pouvant conduire à un décollement
de rétine ou DMLA), et s'ils sont binoculaire, plutôt une cause
neurologique (AIT, encéphalopathie, migraines, hypoglycémie...). Selon
l'hypothèse, un avis ophtalmologique ou neurologique est requis dans les
24 heures sauf si évocateur de migraines avant 40 ans.
Le JAMA aborde
la DMLA dans une revue narrative. La DMLA atteint 0,3 personnes pour
1000 entre 50 et 60 ans, et 40 pour 1000 après 90 ans, avec comme
principaux facteurs de risque, l'hérédité et le tabac dans une moindre
mesure. On distingue 4 formes: débutante, intermédiaire, avancée
atrophique ("sèche") et avancée exsudative. Les symptômes sont des
difficultés de vision en faibles conditions lumineuses et des lignes
droite qui apparaissent courbes chez 40% des patients. Un avis
ophtalmologique rapide est nécessaire pour limiter la perte de vision.
Sur le plan thérapeutique, la supplémentation multivitaminique (vitamine
C, vitamine E, carotène, et zinc) réduit la progression d'une DMLA avec
un NNT de 13 patients à 5 ans et les anti-VEGF dans la DMLA exsudative
réduisent la baisse de vision à 12 mois avec un NNT de 3.
Dans une revue systématique portant sur la DMLA, la Cochrane met
en évidence un bénéfice d'une supplémentation par oligo-éléments AREDS
(vitamine C, E, béta‐carotène, et zinc) pour ralentir la progression de
la maladie. Cependant, la HAS et le NICE ne les recommandaient
franchement pas compte tenu du bénéfice peu clair et des risques
d'effets indésirables urinaires et pulmonaires (cf ici)
Cornée
Depuis quelques temps, je me tâte à prendre un ophtalmoscope, parce que cela fait plusieurs fois que des patients viennent pour des symptômes qui ne requièrent pas forcément un avis ophtalmologique au final. Peut être que cet article du BJGP va me décider! Il parle des types ulcérations cornéennes visibles à la fluorescéine et propose les conduites à tenir par un généralistes:
Conjonctive
Un article du JAMA revient
sur la conjonctivite infectieuse. Les auteurs retrouvent que les
conjonctivites bactériennes sont plus fréquentes que les conjonctivites
virales chez l'enfant (71% vs 16%) mais pas chez l'adulte (16% vs 78%).
La présence d'une pharyngite, d'adénopathies prétragiennes, un contage
et un écoulement clair étaient en faveur d'une conjonctivite virale (LR+
supérieur à 4 en moyenne). Un écoulement purulent, des papules
conjonctivales et une otite moyenne aigue associée sont en faveur d'une
conjonctivite bactérienne (LR+ supérieurs à 2 environ).
Le JAMA a publié une revue narrative portant sur les conjonctivites. Un arbre décisionnel permet d'aider le praticien pour savoir quand orienter au spécialiste (avec un petit oubli pour la conjonctivite virale qui, d'après le texte doit être localisée sur l’algorithme au même endroit que la conjonctivite allergique). Rien de très neuf à part cela, mais le traitement des conjonctivites virales et allergiques est identique: lavages oculaires et anti-histaminiques (notamment azelastine 1gtte x 2/j ou cromoglicate de sodium x 4-6/j). Aucune place n'est faite aux "collyres antiseptiques", car en cas de conjonctivite bactérienne les collyres antibiotiques sont à privilégier (notamment tobramycine x3/j pendant 7 jours), mais ne pas les traiter est également acceptable car elles guérissent généralement spontanément (l'antibio ne diminue que la durée des symptômes)
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