Oncologie

Sur cette page : Généralités,  cancer du sein,  cancer du col de l'utérus,  autres cancers gynécologiques (ovaires, endomètre),  cancer colo-rectal,  cancer de la prostate,  cancer broncho-pulmonaires,  autres cancers (cutanés, néphrologiques, thyroïde, hématologiques, ORL)

Généralités

2024: L'OMS refixe les seuils permettant de définir l'anémie dans différentes conditions de santé (et il faut ajouter 0,1g/dL entre 1000 et 2000m d'altitude, puis 0,2g/dL jusqu'à 3500m, et 0,3g/dL au dessus)

2017: Le ministère  propose 2 consultations de prévention: une a 25 ans et une à 50 ans, créées pour parler des dépistages. Encore faudrait il que les médecins généralistes soient formés à ces consultations et que l'information délivrée soit fiable et honnête. Malheureusement, je crains que si les gynécologues effectuent ces consultations, les infos puissent être biaisées. (Mais cela viendra, car dans le même style, de plus en plus d'urologues me renvoient des patients pour qu'on parle de PSA sans prescrire eux même les dosages.)

2015: Le NICE pense que le dépistage précoce des cancers par les médecins généraliste devrait diviser par deux la mortalité. Ainsi, vous pourrez trouver ici les différentes symptômes devant faire évoquer/rechercher un cancer. Le classement selon le type de cancer est peu pratique, contrairement au classement par symptôme et condition du patient, mais la recherche est tout de même fastidieuse. 

 

De l'oncologie encore, mais cette fois en pédiatrie : les britanniques ont mis à disposition des médecins généralistes des outils pour repérer les cancers de l'enfant et notamment les symptômes qui doivent amener à rechercher un cancer pédiatrique:

• leucocorie, perturbation de la vue, strabisme récent
• Palpation d'un masse
• Distension abdominale, organomégalie, constipation réfractaire
• Infections virales récurrentes, perte de poids, sueurs nocturnes
• Céphalées, vomissements matinaux, changement de comportement, mouvements anormaux, instabilité
• Pâleur, saignements, hématomes anormaux
• Hématurie, dysurie
• Douleur osseuse, douleur du dos, boiterie 

Le BJGP a publié un article validant un algorithme pour évaluer le risque à 10 ans de survenue d'un cancer de la prostate. L'article renvoie à un site internet (les codes d'accès sont dans l'article en open acces), pour calculer ce risque en fonction du PSA, de l'âge, de l'ethnicité, de l'IMC, du statut tabagique, des antécédents familiaux de cancer de prostate, d'antécédent de diabète ou de trouble psychiatrique. C'est dommage qu'il y ait le PSA. Mais en fait, un autre lien du site (ici, en accès libre) renvoie vers des algorithmes similaires pour l'ensemble des cancers selon le sexe. Ainsi, en rentrant les paramètres du patient, on a son risque d'avoir "au moins 1 cancer", et aussi un détail par cancer (pulmonaire, colique, testiculaire, hématologique...) avec l'infographie qui va avec. C'est intéressant, il y a les articles sources disponibles dans le site. Mais concernant le cancer de la prostate pour y revenir, il est dommage que l'algorithme donne le risque d'incidence du cancer et non le risque de mortalité ce qui change beaucoup pour le cancer de la prostate et permettrait de mieux rentrer dans un processus de décision partagée.

Un article du medical journal of Australia parle du surdiagnostic des cancers. Les auteurs estiment que, chez les femmes : 18% des cancers sont surdiagnostiqués (principalement le cancer du sein à 22%, les cancers thyroïdiens à 73%, les cancers rénaux à 58% et les mélanomes à 54%). Chez les hommes, ce sont 24% des cancers qui seraient surdiagnostiqués (notamment pour la prostate à 42%, la thyroïde à 73%, les cancers rénaux à 42% et les mélanomes à 58%). Il est vrai que j'ai du mal à voir le surdiagnostic dans mélanomes qui sont perçus comme grave, rapidement métastatiques etc... mais vu comme c'est fréquent et mal dépisté, il doit bien avoir de nombreux patients qui en ont sans le savoir et qui vont bien.

Un article revient également sur le sur-dépistage des cancers de la thyroïde, des sténoses carotidiennes et du pré-diabète. Les auteurs concluent qu'aucun de ces dépistage n'a démontré de bénéfice en terme de morbi-mortalité, et qu'ils sont dangereux, inutiles et couteux.

Un article du NEJM parle "surdiagnostic" et retrouve que la taille des cancers dépistés n'est pas forcément liée à la survie. Ainsi un cancer T1 "défavorable" est associé à une survie moindre qu'un T2 "favorable". Les auteurs posent ensuite un tableau reclassant les cancers en "favorables" et "défavorables" pour tirer des donnés de surdiagnostic. On peut y voir le pourcentage de cancer surdiagnostiqués selon les âges. Plus on est jeune, plus le surdiagnostics de cancers favorables est important...

Le BMJ a publié un article intéressant sur le ressenti des patients à propos du surdiagnostic. J'avoue être friand de ce trop rare type d'article qui s'intéresse au patient. On peut voir que les patients de plus de 50 ans et donc les cibles privilégiées des dépistages des cancers sont acceptent moins le surdiagnostic, au contraire des patients avec un niveau d'éducation. Mais le plus "choquant", c'est que seulement 29% des patients avaient déjà entendu parler de surdiagnostic avant!

Un article d'Annals of Internal Medicine passe en revue les recommandations de dépistage des différentes cancers. Sur le cancer du sein, il est intéressant de voir que QUELQUE SOIT L'AGE, l'examen clinique des seins n'est pas recommandé.  Concernant le cancer du col de l'utérus, 2 stratégies sont possibles: celle avec frottis tous les 3 ans avec uniquement une cytologie, ou celle avec frottis pour cytologie et recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans (si le test est normal). (C'est pas de la gynécologie, mais les recommandations sur le cancer de la prostate sont originales: il est recommandé de parler du dépistage au moins 1 fois a 50 ans et de faire le dépistage si le patient le souhaite après l'information éclairée , et il n'est pas recommandé de dépister si le patient n'a pas été informé et n'a pas expressément demandé le dépistage)

 

Un article du BMJ s'est intéressé au surrisque de mortalité lié au retard de prise en charge de cancers. Les auteurs retrouvent une augmentation de 8% de la mortalité pour le cancer du sein et de 6% pour le cancer du colon chez les patients ayant eu un accès à la prise en charge chirurgicale différée de 4 semaines. Ainsi, pour ces cancers à la mortalité estimée à 12%, pour 1000 femmes atteintes, un délai de 1 mois entrainerait une surmortalité de 10 patients... Avec le confinement et le renoncement aux soins qu'il y a eu, on devrait donc s'attendre à une triste augmentation de la mortalité de ces cancers. Les études incluses étaient des études rétrospectives pour la plupart, et les stades inclus variaient également: parfois que des faibles stades (comme pour le poumon et il n'y a pas de surmortalité lié au délai) et d'autres fois des stades 1 à 4 (comme pour le sein) mais on n'a pas la proportion de stades inclus (s'il y a beaucoup de 3-4 et peu de 1-2, le délai a certainement plus d'impact.

Le JAMA titre : 65% de suvie à 5 ans dans les cancers en 2011. Le tableau reprend les principaux cancers et les survie à 5 ans selon le sexe et l'âge. Globalement, il vaut mieux être jeune et être une femme pour survivre...

Un article du JAMA oncology a inclus 75 000 patients atteint de cancers via des bases de données américaines. Les auteurs trouvent que, chez les patients avec un stade avancé ou métastatique, les centres de soins proposant beaucoup de chimiothérapies ne permettent pas de réduire la mortalité par rapport à ceux en proposant moins. Les auteurs concluent qu'une décision partagée sur le sujet serait probablement bienvenue plutôt que d'insister sur des traitements non dénués d'effets secondaires, et qu'il est nécessaire d'aider les oncologues à identifier quand les traitements deviennent futiles.

Cet autre article du JAMA a évalué dans une revue systématique le bénéfice sur la survie de participer à des essais cliniques oncologiques pour recevoir des traitements innovants. Lorsque les auteurs analysent toutes les études, il y avait un bénéfice sur la survie. Cependant, en ne considérant que les études à faibles risques de biais ou en ajustant sur le biais de publication, il n'y avait plus de bénéfice. Les traitements innovants ne semblent pas si prometteurs au final...

Une étude en soins primaire s’est intéressé aux performances diagnostiques de la perte de poids dans le diagnostic des cancers. C’est un signe assez bon, malheureusement, qui a une sensibilité allant majoritairement de 10% environ (pour la plupart des cancers) et allant jusqu’à 45% (pour le cancer colo-rectal) et une spécificité aux alentours de 95% (quelque soit le cancer).

 

Le BJGP aborde le risque de cancer parmi les patients consultant pour "fatigue". Parmi les patients consultant pour ce motif, 85% n'avaient pas de signe d'alarme ni d'anémie, et parmi eux  38% avaient également un autre symptôme  non spécifique. Chez ces derniers, 2,2% des hommes ont eu un diagnostic de cancer dans les  9 mois et 1,1% des femmes. Les caractéristiques augmentant le risque était notamment l'âge de plus de 65 ans, la perte de poids et les symptômes digestifs. Donc en général, pas de cancer, mais y penser quand même.

On avait parlé de l'inefficacité des dépistages en termes de mortalité globale il y a quelques années (seul le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale pouvait peut être montrer un bénéfice sur ce critère). Cette nouvelle étude du JAMA internal medicine, montre qu'il n'y a toujours pas de gain de mortalité sur les dépistages du cancer du sein, de la prostate, du CCR par test fécal et par TDM pour le cancer du poumon (compte tenu de l'intervalle de confiance très large). Cependant, le dépistage du CCR par sigmoïdoscopie (tous les 5 ans, on en avait parlé ici), pourrait améliorer la durée de vie des patients.

Pour revenir sur un article intéressant sur les dépistages et leur effets sur la mortalité totale: parmi l'écho abdo pour l'anévrisme de l'aorte, la mammographie, lhémoccult, le PSA, le CA-125, le TDM et la radio pour le cancer du poumon, seule la 1ère réduit significativement la mortalité totale! Seuls la mammographie et l'hémoccult baissaient néanmoins la mortalité spécifique liée aux cancers respectifs qu'ils dépistent. Cela permet de réfléchir aux débats sur les dépistages et les prises en charges qui en découlent.

Le BMJ a publié une revue sur les marqueurs sanguins de cancer. Ainsi, le journal a publié valeurs prédictives positives (VPP) de ces marqueurs dans le diagnostic des différents cancers. En pratique, concernant les marqueurs tumoraux sont tous plutôt mauvais en soins primaires sauf le CA125 et le PSA dont la pertinence clinique est particulièrement faible. Il faut mieux se contenter d'un bilan comprenant une NFS-plaquettes, calcémie, albuminémie, bilan hépatique et CRP qui sont les seuls à avoir une VPP supérieure à 1% (entre 1% et 12% en pour la plupart, ce qui est pas énorme comme VPP). Par contre aucun test ne permet d'exclure avec suffisamment de précision la présence d'un cancer.

Un article intéressant du BJGP parle des thrombocytoses chez les patients vus en médecine générale. Il appelle à la vigilance car c'est un signe qui serait associé à la survenue d'un cancer dans l'année chez 11% des hommes (et 6% des femmes) ayant des plaquettes supérieures à 400 000/mm3. Il est probablement inutile et dangereux de lancer des bilans de recherche de cancer chez ces patients, mais peut être faut il être plus vigilent sur l'examen clinique et les autres symptômes (asthénie, perte de poids...) qui pourraient y être associé.

La HAS revient sur les indication de l’électrophorèse des protéines (EPP) dans une fiche mémo. La fiche précise quand orienter au spécialiste et quel suivi faire en l'absence d'indication d'avis spécialisé (bien évidemment dans l'objectif d'éviter des dépenses inutiles). Et comme c'est pas simple à analyser les EPP, je vous renvoie vers mémobio pour le détail de chaque fraction protéique.

On est souvent embêté en cabinet quand un patient revient avec 7,5g/dl d'hémoglobine. On aimerai bien le faire hospitaliser pour transfusion et exploration, mais il n'y a pas de place et comme c'est pas inférieur à 7, "ça peut attendre"... Une étude s'est intéressée à la mortalité selon le hémoglobinémie au moment des transfusions en soins intensifs. Des nouveaux seuils ont été mis en évidence:  7,7g/dL sans antécédent cardiologique, 8,7g/dL en cas de cardiopathie et 10g/dL en cas de coronaropathie. En vrai, les patients de soins intensifs étant plus grave que nos patients ambulatoires, il semble logique qu'il faille les transfuser "plus tôt". Les seuils de la HAS de  7g/dL pour tous sauf les patients avec coronaropathie non stable pour lesquels le seuil était à 10g/dL, sont probablement adaptés à des patients un peu moins sévères.

Cet article du BJGP, parle de la place du généraliste dans le système de soins. Les auteurs retrouvent que les patients adressés rapidement par leur généraliste aux spécialistes pour une suspicion de cancer avaient une mortalité réduite en ce qui concerne les cancers du colon, du sein, du poumon et de la prostate. Ce bénéfice était lié au stade du cancer sauf pour le cancer du colon pour lequel le bénéfice était indépendant du stade.

Une étude du JAMA Internal Medicine parle du comportement "non observant". En effet, dans la cohorte américaine PLCO (essai contrôlé randomisé s'intéressant aux dépistages de cancers de la prostate, du poumon, du colon et de l'ovaire), les patients du bras intervention ne participant pas aux dépistage avaient un taux de mortalité globale augmenté après 10 ans de suivi (après exclusion des 4 cancers étudiés dans l'étude) par rapport à ceux du bras intervention considérés comme très observants.

Un essai contrôlé randomisé du NEJM incluant plus de 1000 patients retrouve une non infériorité de l'apixaban versus daltéparine dans la prise en charge des thromboses veineuses associées au cancer, sans augmentation du risque hémorragique.

Alors que la warfarine est en train de se faire chasser de toutes les recos de cardiologie par les AOD, voici une étude de cohorte nordique qui retrouve que les patients de plus de 50 ans traités par warfarine ont un risque de cancer diminué! Cet étude montre une diminution significative du risque global de cancer (9% vs 10,5% , NNT estimé à 80%), notamment lié à une baisse de cancer du poumon, de la prostate et du sein. Ce type d'étude est cependant insuffisant pour déterminer une causalité.

Le hasard est le principal responsable des cancers. Selon l’article de Science Magazine, le « pas de bol » lié aux multiples divisions cellulaires avec l’âge qui entraineraient les mutations responsables de cancer seraient responsables dans deux tiers des cas. Ainsi, l’environnement et l’hérédité ne seraient responsables que dans la minorité des situations : tabac et cancer du poumon, alcool et cancer hépatiques ? Le débat est lancé.

 

Le JAMA internal medicine parle de comment aborder l'arrêt des dépistage systématiques des cancers chez les sujets âgés. Les principaux points à aborder avec le patient sont les risques et complications des examens, l'absence de bénéfice démontrés et d'études après  75 ans, la priorité de prendre en charge d'autres maladies aux risques plus prioritaires, et bien sur, les préférences du patient. 

 

Annals of internal medicine aborde l'efficacité de nouveaux tests moléculaires dans le dépistage du CCR. On retiendra surtout la figure 1 qui montre la réduction du risque de mortalité selon les tests (avec les tests bDNA (blood-DNA) : tests sanguins  ; sDNA (stool-DNA) : tests au niveau des selles ; FIT: test immunologique fécal). Dans l'analyse de coût-efficacité, le FIT reste ce qui est le plus coût efficace avec la coloscopie, suivis par les nouveaux tests recherchant l’ADN dans les selles. Ainsi leur seul bénéfice semble d'être réalisable tous les 3 ans et non annuellement (oui, en France, c'est tous le 2 ans donc on ne rentre pas dans les cases américaines).

 

 

On aborde aborde maintenant la conduite à tenir devant des sueurs nocturnes grâce à un article du BMJ. Les principaux diagnostics à évoquer vont être des infections (tuberculose, VIH, mononucléose, arbovirose, endocardite, infections respiratoires autres...), des causes malignes (hématologiques ou cancers solides), endocrines (ménopause, déficit gonadotrope, hyperthyroïdie, hypocalcémie), rhumatologiques (maladies inflammatoires), le RGO, le SAOS, la iatrogénie (IRS, paracetamol, hypoglycémiants) , syndrome de sevrage), et dormir dans un environnement chaud. C'est l'association à d'autres symptômes (toux, flush, arthralgies, palpitations...), les antécédents/contexte (immunodépression, atcd de cancer, alcool, drogues injectables...) et l'examen clinique qui permettront d'avancer vers le diagnostic. Le bilan initial comporte notamment une NFS et une CRP +/- LDH, TSH, radiographie thoracique. Le bilan n'est pas standardisé et doit dépendre des hypothèses. En médecine général et en l'absence de point d'appel franc, le TDM-TAP peut être une option devant des sueurs nocturnes avec un syndrome inflammatoire biologique sans cause évidente.

 

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Cancer du sein

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1/ Recommandations

 

 

 2024: Enfin, le collège de gynécologie américain s'aligne sur les recommandations de l'USPSTF en recommandant de proposer la mammographie à partir de 40 ans et en la recommandant fortement à partir de 50 ans, jusqu'à 75 ans (ou plus . Pour mémoire, ils proposent aussi l'examen clinique des seins "dans un contexte de décision partagée compte tenu de l'incertitude vis à vis des bénéfices et compte tenu des risques potentiels". On a toujours du mal à comprendre cette recommandation quand il l'appuie avec ce tableau ne montrant pas de bénéfice de mortalité spécifique avant 50 ans...

 

 2024: Dans la même idée, l'USPSTF recommande un dépistage du cancer du sein dès 40 ans aux Etats Unis. Cela repose sur une augmentation épidémiologique des cancers du seins plus avancés chez les patientes défavorisées. Cependant, lorsqu'on regarde la revue systématique associée, il n'y a pas de données scientifiques justifiant cet abaissement d'âge, par rapport au 50 ans (à noter que leurs recos font le yoyo: c'était 40 ans, puis ils avait monté à 50 ans en disant "décision partagée entre 40 et 50 ans", et là, re 40 ans). En effet, la revue systématique dit "les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer l'âge du début ou de la fin du dépistage. Aucune étude éligible comparant différents âges de début de dépistage n'a été identifiée". Compte tenu des autres études sur le dépistage dont nous avions parlé ici et là, dépister à 40 ans réduirait la mortalité par cancer de 3 décès supplémentaires mais serait causerait de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, soit + de 50% de surdiagnostics dans cette tranche d'âge.

 

2023: L'USPSTF est plutôt un organisme de reco pertinent . Les recos qu'ils ont mis en "consultation publique" avant validation vont faire poser de nombreuses questions. En effet, les auteurs suggèrent qu'il y aurait un bénéfice à débuter le dépistage par mammographie dès l'âge de 40 ans. C'était leur position il y a plusieurs années, puis ils étaient revenus dessus, vu les bénéfices faibles dans les essais randomisés et le risque de surdiagnostic. Pourquoi ce revirement?? Une des raisons serait le sur-risque de décès par cancer du sein chez les patientes noires et donc de proposer plus tôt et donc plus fréquemment pour réduire le retard diagnostic et améliorer la survie. Attendons de voir sur quelles études ils s'appuient (peut être celle ci, mais celle là n'est pas du tout en faveur et celle ci non plus, estimant à 50% le surdiagnostic)

 

 

2020: La société européenne pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein (ECIBC) a publié des recommandations européennes concernant le dépistage du cancer du sein. Les auteurs ont étudié les âges ainsi que la fréquence du dépistage. Le premier point à noter c'est que toutes les recos ont un niveau de preuve modéré. Malgré toutes les actualités, les auteurs suggèrent un dépistage par mammographie entre 45 et 49 ans tous les 2 à 3 ans, recommandent un dépistage tous les 2 ans entre 50 et 69 ans, et suggèrent un dépistage tous les 3 ans entre 70 et 74 ans.

Le point intéressant est l'espacement à 3 ans après 70 ans (mais les plus de 75 ans ne sont pas abordés) et que la seule réelle "recommandation de dépistage" concerne les 50-69 ans. Ils ne recommandent pas de faire d'IRM en cas de seins denses (comme le redit cette essai récent du NEJM) ni de tomosynthèse en complément (en accord avec la HAS qui en parle dans cette publication de cette semaine: ici). Voici une synthèse de ces recommandations et d'autres recos :

2019: Les recommandations canadiennes en matière de dépistage du cancer du sein évoluent un peu, avec une mammographie recommandée entre 50 et 74 ans, à proposer tous les 2 à 3 ans (et non tous les 2 ans strictement). Pas de bénéfice à le proposer avant 50 ans, et pas de bénéfice à l'examen clinique des seins ni l'auto-palpation non plus.

2019: La version américaine de l'académie de médecine a confirmé ses recommandations des années passées en recommandant:

- que le dépistage par mammographie entre 40 et 49 ans ne soit proposé qu'après discussion des bénéfices et des risques avec les patientes

- que le dépistage soit proposé systématiquement entre 50 et 74 ans

- que le dépistage ne soit pas proposé après 75 ans ou chez les patientes avec une espérance de vie estimée inférieure à 10 ans

- qu'à aucun âge, l'examen clinique des seins ne soit utilisé comme outil de dépistage du cancer du sein. Est-ce que les sociétés savantes françaises s'aligneront?

2016: Le CNGE s'est prononcé sur le dépistage du cancer du sein par mammographie. Très diplomatiquement et sans dire si le dépistage est utile ou inutile, la conseil scientifique dénonce l'information tronquée qui est faite aux femmes. En effet, bien que l'efficacité relative soit bien de 20% de réduction de mortalité spécifique, il n'est pas précisé que le bénéfice absolu est de 1 pour 1000 et que 1% auront une biopsie inutile et 5 pour 1000 seront sur-diagnostiquées et sur-traitées.

2015: Dernières recos de la semaines, celle de la société américaine d'oncologie (ACS) à propos de la mammographie. Alors que l'USPSTF (l'organisme de santé publique américain) recommande un dépistage "à la française" avec des mammo de 50 à 75 ans tous les deux ans (bien qu'en France, on soit de plus en plus conscient du faible bénéfice apporté par ce dépistage du fait du surdiagnostic et du surtraitement), l'ACS avance à pas de fourmi dans ce sens. Désormais, les femmes américaines devraient se faire dépister à partir de 45 ans, annuellement jusqu'à 55 ans puis tous les deux ans, sans limite d'age supérieure "tant que leur espérance de vie est estimée à plus de 10 ans". On pourrais penser à un petit progrès par rapport à leur recos de 2003. C'était sans compter la frilosité des rédacteurs, car: les femmes peuvent néanmoins toujours commencer à 40 ans si elles le souhaitent, et peuvent également continuer à se faire irradier inutilement annuellement après 54 ans si elles le souhaitent. Le dernier point est certainement un des plus controversé (encore un!): il serait désormais inutile d'avoir recours à des examens clinique des seins annuellement, parce que pas assez rentables (en même temps, ça s'apprend et y'a pas beaucoup d'effets secondaires...). Le dépistage repose dont uniquement sur les mammos et je vous passe la liste des conflits d'intérêts. Les auteurs estiment qu'avec ce protocole, le risque de mourir du cancer du sein est de 1,8 à 1,9% versus 2% avec le dépistage de l'USPSTF et 2,7% sans dépistage.

2015: Aux Etats Unis, pendant ce temps là, des nouvelles recommandations pour la mammographie ont été mises en place par l'USPSTF. En fait, peu de choses ont changé : faire une mammographie de 50 à 74 ans , tous les 2 ans est une recommandation de classe B. Les spécialités outre atlantiques se désolent que le dépistage de 40 a 49 ans ne soit toujours pas recommandé, malgré l’absence de bénéfice dans toutes les études… Mais les recommandations ne tranchent pas en disant que « les femmes souhaitant se faire dépister et plaçant le bénéfice de rechercher un cancer supérieur au sur-diagnostic et au sur-traitement peuvent être dépistées » . Le point intéressant est également qu’il n’y a pas encore assez de preuve pour l’utilisation de la mammographie 3-D pour en examen de dépistage à la place de la radiographie conventionnelle.

2015: Le dépistage du cancer du sein par mammographie a vu sa documents HAS actualisés. Je ne reviendrai que sur la partie liée au surdiagnostic. Ce dernier est plus développé qu'habituellement dans les guides de ce type. Cependant, on note quelques discordances: "les surdiagnostics estimés à 6,5% du total des cancers diagnostiqués (entre 1% et 10%)" puis plus loin : "entre  4 et 54%". On a quand même un taux estimés assez précisément entre 20 et 25% d'après les dernières études selon la revue Prescrire. Tout ça pour dire que, selon moi, dépister c'est bien, mais pas sans informer les patients des  conséquences du dépistage.

2014: Une petite mise au point de l'HAS sur le dépistage du cancer du sein, permettant de resituer quelques situations à risques.  J'ai trouvé pas trop mal fait et accessible l'animation interactive pour que les patientes puissent se situer dans le dépistage, et ne pas s'inquiéter à tord de ne pas faire assez de mammographie (ICI). Quand j'aurai le temps, d'ailleurs, il faudrait que je fasse une revue un peu plus complète de la littérature sur l'intérêt de la mammographie même entre 50 et 74 ans.

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2/ Facteurs de risque

Pour ceux qui n'en seraient pas encore convaincus, l’antécédent familial de cancer du sein au premier degré est un facteur de risque personnel de cancer du sein. L'augmentation du risque est retrouvée, que l'âge du parent atteint soit inférieur ou supérieur à 50 ans. On regrettera l'absence d'analyse d'un sous groupe des parents ayant un cancer après 65 ou 70 ans, pour savoir jusqu'à quel âge il faut considérer l'antécédent au premier degré comme un facteur de risque.

Le Lancet s'est intéressé aux traitements hormonaux et au risque de cancer du sein (j'avais déjà parlé des risques des THM ici). Cette étude retrouve notamment que le risque de cancer du sein augmente dès la 2ème année de traitement (et pas uniquement après 5 ou 10 ans), et il est supérieur en cas de co-prescription d'oestrogènes et de progestatifs par rapport aux oestrogènes seuls. Le 2ème point intéressant est qu'après l'arrêt, le risque de cancer du sein persiste plus de 10 ans, notamment chez les femmes ayant eu au moins 5 ans de traitement. Donc, si un THM est mis en place, l'arrêter le plus tôt possible, notamment avant 5 ans.

Pour continuer dans les méga-cohortes de plus d'un million de patient, une étude du NEJM sur des registres danois a retrouvé que les contraceptions hormonales augmentaient le risque relatif de cancer du sein de 20% en moyenne, s'échelonnant entre 9% et  38% , respectivement pour les utilisatrices de moins de 1 an et celles de plus de 10 ans d'utilisation. En chiffres absolus, ça donne des NNH de 33000 patientes par an utilisatrices de moins d'un an et de 6250 utilisatrices de plus de 10 ans par an Les contraceptions oestro-progestatifs étaient donnaient des résultats similaires aux progestatifs seuls. Seul l'implan contraceptif semblait avoir un risque un peu plus faible. Le sur-risque de cancer du sein se normalisait rapidement pour les utilisatrices sur de courtes périodes mais persistant jusqu'à 5 ans après l'arrêt pour les utilisatrices depuis plus de 10 ans. Les NNH semblent élevés, mais rapportés à la fréquence de prescription, ils ne le sont pas tant que ça... Pas de quoi prendre peur non plus, c'était des effets déjà connus, qui sont maintenant mieux chiffrés. (Si jamais des patients passaient par ici: n'arrêtez pas votre contraception à cause de cela et reparlez en à votre médecin pour discuter de la contraception la plus appropriée pour vous!)

Une fiche d'information et de suivi suite à la pose d'implants mammaires, insistant notamment sur le risque de cancer augmenté et nécessitant une surveillance régulière, clinique, en faisant attention aux anomalies cutanées pouvant être des signes de rupture des prothèses. A noter qu'il n'y a pas de raison de débuter avant 50 ans les mammographies à cause des prothèses!

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3/ Dépistage

Commençons ce mois d'octobre avec l'outil du collectif cancer rose permettant d'évaluer de façon plus personnalisée la balance bénéfice/risque du dépistage du cancer du sein. Cet outil prend en compte les divergences d'opinion et présente des résultats selon une hypothèse "favorable" et une hypothèse "défavorable". Ça fait beaucoup de chiffres, mais difficile de visualiser les choses facilement pour les femmes avec qui on en discuterait…

 

Commençons par l'infographie sur la mammographie de dépistage par le Harding Center for Risk Literacy, c'est le centre qui avait fait l'infographie sur le cancer de la prostate. En allant sur leur site, en fait, ils font des infographies pour plein de truc (antibiotiques, vaccin, bilans de santé, cardiovasculaire... je le mets dans mes favoris à coté de thennt.com) (Merci @CécileBour pour la VF)

 

Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:

 

Annals of internal medicine redonne quelques chiffres sur la prévention du cancer du sein. En dehors des patientes à très haut risque (BRCA, irradiation thoracique, antécédent de cancer, on pourrait ajouter Score d'Eisinger élevé) qui ne suivent pas les recommandations, les patientes à risque légèrement élevé peuvent suivre les recos en les adaptant un peu (y compris si 2 ATCD familiaux de cancer du sein au 1er degré). Le risque peut être évalué par ce calculateur : https://bcrisktool.cancer.gov/ Un suivi par IRM est recommandé en cas de risque cumulé sur la vie supérieur à 20%. Pour ce qui est des recommandations de population générale, on voit de nombreuses disparités entre les sociétés savantes américaines, sur l'âge de départ (40-45-50), le rythme (annuel, biennal) et l'âge de fin (75-80, aucun). L'article montre que la réduction de mortalité spécifique n'est significative qu'entre 50 et 69 ans (8 à 20 décès évités pour 10 000 femmes dépistées pendant 10 ans). Concernant les effets indésirables, le risque d'un faux positif quand on est dépisté pendant 10 ans est de 50%, et le risque de subir une biopsie est de 10%, conduisant à 15% de cancers sur-diagnostiqués.

 

Il y a un article du JAMA qui aborde rapidement les nodules mammaires. Chez les patients de moins de 30 ans, l'échographie est l'examen de première intention à effectuer si le nodule persiste après 1 à 2 cycles (car ce sont souvent de anomalies hormonales régressant spontanément). Après 30 ans, la mammographie est recommandée pour investiguer tout nodule. 

Annals of internal medicine a publié une étude intéressante à l'heure où les US abaissent le dépistage du cancer du sein à 40 ans. En effet, les auteurs ont inclus des femmes de  40 à 73 ans participant du dépistage par mammographie. Ils ont trouvé qu'après un résultat faux positif ayant conclu à des examens complémentaires, les patientes participaient moins au dépistage par la suite (par rapport à des patientes avec une mammographie vraie négative): -2% de façon globale, mais -15% pour le suivi à court terme, et  -10% après une biopsie. A méditer lorsuqu'on souhaite faire davantage de mammo en augmentant plus le risque de faux positifs que le risque de vrais positifs.

 

Maintenant, que les femmes sont bien informées, que décident-elles? Un essai contrôlé randomisé a évaluer une information sur le dépistage parlant de surdiagnostic (intervention) avec la même information sans le surdiagnostic (contrôle). On voit que les femmes ont une intention moindre d'aller se faire dépister, et c'est une fois de plus significatif (p <0,001). Mais en regardant, la différence de score est de 4,1 versus 4,5  pour une échelle entre 1 et 5....(1:"vous ne ferez vraiment pas le dépistage", 4:"vous avez plutôt envie de faire le dépistage" et 5: "vous ferez vraiment le dépistage") Donc en pratique, sur ces 800 patientes, ça ne change pas grand chose sur le dépistage, mais, les patientes ont pu prendre une décision éclairée sur le dépistage.

Voilà l'article le plus intéressant de la semaine.Je parlais la semaine dernière du dépistage du cancer du sein par mammographie. Voila que le Lancet publie une étude concernant l'information des femmes invitées à passer le test de dépistage. Celles randomisées dans le groupe recevant une information complète sur des explications EBM, le sur-diagnostic, la réduction de la mortalité par cancer du sein et les faux positif ont finalement été moins nombreuses que celles ayant eu une information ne portant que sur la réduction de la mortalité et les faux positif (groupe contrôle) à exprimer l'intention de se faire dépister (74% vs 87%). Mais surtout, 24% des femmes du groupe intervention ont fait un choix éclairé contre 15% dans le groupe contrôle. Toutes les décisions des patients doivent se respecter, encore faut il qu'on leur donne les cartes en main pour les prendre.

Un guide de dépistage organisé du cancer du sein vient d'être actualisé et diffusé. On y parle rapidement de surdiagnostic. Une évaluation de la qualité de l'information contenue dans ce document a été effectuée par le groupe "Cancer Rose", la voici...

 

Une nouvelle étude d'Annals of Internal Medicine a estimé le surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Il y a eu 35 000 femmes incluses, 80 000 mammographies effectuées et  700 cancers diagnostiqués. Les auteurs retrouvent qu'un cancer sur 7 relevait du surdiagnostic (15%), soit un peu moins que ce qui était estimé par d'autres études (plutôt à 20% dans cette tranche d'âge)

 

Un article s'intéresse à la mammographie et aux cancers d'intervalles. Les auteurs ont comparé les cancers diagnostiqués sur les mammographies par un dépistage et ceux diagnostiqués  alors qu'une autre mammographie de dépistage avait été faite précédemment. Ils trouvent que les cancers d'intervalle sont de stades plus élevés et de moins bon pronostique (triple négatifs, adénopathies) que les cancers découverts lors du dépistage. Cette étude confirme (en tous cas apparait en faveur) du fait que la mammographie de dépistage dépiste des cancers peu agressifs (les lapins et tortues, parfois trop tortue d'ailleurs), alors que les cancers agressifs (les oiseaux) passent entre les mailles et sont dépister sur des symptômes même en cas de mammographies régulières. Pour mémoire:

Continuons sur l'évaluation des programmes de dépistages par mammographies chez les femmes de plus de 50 ans en Europe (en fait, y'a aussi à partir de 40 ans en Suède et 45 ans au Portugal). Les statistiques sont complexes, mais, les auteurs retrouvent une "accélération de la baisse de mortalité" liée au cancer du sein depuis l'implémentation des programmes de dépistages . C'est quand même pas hyper franc pour la France par rapport à d'autre pays... (les lignes du bas représentent les 50-60ans, au milieu: 60-70ans et ligne du haut 70-80ans)

Un article du JAMA a étudié la réduction de mortalité chez les patientes atteintes de cancer du sein. Il est intéressant de voir qu'en 2000: cette réduction de mortalité était liée à 44 % au dépistage et à 56% aux traitements. En 2012, ce n'était plus que 37% de réduction lié au dépistage et 63% lié aux traitements. Un dépistage contesté au vu du surdiagnostic, dont le bénéfice sur la mortalité spécifique ce réduit par rapport à l'efficacité des traitements.

Un article du BMJ s'est intéressé au risque de cancer du sein chez les patient.e.s transgenre. Ainsi, ils retrouvent que les femmes trans (MtoF) ont un risque plus élevé que les hommes cis et que les hommes trans (FtoM) ont un risque plus faible que les femmes cis. Les auteurs concluent donc que les recommandations pour patients cisgenre sont adaptées et devraient s'appliquer sans modification aux patient.e.s transgenres.

Parlons de l'examen clinique des seins, qui, pour mémoire, n'est plus recommandé dans le suivi des femmes pour dépistage du cancer  aux Etats Unis ni au Canada. Cette étude (qui est vachement bien, n'est ce pas? #CeuxQuiSachent) qui a inclus plus de 3000 patientes consultant en cabinet de radiologie, s'est intéressée au risque de mammographie à haut risque (ACR 3 ou 4) et à la performance de l'examen clinique des seins. Ainsi, la sensibilité de l'examen clinique des seins anormal (quelque soit l'anomalie: nodule, douleur, écoulement, adénopathie...) était de 36% et la sensibilité de 78%, ce qui est assez médiocre. Cependant, l'écoulement mammaire, la rétraction mamelonnaire et les adénopathies avaient des valeurs prédictive positives supérieures à 5. La douleur, quand à elle n'était absolument pas un facteur "rassurant". L'ensemble de ces résultats était similaire quelque soit la tranche d'âge étudiée (avant 40 ans, entre 40 et 50 ans, entre 50 et 74 ans, et au delà de 75 ans). Bref, on arrête quand de recommander l'examen de seins systématique nous aussi?

On avait parlé plusieurs fois de l'examen clinique des seins dont les performances sont très faibles et qui n'est pas recommandé dans le suivi des femmes à l'étranger (il l'est seulement en France... bref, passons). Le BMJ publie un essai contrôlé randomisé "examen clinique des seins tous les 2 ans" versus "pas de dépistage du tout", en Inde, pendant 20 ans, chez des patientes âgées de 35 à 64 ans et c'est très intéressant puisqu'il n'y a pas de mammographie recommandée entre 35 et 50 ans (comme en France, enfin, ici la moitié des femmes ont déjà eu une mammographie avant 50 ans en l'absence de recommandation... bref passons). Les auteurs retrouvent que:

• sur l'ensemble des patientes: pas de différence de mortalité spécifique au cancer du sein ni de mortalité globale
• chez les patientes de moins de 50 ans: pas de différence de mortalité spécifique ni de mortalité globale
• chez les patientes de plus de 50 ans: réduction de la mortalité spécifique, mais pas de la mortalité globale.

Ainsi, l'examen clinique des seins avant 50 ans n'apporte rien en dehors d'éventuels surdiagnostics ou diagnostics plus précoces (on a quand même un suivi à 20 ans là!). Si on y trouve un éventuel intérêt, ce serait après 50 ans, où le dépistage par mammographie est déjà en place et la comparaison mammo versus examen clinique a déjà été débattue ici: c'est plutôt soit la mammo soit rien. Cet article ne permet donc pas de trouver une solution aux problèmes de surdiagnostics liés à la mammographie, mais semble surtout montrer une fois de plus les limites de l'examen clinique des seins (cela ne veut pas dire qu'on ne trouverait pas de cancer en le faisant, mais ce n'est pas pertinent sur des critères cliniques autres que le stade des cancers. Et cela ne veut pas non plus dire qu'il ne faut rien faire: une auto-surveillance reste recommandée, mais ce n'est pas non plus une auto-palpation régulière comme c'était recommandé avant et qui ne l'est plus car cela conduisait à des surdiagnostics et des examens inutiles).

 

Comme on est en plein mois "Octobre/Cancer Rose", je ne peux m'empêcher de parler d'un article du JAMA oncology. C'est un article médico-économique sur des données prévisionnelles qui montre simplement que de ne pas faire de mammographies systématiques aux femmes à faible risque de cancer mais effectuer un dépistage ciblé en fonction du risque des femmes permettrait de diminuer le surdiagnostic et le surtraitement tout en conservant les bénéfices du dépistage.

Concernant le dépistage par mammographie, cette étude retrouve une survie spécifique plus longue chez les patientes ayant participé au dépistage organisé par mammographie par rapport à celles n'y participant pas: il y avait une réduction de 60% des décès par cancer du sein à 10 ans chez celles participant. Les auteurs disent arriver à réduire fortement le temps d'avance diagnostic grâce au suivi très prolongé sur 10 à 20 ans. La réduction de mortalité peut elle être lié à un investissement du patient dans sa santé et non au seul dépistage? On ne nous parle nulle part de mortalité globale. Donc, cette étude ne me convainc pas pour autant, si jamais des spécialistes de la question veulent la commenter c'est avec plaisir!

Une étude danoise, encore une fois a utilisé ses registre pour regarder la mortalité par cancer du sein chez des femmes participant au dépistage du cancer du sein par mammographie dans le cadre d'un dépistage organisé, chez des femmes un peu trop jeunes pour effectuer ce dépistage et chez des femmes un peu trop âgées pour le faire. Dans ces 3 catégories, avec le temps, les auteurs ont retrouvé une amélioration de la mortalité. Mais cette amélioration n'était pas supérieure pour les femmes participant au dépistage organisé. Il est donc probable que les réductions de mortalité vues dans les études mise en place après les dépistages organisés soit plutôt dues aux améliorations des traitements qu'au dépistage organisé.

 

La première est une étude de cohorte taïwanaise, comparant différents modes de dépistages dans laquelle près de 1,5 million de femmes asymptomatiques ont été incluses. La mammographie systématique tous les 2 ans était associée à une réduction de la mortalité de 41% par rapport aux femmes ne bénéficiant que d'un examen clinique des seins annuel orientant la réalisation d'une mammographie mais un surdiagnostic de 13%. Maintenant, en comparant les mammographies  tous les 2 ans réalisées après évaluation individuel du risque de cancer du sein, il n'y avait qu'une réduction du nombre de cancer de haut grade et pas de baisse de mortalité en comparant à l'examen clinique annuel et pas non plus de surdiagnostic. Malheureusement, les chiffres absolus sur la mortalité ne sont pas disponibles. A Taïwan, la mammographie tous les 2 ans semble plutôt intéressante, mais peut être qu'une mammo annuelle plutôt que tous les 2 ans pourrait être préférée dans le cadre d'un dépistage basé sur le risque individuel de cancer.

Du coté des Pays Bas maintenant, une étude de cohorte rétrospective a été menée chez les femmes ayant participé au programme de dépistage par mammographie tous les 2 ans entre 1989 et 2012 par rapport à celles n'y ayant pas participé. Les auteurs retrouvent une réduction de mortalité dans la cohorte de 5%. Cependant, ils prennent ensuite en compte "l'effet cohorte". C'est un effet complexe a géré, lié au fait que les patients dans la cohorte, ne se comportent pas de la même façon que les patients en dehors de la cohorte, ni de la même façon que des patients "juste avant" la cohorte ou "juste après". Bref, en prenant en compte cet effet, il n'y avait plus de bénéfice de mortalité. De plus, après prise en compte du temps d'avance diagnostique , 32% à 52% des cancers diagnostiqués étaient du surdiagnostic!

 

Une revue de la littérature a regardé le bénéfice des mammographies montrant une réduction de la mortalité par cancer du sein uniquement pour la tranche d'âge 50-69 ans (138 à 483 décès évités pour 100 000 femmes invitées au dépistage) avec un risque de surdiagnostic dans toutes les tranches d'âge.

 

Alors que l'USPSTF va proposer de réabaisser le début du dépistage de cancer du sein à 40 ans, un article du NEJM présente une fois de plus les bénéfices plus que modestes de ce dépistage par rapport aux risques :

La mammographie à partir de 40 ans, on pensait que c'était "plié" vu les doutes déjà après 50 ans. Et ben,  cette étude britannique a randomisé 160 000 patientes de 39-41 ans en mammographie tous les 2 ans dès 40 ans ou suivi standard et mammographie à partir de 50 ans. Les patientes ont été suivies pendant 23 ans en moyenne. Les auteurs retrouvent une diminution de la mortalité liée au cancer du sein de 25% a 10 ans (donc avant qu'elles aient 50 ans) soit un NNT de 7400 patientes.annés d'après mes calculs (1150 patientes sur 10 ans d'après les auteurs). Cependant, lorsque l'on considère le suivi global sur les 20 ans, il n'y avait pas de différence de mortalité. Les auteurs disent qu'il y a peu de surdiagnostic mais vu l'absence de bénéfice après 50 ans on peut se poser la question de l'intérêt de débuter aussi tôt. L'autre biais important de cette étude réside dans la période d'inclusion: les 10 premières années correspondent aux années 1990 à 2005 et donc à des méthodes diagnostiques et thérapeutiques qui ont déjà plus de 15 ans (les performances radiologiques actuelles augmenteraient probablement le surdiagnostic et les traitements actuels pourraient diminuer la mortalité d'une prise en charge après 50 ans pour un cancer qui aurait pu être diagnostiqué plus tôt).

Un article d'annals of internal medicine, retrouve que pour 1000 femmes dépistées par mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans: 7 décès par cancer du sein sont évités par rapport à l'absence de dépistage. Par rapport à ce dépistage, débuter dès 40 ans permettrait d'éviter 3 décès supplémentaires mais serait responsable de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, ce qui ne semble pas raisonnable. Effectuer un dépistage annuel ne serait pas plus efficace mais augmenterait les effets néfastes. Enfin, pour des patientes avec des comorbidités "modérées à sévères", il pourrait être acceptable d'arrêter le dépistage à 68ans. C'est une des première fois que je lis cette conclusion proposant un arrêt plus précoce dans une étude américaine (alors qu'ils ont déjà eu du mal a débuter les mammo seulement après 50 ans...)

Cette fois, c'est le NEJM qui publie une étude sur l'(in)efficacité de la mammographie de dépistage. Les auteurs retrouvent que depuis le début du dépistage la diminution du nombre de cancer avancé est inférieur au nombre de cancer de petite taille diagnostiqué, ce qui correspondrait à un surdiagnostic de 132 cancer pour 100 000 patientes, soit 39% de surdiagnostic. En tenant compte des progrès thérapeutiques dans les cancers avancés, les auteurs concluent que le dépistage sauverait 8 vies pour 100 000 femmes suivies pendant 10 ans, ce qui est encore moins que dans la revue Cochrane qui retrouvait un bénéfice de mortalité de 1 pour 1000. Il faut vraiment revoir ce dépistage...

 

Rapidement, voici quelques données concernant le dépistage du cancer du sein après 70 ans dans une publication d'Annals of internal medicine. Chez les femmes âgées de 70 à 74 ans, l'incidence de cancer était de 6,1/100 chez les femmes dépistées contre 4,2/100 chez les non dépistées soit 30% de surdiagnostic. Chez celles de plus de  74 ans, le surdiagnostic atteignait 50% des patientes. Enfin, quelque soit la tranche d'âge, le dépistage ne réduisait pas la mortalité par cancer du sein.

Pour conclure, je vais reparler d'une méta-analyse qui a été représentée lors du CNGE et qui porte sur le dépistage par mammographie. L'étude ne retrouve pas de différence de mortalité totale sur les femmes suives pendant 13 ans dans les groupes dépistage par mammographie et contrôle, que ce soit sur l'ensemble de la population étudiée ou sur le sous-groupe des femmes de plus de 50 ans. Le dépistage est recommandé, mais rien n'interdit d'informer les femmes sur les bénéfices et risques pour qu'elles fasse leur choix, bien au contraire.

Transition parfaite pour l'étude du JAMA Internal Medicine portant sur les mammographies de dépistage. L'étude, portant sur environ 50 000 patients américaines de plus de 40 ans suivies 10 ans, a retrouvé une augmentation significative de 16% des diagnostics de cancers, mais pas de différence de mortalité lorsqu'on augmente le dépistage de  10%.. Il y avait une augmentation des dépistages des cancers de moins de 2cm, sans diminution des cancers de plus de 2cm. On va encore entendre parler de sur-diagnostic pendant longtemps! 

 

La Cochrane discute de l'association mammographie + échographie dans le dépistage du cancer du sein. Les auteurs concluent que cela permet de dépister plus de cancers que la mammographie seule (5/1000 vs  3,2/1000, NNT=560), avec moins de cancers avancés dans le groupe mammo+écho (18% vs 34%) , mais sans différence pour les femmes avec des seins peu denses. Cependant, le nombre de faux positifs était plus important en cas d'échographie associée (123/1000 vs 86/1000, soit une différence de  37/1000, soit un NNH de 27 patientes dépistées pour un faux positif!) et 27 patientes/1000 qui ont eu une biopsie supplémentaire).

Un article du JAMA internal medicine retrouve que le bénéfice à effectuer une échographie en plus de la mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein est contrebalancé par des inconvénients trop importants pour justifier la généralisation de cette pratique chez des femmes ayant majoritairement entre 40 et 60 ans, qu'elles soient à faible, moyen ou fort risque de cancer.

Le Lancet publie une étude sur l'adjonction de l'échographie à la mammographie. Le dépistage par Echo + Mammo avait une meilleure sensibilité (91% vs 77%) avec une augmentation des cancer stade peu élevé, et une diminution de la spécificité (88% vs 91%). L'utilisation de l'écho permet donc de trouver plus de cancer, mais augmente aussi les gestes invasifs pour établir un diagnostic étant donné la plus faible spécificité. En pratique, on ne sait absolument pas ce que cela donne en terme de critère de survie, ce qui est dommage dans une étude 72 000 patientes pour détecter 300 cancers.

Un article du Jama Internal Medicine peut faire débat sur l'intérêt de l'IRM dans le dépistage du cancer du sein. Chez des patients sans antécédent personnel de cancer du sein, et avec un antécédent de cancer du sein, les auteurs retrouvent que l'IRM est entraine 4 fois plus de biopsies que les mammographies, permet surtout la découverte de lésions bénignes et bénignes à haut risque de transformation malignes, mais la mammographie dépiste plus de cancer invasifs. Le taux de découverte de cancer est néanmoins plus élevé chez les patients avec un antécédent de cancer, ce qui pourrait éventuellement rendre intéressant le suivi dans ces conditions là compte tenu du risque de récidive. Mais pour les patients sans antécédent, l'IRM semble responsable de trop de surdiagnostic pour les quelques lésions malignes qui seront découvertes à la mammographie.

 

La tomosynthèse mammaire a été comparée à la mammographie classique dans le dépistage du cancer du sein chez des femmes avec des seins denses. Cette étude retrouve que la tomosynthèse ne permettait pas de dépister plus de cancers d'intervalles que la mammographie et elle dépistait moins de cancer à un stade avancé chez les 3,6% de femmes avec des seins très denses (on est vraiment dans l'analyse de sous groupe). Bref, pas de bénéfice, comme le disent les recos, on l'avait déjà vu ici.

Le dépistage du cancer du sein fait toujours débat. Cet article du NEJM est intéressant dans le sens où il classe les pratiques selon le niveau de preuve: inadéquate, limité, suffisant. A ce jour, l'ajout d'une autre technique de dépistage (tomosynthèse (mamo-3D), échographie) par rapport à la mammographie seule n'apporte rien en gain de mortalité sur le cancer du sein. Seul point avec lequel la HAS, La revue Prescrire et bien d'autres sont en désaccord: leur taux de sur-diagnostic ridiculement faible de 6,5%...

Une étude brésilienne vient encore contester les bénéfices de la mammographie. En effet, les auteurs ont retrouvé que la mortalité par cancer du sein à Sao Paulo était associé à la nulliparité (ça, c'est déjà connu) mais aussi au suivi par des mammographie! Les auteurs avancent que les traitements sont certainement liés à cet augmentation de mortalité plus rapide que l'évolution des cancers. Cependant, en discussion, la mortalité globale n'est pas différente chez les patientes avec mammographie ou non. On peut donc penser que la différences de mortalité liée au cancer du sein est due à un sous diagnostic. Enfin, il est également étonnant dans cette étude que la mortalité liée au cancer du sein soit supérieure chez les patientes ayant une assurance de santé privée... de quoi douter des résultats de l'étude.

 

 Le Lancet aborde le surdiagnostic et sur-traitement des cancer canalaire in situ dont le nombre a explosé depuis les mammographies de dépistage et qui représentent 15% à 25% des cancers du sein. Les auteurs abordent les 4 essais cliniques ayant proposé une surveillance active dans ces cancers. Ainsi selon la description histologique et le pronostic, une surveillance active peut être proposée dans certains cas. À voir si les recos évoluent dans ce sens.

Une étude danoise d'Annals of internal medicine (avec Gotzche en 3ème auteur) s'intéresse à nouveau au dépistage du cancer du sein. Entre 1980 et 2010, le dépistage tous les 2 ans du caner du sein entre 50 et 69 ans n'était pas associé à une diminution des cancers avancés, mais les cancers non invasifs étaient plus nombreux. Ainsi, le surdiagnostic était de près de 25% avec le dépistage et de 15% quand on excluait les carcinomes in situ. Au passage, chez les patientes de moins de 50 ans, le sur-diagnostic atteignait environ 50%!!

Le numéro de juillet de Minerva y consacre son éditorial en le concluant par: "Ne recommander d’effectuer le dépistage que chez les femmes présentant un risque accru de cancer du sein serait donc probablement justifié. Mais ceci demande une recherche plus approfondie." Cependant, il serait peut être possible d'améliorer le diagnostic et diminuer le surdiagnostic grâce à des mammographies tridimentionnelles . (J'avoue que je me perds un peu dans tous leurs chiffres plus ou moins utiles, je vous laisse donc lire l'article qui est encore en accès libre). Les mammographies 3D ont une valeur prédictive positive supérieure. C'est malheureusement le seul indice statistique du test donné. L'étude ne montre cependant pas de différence sur le nombre de cancer in situ détecté. Bref, il faudra encore quelques études pour aller vers ce nouvel examen de dépistage...

Dans les sujets "chauds" du moment, le dépistage du cancer du sein par mammographie. Après les études (ici , là et encore là) montrant qu'il n'y avait pas d'intérêt à effectuer un dépistage de masse, on trouve encore quelques études qui montrent une diminution de la mortalité globale : moins 28% dans cette étude norvégienne. 

Alors qu'il y a quelques semaines, les recommandations sur la mammographie de l'USPSTF acceptaient que les femmes qui le souhaitent aient une mammographie annuellement au lieu du "nouveau" rythme biennal, un article de Annals of internal medicine parle du risque de cancer radio-induit. La modélisation utilisée dans l'article retrouve que si 100 000 femmes de 40 à 74 ans ont une mammographie annuelle, 125 cancers sont induits et il y a 16 décès. Le risque de cancer induit est divisé par 5 lors ce que la mammographie est biennale à partir de 50 ans.

 

Une étude a étudié l'efficacité de l'intelligence artificielle pour l'analyse des mammographies de dépistage. Les auteurs retrouvent que l'IA est moins performante que les radiologues pour dépister les cancers du sein. La sensibilité semble bonne mais la spécificité ne l'est pas, ce qui peut exposer à encore plus des surdiagnostics voire des sur-traitements.

 

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4/ Traitement

La Cochrane s'est intéressée au traitement préventif du cancer du sein chez les patientes à haut risque (risque vie > 17% mais je ne sais pas comment il est calculé). Les anti-aromatase semblent être les plus efficaces et avoir une meilleure efficacité et balance bénéfice risque (attention quand même au risque d'ostéoporose) que le tamoxifène.

 

Alors que la mammographie dès 40 ans aux Etats Unis va augmenter les surdiagnostics, voici un essai randomisé comparant la surveillance active (imagerie et examen clinique tous les 6 mois) versus traitements recommandés (chirurgie +/- radiothérapie) chez des patientes avec carcinomes canalaire in situ. Le critère de jugement à 2 ans était le nombre de cancers invasifs ipsilatéraux. Ce critère est survenu chez 4.2% des patientes sous surveillance et 5.9% patients du groupe traitement standard, ce qui a confirmé la non infériorité de la surveillance. Cette augmentation des carcinomes chez les patientes opérées pourrait correspondre à des cancers surdiagnostiqués sur les pièces opératoires, mais un suivi de 2 ans est quand même relativement court. Enfin, notons que 70% des patients sous "surveillance active" ont quand même eu une hormonothérapie ce qui plus "actif" que "surveillance".

 

Cancer du sein toujours, avec un essai randomisé comparant "le protocole ganglion sentinelle" versus "pas de chirurgie axillaire" chez les patientes avec un cancer du sein T1 ou T2 de moins de 5cm, sans adénopathie clinique. Les patients sans chirurgie axillaire avaient une survie à 5 ans de  92%, identique à celle des patients avec le protocole standard examinant le ganglion sentinelle. Il est intéressant de voir les désescalades thérapeutiques dans ce cancer.

Un article du BMJ revient sur les carcinomes in situ du sein. Les auteurs reviennent sur les traitements et, si la chirurgie conservative ne fait pas débat, il semble nécessaire de discuter la radiothérapie qui y est souvent associée. En effet, cette dernière réduit le risque de récurrence mais n'a pas d'impact sur la mortalité par cancer du sein ou la mortalité globale. Et concernant le besoin de chimiothérapie, vous pouvez aussi aller lire ce billet qui en parle!

Une étude du JAMA Oncology parle du surtraitement des carcinomes in situ de bas grade du sein. L'étude de cohorte rétrospective a apparié les patientes ayant un carcinome in situ de bas grade ayant eu un traitement chirurgical avec celles n'en ayant pas eu. Les auteurs retrouvent une survie à 10 ans de 98.6% dans le 1er versus  98.8% dans le second (p=0.95). Si on ne peut pas faire grand chose contre le sur-diagnostic, on pourrait peut-être limiter le surtraitement... 

L'autre article qui fait le "buzz", c'est l'étude de la revue Médecine retrouvant que le dépistage ne diminue pas les mastectomies.L'étude part des cotations de PMSI "mastectomie totale ou partielles" et les compares à l'incidence des cancers du sein au fil des années. Les auteurs retrouvent que le ratio mastectomie/incidence de cancer est en augmentation passant de 1,3 à 1,5 entre 2000 (avant le dépistage) et 2012, avec une augmentation importante des mastectomie partielle sans baisse des mastectomie totales. Je ne vois pas pourquoi on devrait être surpris de ce résultat. D'une part, toutes les femmes ne participent pas au dépistage, et les cancers dépistés par la mammographie de dépistage  sont souvent moins avancés que ceux découverts cliniquement, mais pas suffisamment pour qu'on se limite à une tumorectomie. Ainsi le nombre de cancers avancé nécessitant une mastectomie totale reste stable alors que ceux nécessitant une mastectomie partielle augmente. Il aurait aussi été intéressant de voir si le nombre de tumorectomie explosait dans le même temps, ou de faire un ratio avec la mortalité spécifique liée au cancer qui aurait pu varier si les cancers traités n'étaient pas du surdiagnostic.

Donc oui, plus on cherche un cancer, plus on a de risque de trouver un cancer qu'il soit de bas stade ou de haut stade.

Un des articles qui fait couler beaucoup d'encre est celui de NEJM. Un essai contrôlé randomisé a étudié une prolongation de 5 ans de traitement par le letrozole (soit 10 ans au total) versus placebo (soit 5 ans de traitement au total). Les auteurs retrouvent une diminution de 34% des récurrences de cancers controlatéraux (p= 0,01), mais le critère de jugement principal était la survie sans maladie, et je ne trouve pas de test pour ce critère, on trouve seulement les pourcentages: 95% avec letrozole et 91% avec placebo. Enfin,  la survie globale à 5 ans n'était pas différente (93% avec traitement vs 94% avec placebo). Compte tenu de l'augmentation des effets indésirables avec le traitement, et de l'absence de différence dans les scores de qualité de vie, je soins bien moins enthousiastes que les oncologues sur cette prolongation de traitement.

 

Un article concerne l'évolution des carcinomes mammaires canalaires in situ à faible risque. Les auteures retrouvent que les devenir son semblables qu'ils soient opérés ou non, car seuls 10% de ces cancers deviennent invasifs à 10 ans et leur mortalité à 10 ans est de 1-2%. Ainsi ils suggèrent de revoir la prise en charge souvent chirurgicale de ces cancers.

 

Commençons par l'article du BMJ portant sur le traitement du cancer du sein.  La conclusion dit: "Le Stade de la tumeur au diagnostic influe significativement sur l'efficacité du traitement à une époque actuelle. Le diagnostic de cancer du sein à un stade précoce demeure vital". Là, bien que ça semble évident, on se dit: "Une nouvelle étude sur le dépistage du cancer du sein qui est faite récemment, qui montre que c'est utile en plus c'est sur 173000 patients entre  1999 et 2012 avec deux cohortes: 1999-2005 et 2006-2012! Alléché par cela, j'ai donc lu l'article. Au niveau descriptif, dans la cohorte 06-12, il y avait des cancers de stade moins élevé qu'en 99-05. Quand on regarde le tableau 2, on s'aperçoit ensuite que pour TOUS les stades il y a une augmentation de  2-5% de la survie (sauf pour les T3 ou l'amélioration est de 10%) entre  "avant" et "après" (par ailleurs, faudrait m'expliquer comment ils arrivent à 101% de survie relative pour certains stades...). Donc jusque là: on dépiste plus tôt, et on soigne mieux tous les stades. La médecine a fait des progrès, c'est bien. Les auteurs disent comparer la mortalité selon le stade à 5 ans dans les deux groupes retrouvent que la survie est meilleurs en 06-12 d'après le tableau en appendice:

 Mais si on compare le risque de mortalité à chaque stade entre 99-05 et 06-12 après ajustement sur l'âge et les traitements , avec le suivi moyen de 9.8 ans, on obtient ça:

  

Et du coup, et ben on s’aperçoit qu'à 10 ans, le risque de mortalité est pire de nos jours qu'avant pour les cancers > T1b... On doit juste soigner tellement bien les cancer T1a (pris en référence) de nos jours que ça augmente la mortalité liée aux autres classes. Les cohortes sont pas comparées directement entre elles, donc ces chiffres en fait je pense pas qu'on puisse en dire grand chose de comparatif. On voit cependant que la baisse de mortalité est probablement liée aux évolutions des techniques et notamment au trastuzumab qui a transformé les cancer HER+ (qui étaient un mauvais pronostic) en cancer de pronostic équivalent a ceux HER- (p=0.9 dans l'article) et la chimio qui avant était associé a une augmentation de mortalité de 20% et pas "maintenant". Bref, c'est très bien, mais faudrait comparer dans la cohorte  06-12 la survie des patientes ayant eu un diagnostic de cancer par dépistage organisé et celles ayant eu le diagnostic en dehors du dépistage!

 

La HAS a proposé des documents pour intégrer la décision médicale partagée dans les suites d'une mastectomie : reconstruction mammaire, buste plat, tatouages, rien. Les fiches proposées permettent d'ouvrir le dialogue et d'en discuter si une patiente souhaite aborder ce sujet en consultation.

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Cancer du col de l'utérus

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1/ Recommandations

2024: Des recommandations concernant le dépistage de cancer chez les patients vivant avec le VIH (PVVIH) ont été publiées. 

- Concernant le cancer du col de l'utérus, les auteurs recommandent une extension de la vaccination jusqu'à 26 ans quel que soit le genre, et que le dépistage soit effectué comme en population générale (dès 25 ans avec cytologie à 1 an puis tous les 3 ans, et HPV-HR à partir de 30 ans tous les 5 ans). Cependant en cas de VIH sévère ou non contrôlé, la cytologie peut être annuelle jusqu'à 30 ans. Enfin la vaccination en prophylaxie secondaire ne peut être recommandée dans l'état des connaissances actuelles. 

- Concernant le cancer de l'anus, un dépistage est recommandé chez les patients HSH de plus de 30 ans et chez les femmes ayant un antécédent de lésion précancéreuse ou cancéreuse de la vulve ou du col (CIN 2+). Le dépistage repose sur un test HPV 16 tous les 5 ans avec anuscopie et cytologie anale si positif.

 

 

2021:L'OMS a mis à jour ses recommandations concernant le dépistage des cancers du col de l'utérus. Cette stratégie place le test HPV en première intention chez toutes les femmes et espace le suivi (ce qui va faire un choc pour les patientes et soignants habitués au frottis annuel). Par contre, pas de réponses pour les patientes gardant un HPV +, qui constituent tout de même une partie de la population...

• La recherche d'HPV est le test à réaliser à partir de 30 ans (25 ans si VIH+), tous les 5 à 10 ans (3 à 5 ans si VIH+), et jusqu'à 2 tests négatifs après 50 ans. Cette recherche peut être faite par auto test ou prélèvement par professionnel de santé. 
• En cas de test HPV positif, le génotype d'HPV, la cytologie, l'examen sous acide acétique ou la colposcopie sont proposés. Si ce second test est négatif, le test HPV est proposé 24 mois après (ou 12 mois si VIH+) puis si le test HPV est négatif, retour à un suivi classique. 
• Chez les patientes ayant été traitées par CIN 2/3, l'absence d'HPV 1 an après le traitement ramène à un suivi comme pour la population normale. 
•  Chez les patientes VIH+, le suivi proposé est le même qu'en population générale. En cas d'anomalie à la cytologie, si la colposcopie est normale et le test HPV négatif à 1 an, on repasse aussi à un suivi classique.

2021: En parallèle, les américains >ont mis à jour leurs recommandations sur le dépistage du cancer du col. Ils proposent le test HPV de 25 ans (et plus 21 ans) à 65 ans, tous les 5 ans rappelant que le test est plus sensible que la cytologie et réduit l'examen pelvien. Pour le moment les recommandations françaises sont toujours en faveur d'une cytologie entre 25 et 30 ans.

2020: Le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus va entrer en vigueur. Il sera pris en charge sans avance de frais sur présentation du courrier d'invitation, et effectué selon les recos de 2019 (cf ici).

 

2019: La HAS a publié des recommandations concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus.

- Concernant les femmes de moins de 30 ans: on reste sur un FCU avec cytologie et typage HPV si ASCUS à partir de 25 ans, puis 26 ans, puis tous les 3 ans. La HAS ne recommande plus le double immunophénotypage même avant 30 ans (contrairement aux précédentes recos de l'INCA).

- Après 30 ans: la nouveauté est de placer en avant la recherche d'HPV oncogènes qui devient le test de dépistage de 1ère intention. La cytologie n'est effectuée par le laboratoire que si la recherche d'HPV est positive. En cas de recherche HPV négative, le suivi peut être effectué tous les 5 ans! (ce qui est concordant aux données internationales (ici et là). Si le test est positif mais la cytologie normale, un contrôle sera effectué à 1 an.  Il y a également 2 bénéfices: pour les patientes qui n'ont pas de suivi, le test HPV est réalisable sur un auto-prélèvement (si positif, il faudra aller faire un frottis quand même) et pour les médecins, le test HPV est réalisable même si le frottis n'a pas été bien  réussi (mais on ne le saura que si le test est positif quand le labo dira que la cytologie ne peut être réalisée).

En pratique, après 30 ans, lors d'un FCU au cabinet: faire le frottis comme d'habitude mais prescrire un test HPV-HR avec cytologie si positif (au lieu de: cytologie avec test HPV si ASCUS comme chez les moins de 30 ans)

2018: Les recommandations américaines sur le dépistage du cancer du col de l'utérus viennent d'être mise à jour par l'USPSTF. Le dépistage par frottis est recommandé tous les 3 ans à partir de 21 ans et jusqu'à 29 ans. A partir de 29 ans et jusqu'à 65 ans , 3 propositions sont faites: le frottis cervico utérin  (FCU) tous les 3 ans, ou par une recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans sans cytologie, ou un FCU associé à une recherche d'HPV oncogènes. On voit donc se profiler le dépistage tous les 5 ans. Concernant le rationnel: il y a un sur-risque de colposcopie inutile pour les recherches d'HPV oncogènes avant 30 ans. L'âge de début de 21 ans et non 25 ans n'est pas expliqué, c'était déjà l'âge de début avant ces recommandations là (alors que les canadiens, britanniques, italiens, espagnols, belges et français recommandent à 25 ans). Il y a certainement un peu plus de surdiagnostic, à moins que l'épidémiologie soit légèrement différente aux USA. Le double immuno-marquage, n'est pas mentionné (alors que recommandé en France un peu préférentiellement au test HPV si ASCUS chez les moins de 30 ans).

2018: Un arrêté est paru et fait accéder le dépistage du cancer du col au statu de dépistage organisé (comme pour le cancer du sein et le cancer colo-rectal). Il y aura donc prochainement des courriers pour inciter les patientes à se faire dépister par frottis selon les modalités habituelles. Le frottis en milieu liquide est à privilégier et sera remboursé intégralement, comme celui sur lame. L'arrêté parle également de mesures de relances voire d'auto-prélèvement HPV en cas de non réponse, mais les modalités ne sont pas clairement décrites.

2017: Comme les recommandations canadiennes l'avaient fait il y a peu, l'USPSTF, (organisme de recommandations américaines) a retrouvé qu'il n'y avait pas de raison scientifique à recommander un examen gynécologique annuel systématique chez les patients asymptomatique non enceintes. A quand un avis français concordant sur la question?

2016: Le groupe canadien sur les soins de santé préventifs publie des recommandations sur l'examen gynécologique systématique annuel. Les experts du groupe ne recommandent pas cet examen dans le dépistage des cancers gynécologiques (hors cancer du col qui s'effectue tous les 3 ans par frottis). Toute fois, ils rappellent que l'examen gynécologique reste nécessaire dans le cadre du suivi de certains cancers et dans la recherche étiologique de symptômes des patientes.

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2/ Épidémiologie

Une méta-analyse du BMJ s'est intéressé à l'évolution des lésions intra-épithéliales cervicales de grade 2 (CIN2). Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu'à 2 ans de la découverte d'une de ces lésions, seulement 18% des lésions progressaient, la majorité régressant spontanément. Plus particulièrement, chez les jeunes femmes de moins de 30 ans, les régressions se produisaient dans 70% des cas à 3 ans. Et si on surveillait?

 

Y'a encore des études qui cherchent à montrer l'intérêt des auto-prélèvement dans le dépistage du cancer du col de l'utérus. Cette étude américaine incluant des femmes avec indication de dépistage dont les revenus étaient inférieurs à  2,5 fois le seuil de pauvreté ont été randomisées pour recevoir soit: un kit de dépistage par autoprélèvement et une assistance pour prendre un RDV pour un prélèvement gratuit , soit : uniquement une assistance pour prendre un RDV pour un prélèvement gratuit. Le critère de jugement principal était la réalisation du dépistage (soit par auto-prélèvement soit par présence au RDV gratuit). La participation au dépistage a été supérieure dans le groupe intervention (72% vs 37%), avec dans le groupe intervention un taux d'autoprélèvement de  78%. Ainsi, le nombre de participantes prenant un RDV suite à l'invitation est à peu près stable, et la possession du test en auto-prélèvement permet bien d'augmenter de façon importante la participation à un des tests de dépistage réduisant la mortalité.

Une étude suédoise a retrouvé une augmentation du nombre de cancer du col de l'utérus chez les jeunes femmes et fait l'hypothèse d'un lien avec la vaccination anti-HPV. Ça va faire plaisir aux anti-vaccins. Cependant, l'augmentation des cancer du col apparait des 2011 chez des patientes de 20-29 ans, mais aussi de 30 à 39 ans et de 40 à 49 ans. Or la vaccination anti HPV a été introduite en 2006 chez les jeunes filles d'une dizaine d'année, donc on voit mal comment l'introduction de la vaccination aurait influencer le nombre de cancer chez des femmes plus âgées non vaccinées. Il est plus probable qu'une campagne de sensibilisation associé à la politique de santé ait poussé les femmes à avoir un meilleur dépistage par frottis, d'où l'augmentation de l'incidence. [étude rétractée]

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3/ Dépistage

Voici deux articles discutant du dépistage du cancer de col de l'utérus publiés dans la revue Nature. Le 1er article aborde le dépistage du cancer du col de l'utérus en population générale. La stratégie la plus efficace est le dépistage par test HPV primaire tous les 5 ans entre 30 et 50 ans avec une réduction de 57% de l'incidence des cancers et de 67% de la mortalité par cancer du col. Lorsqu'il y a un tri des patientes suite au test HPV positif (cytologie, colposcopie ou autre), il y a une réduction de 30-50% des traitements de lésions précancéreuses, et le NNT pour réduire la mortalité est d'environ 30 patientes. La stratégie avec une cytologie réduit le risque de mortalité par cancer du col avec un NNT de 190 et entrainerait un sur-risque d'accouchement prématuré de 1 pour 1000. Le 2ème article s'intéresse en particulier aux patientes infectées par le VIH, et les auteurs montrent qu'une stratégie de dépistage utilisant un test-HPV primaire tous les 3 ans réduirait la mortalité par cancer du col de 70% (NNT= 38). C'est ce qui est recommandé par l'OMS. La stratégie utilisant une cytologie est bien moins efficace avec un NNT de 108 patientes.

 

Cette étude s'est intéressée à la qualité de la recherche d'HPV sans examen au spéculum chez des patientes  (dans l'idée de l'inconfort lié à la ménopause de l'examen au spéculum). L'étude porte sur peu de femmes (182), et l'échantillon mériterait d'être agrandi pour rendre les résultats plus solides. L'acceptabilité de l'examen sans spéculum était meilleure qu'avec. En ce qui concerne la fiabilité, la recherche retrouve que dans une population dépistée en ambulatoire ayant d'abord un test sans spéculum, puis un test avec spéculum, la concordance entre les 2 prélèvements est bonne avec une sensibilité et une spécificité de l'ordre de  95%, un coefficient Kappa à 0,72 et avec un peu plus de tests positifs (+3.4%) lors du prélèvement sans spéculum qui dépisterait aussi des infections vaginales et pas seulement cervicales (donc non dépistées par le prélèvement avec spéculum). Ainsi, la recherche sans spéculum est parfaitement acceptable, mais nécessite tout de même un nouveau prélèvement en cas d'HPV pour faire une cytologie selon les recos HAS.

 

Un article du NEJM a comparé l'efficacité des différents test utilisés dans le dépistage du cancer du col de l'utérus. Les auteurs retrouvent que la recherche d'HPV est la méthode dont la balance bénéfice-risque est la plus favorable, notamment par rapport à la cytologie. Ceci est cohérent avec les recommandations de la HAS.

 

L'article publié dans le JAMA internal medicine concerne les examens gynécologiques et les frottis chez les femmes de 15 à 20 ans aux Etats Unis. Les auteurs ont retrouvé que 20% environ les femmes  de cette tranche d'âge ayant eu un examen bi-manuel et autant ayant eu un frottis. Ils ont estimé que 55% de ces examens cliniques et que 71% des frottis étaient probablement non nécessaires (en considérant nécessaires les examens dans le cadre d'infections sexuellement transmissibles, de grossesses, de poses de DIU et symptômes nécessitant un examen). Je pense que les chiffres français ne seraient pas plus glorieux...

Faut il dépister le cancer du col de l'utérus avec une recherche systématique d'HPV oncogènes? Cette étude observationnelle britannique a retrouvé que la recherche d'HPV oncogène systématique conduisait à une augmentation des diagnostics de CIN 3+ et de cancer de respectivement 44% et 27%. Cependant, il y avait 80% de colposcopie en plus, c'est quand même pas mal...

Enfin, une méta-analyse du BMJ a étudié les auto-écouvillons adressé aux femmes dans le dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes ne répondant pas aux programmes de dépistage organisé par frottis. La sensibilité des auto-tests était un peu plus faible que sur des FCU classiques (85%) et la spécificité était à peine moindre (96%). Enfin, le fait d'adresser directement les auto-tests permettait d'atteindre plus de 75% de participation.

Rapidement, une étude basée sur une modélisation retrouve que prolonger le dépistage du cancer du col jusqu'à 74 ans améliorerait la découverte de cancer. Cependant, en cas de frottis avec recherche d'HPV oncogènes négative après 55 ans, le risque de cancer est extrêmement faible (ce qui pourrait faire discuter un arrêt plus précoce de ce dépistage?)

Concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus, une étude compliquée retrouve qu'il serait possible de se limiter à 3 FCU dans la vie d'une femme vaccinée par le vaccin anti-HPV à neuf valences pour surveiller efficacement son risque de cancer. Affaire à suivre!

Une étude s'est intéressé au dépistage du cancer du col de l'utérus chez des patientes vaccinées par le vaccin anti-HPV.  Ainsi, les patientes ayant un dépistage tous les 5 ans par recherche d'HPV oncogène a été comparé à un frottis en phase liquide tous les 2,5 ans. Les auteurs retrouvent une augmentation des CIN2+ détectées suite à une recherche d'HPV oncogène (0,1% vs 1,2%). C'est donc encore une étude qui va également (pour l'autre cf ici) dans le sens d'un dépistage plus espacé avec une recherche d'HPV oncogène systématique.

Pour rester dans la gynécologie, pour ce qui est du frottis cervico-utérin, la question du frottis simple ou avec détection d'HPV oncgène est toujours débattue. Les américains sont en faveur d'une recherche d'HPV pour un suivi tous les 5 ans ou d'en rester au frottis classique tous les 3 ans. Affaire à suivre pour voir si les recommandations françaises évoluent, ou pas.

Une étude s'est penchée sur les dépistages du cancer du col utérin en France. D'abord, le dépistage  du cancer du col  organisé était plus cout/efficace que le dépistage individuel. Ça tombe bien, il devient organisé dans quelques mois. Enfin, la recherche d'HPV effectuée tous les 5 à 10 ans était plus "cout-efficace"!

Dépistage toujours, mais pour les frottis cervicaux-utérins. Une étude Néerlandaise a retrouvé que l'incidence des lésion pré-cancéreuses était plus faible chez les patientes de plus de 40 ans, ce qui pourrait permettre un espacement des frottis (en cas de recherche d'HPV oncogènes négative).

Une étude anglaise vient renforcer la place du frottis cervico-utérin dans la prévention du cancer du col de l'utérus. Les auteurs retrouvent chez les 35-64 ans, une diminution de 67% des cancers de stade 1 et de 95% des cancers de stade supérieur ou égal à 3 en cas de suivi régulier. Un bon suivi a également permis une réduction de la mortalité de plus de 90%. Malheureusement, le suivi gynécologique par frottis reste particulièrement dépendant de la position sociale (cf ici), le généraliste reste un acteur central pour lutter contre ces disparités en assurant le suivi des patientes avec une condition sociale moins bonne que celles suivies par un gynécologue (cf là). Malgré tout ça, je n'arrive toujours pas à estimer l'impact qu'aurait une vaccination anti-HPV bien menée en parallèle des frottis dans la diminution des conisations et autres interventions (car c'est le vrai objectif clinique de la vaccination selon moi), voire même (mais j'en doute encore) sur la mortalité pour les femmes dont le suivi est justement absent. 

Un essai randomisé a comparé des stratégies dans le dépistage du cancer du col de l'utérus: soins courants (rappels via dossier), soins courants + éducation, mailing direct (+soins courant +éducation), ou une stratégie opt-in (soins courant + éducation + une option pour demander directement un kit). C'est l'option avec le mailing direct qui s'est avéré être la plus efficace (+14% de participation), l'option opt-in augmentait la participation de 3%. Le mailing semble donc être un moyen efficace d'impliquer les patients.

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4/ Autres articles

Il y a 1 an, une première étude retrouvait que la vaccination contre le papillomavirus réduisait le risque de cancers invasifs en Suède avec un NNT de  2300. Voici une étude observationnelle britannique basée sur le registre des national des cancers. 13 millions.années de suivis de femmes âgées de 20 à 30 ans ont été analysées. Les auteurs retrouvent une baisse des CIN3+ de 97% pour les patientes vaccinées entre 12 et 13 ans, de 75 % pour celles entre 14 et 16 ans et  de 39% pour celles entre 16 et 18 ans.

 

Le NEJM a publié une étude concernant la vaccination HPV. C'est une étude de cohorte rétrospective suédoise ayant inclus plus d'1,5 millions de femmes, basée sur les registres nationaux de population, de prescription médicamenteuse, de vaccination et de cancérologie. La grande nouveauté ce sont les résultats sur les cancers invasifs et non sur les CIN2+ ou 3+ uniquement. Les auteurs retrouvent que la vaccination était associée à une réduction de cancers invasifs de 63% (NNT=2305 patientes, encore une fois c'est beaucoup, mais il y a beaucoup de femmes concernées). La réduction importante du nombre de cancers est concordante avec l'efficacité attendue sur les HPV 16-18, la significativité est obtenue grâce à la puissance de la cohorte qui n'est pas atteignable avec un essai randomisé, mais le fait que ce soit la seule étude ayant retrouvé des résultats aussi francs doit encourager à la publication de données concordantes. 

 

Je parlais encore la semaine dernière de l'importance du frottis cervico-utérin par rapport au vaccin anti-HPV dans la prévention du cancer du col utérin. Mais voilà un vaccin qui pourrait venir changer pas mal de choses: un vaccin curatif en cas de lésions cervicales! Le VGX-310 en 3 injections (J0-M1-M3) a été utilisé dans un essai contrôle randomisé dans les traitement des CIN 2 et 3 lié aux HPV 16 et 18. Le critère de jugement était la régression en CIN 1 ou la disparition des lésions à  36 semaines. Il a été atteint plus fréquemment de façon significative chez 48% des patients traités versus 30% des patients du groupe placebo. Bon, c'est loin d'être la panacée... Mais la piste est intéressante à suivre pour diminuer les traitements chirurgicaux et leurs complications.

 

Un avis de la société américaine de colposcopie propose une vaccination chez les patientes de moins de  45 ans même en cas d'antécédent de CIN2+. En effet, le taux de récurrences après conisation serait de 5-7%   sans vaccination et passerai à  2-4% avec vaccination (réduction relative de 60%). Mais on avait vu ici qu'en population générale, la vaccination n'est pas coût-efficace après 30 ans.

Un article quali a étudié le vécu des patientes ayant survécu à un cancer du col de l'utérus (1 à 4 ans après la fin du traitement). L'article colombien propose une analyse par théorisation ancrée des entretiens semi-directifs des 13 femmes âgées de 24 à 68 ans interrogées. La méthodo est plutôt bien détaillée dans l'article et le travail a amené à une réflexion sur ce que c'est que d'être une survivante du cancer à travers plusieurs thèmes. La réalité du cancer: vivre avec l'inconnu de la maladie pour soi-même (croyances, traitements, évolution, expériences...) et vis à vis des autres (notamment le fardeau thérapeutique et les coûts liés à la maladie). Ces femmes sont des femmes résiliantes, qui affrontent la maladie et ses difficultés (le poids du diagnostic de "cancer", des effets secondaires du traitement et notamment ceux de la curiethérapie), et affrontent la vie malgré la fatigue générée par la maladie et ses soins (trouver la force de continuer, s'appuyer sur le soutien familial) jusqu'à réussir à surmonter la maladie et pouvoir se projeter malgré la peur des rechutes (affronter les effets indésirables tardifs, se réinvestir dans le travail, développer de nouveaux projets personnels satisfaisants, se réinvestir dans la vie familiale et l'opportunité de trouver un sens nouveau à sa vie, en étant de meilleures personnes...). En bref, des femmes fortes qui jonglent entre l'espoir et la peur, la solitude et le soutien de leurs proches, le désir de vivre et la fatigue, qu'il faut savoir accompagner dans les différents moments de leur parcours.

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Autres cancers gynécologiques

Cancer de l'ovaire

2018: Concernant le cancer de l'ovaire, l'USPSTF (recommandations américaines) se prononce contre le dépistage du cancer de l'ovaire chez les patientes asymptomatiques sans facteurs de risque familial, que ce soit par échographie ou par dosage de marqueurs.

Une étude du JAMA internal medicine retrouve que la présence de kystes ovarien simple n'est pas associée au risque ultérieur de cancer de l'ovaire. Il n'apparait donc pas utile de les surveiller avec cet objectif. 

Le dépistage du cancer de l'ovaire a été étudié au Royaume Uni. L'étude randomisée comparait le dosage annuel du CA-125 d'une part et l'utilisation de l'échographie transvaginale d'autre part à l'absence de dépistage chez des femmes de 50 à 74 ans. Il n'y avait pas de différence à 11 ans entre les groupes. Cependant, et là ça se complique, (donc ça veut dire que les auteurs ont certainement tiré dans les coins pour trouver quelque chose...) en retirant les "cas prévalents" , c'est a dire les patients ayant un cancer diagnostiqué au moment du début du dépistage (les patients avec un cancer connu n'ayant pas été inclus dans l'étude), l'utilisation du CA-125 diminuait la mortalité spécifique. On ne tirera donc rien de cette analyse secondaire... Pour faire simple, il n'y a actuellement pas assez de preuve pour promouvoir un dépistage systématique du cancer de l'ovaire chez la femme de 50 à 74 ans.

Cancer de l'endomètre

On sait que la contraception oestro-progestative diminue le risque de cancer de l'endomètre. Dans quelle mesure cet effet se produit-il? Le Lancet Oncology retrouve que une diminution de 24% du risque de ce cancer tous les 5 ans d'utilisation. De plus, il semblerait que cette protection persiste jusqu'à 30 ans après l'arrêt de la contraception!

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Cancer colo-rectal

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1/ Recommandations

 2022: Le dépistage du CCR peut désormais être effectué sans passer par son médecin traitant en allant sur le site suivant: monkit.depistage-colorectal.fr. Les patients doivent remplir un questionnaire recherchant les non-indications du test et conduisant à recourir à un médecin (pour bénéficier d'une autre technique de dépistage adapté au risque). Ensuite, ils recevront le cas échéant le test sous 15 jours et le médecin traitant sera également informé du résultat.

 

2021:On avait parlé plusieurs fois (ici et là) de recommandations concernant le suivi des patients ayant eu des polypes dans le cadre du dépistage du cancer colo-rectal. Des recommandations françaises ont été publiées. Après la 1ère coloscopie retrouvant avec des polypes, les patients sont classés en 2 groupes qui déterminent la suite de la prise en charge. On y retrouve notamment un espacement des coloscopies ou un retour au dépistage par test immunologique fécal en cas de coloscopie de contrôle à faible risque suite à une discussion personnalisée prenant en compte les comorbidités et de l'âge du patient. Les auteurs semblent préférer la coloscopie mais les comorbidités importantes peuvent orienter vers le FIT, Or on peut se poser la question de l'intérêt de vouloir continuer à dépister à 5 ans un patient asymptomatique dont l'état générale ne permet pas de faire une coloscopie...

 

 

2021: L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage du cancer du colon. Ils recommandent désormais un dépistage à partir de 45 ans au lieu de 50 ans (brade B). Le dépistage reste recommandé entre 50 et 75 ans (grade A) et peut être proposé jusqu'à 85 ans (grade C). Le dépistage peut être fait par test immuno-histochimique tous les ans, coloscanner tous les 5 ans ou coloscopie tous les 10 ans. Des modélisations montrent que l'extension du dépistage entre 45 et 50 ans permettrait de dépister 3 cancers et 1 décès lié au cancer pour 1000 individus dépistés, au prix d'environ 200 coloscopie supplémentaires et 0,2 complications de coloscopie pour 1000 individus dépistés.

 

2020: On avait abordé un article du BMJ concernant le suivi après coloscopie il y a  quelques mois et qui reprenait surtout les recos britanniques et européennes. Le JAMA publie désormais les recommandations américaines de 2020 concernant le suivi par coloscopie.

• Pour 1 ou 2 adénomes de moins de 10mm: coloscopie dans 7 à 10 ans (retour au dépistage généralisé selon les recos européennes et britannique)
• Pour 3 adénomes de moins de 10mm ou plus: coloscopie dans 3 ans (concordant avec les recos européennes et britanniques)
• Dès 1 adénome de plus de 10mm: coloscopie à 3 ans (concordant)
• Si 1 adénome ou polype sessile fait plus de 20mm: coloscopie à 6 mois (non abordé)
  

2018: Le dépistage du cancer colorectal entre 50 et 74 ans est une recommandation forte. La société américaine de cancérologie recommande désormais d'étendre le dépistage en le débutant à 45 ans, et en le prolongeant pour les patient ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, jusqu'à 85 ans. Le dépistage peut se faire par coloscopie ou par analyses des selles régulières (annuel pour un hémoccult ou tous les 3 ans pour les test de recherche d'ADN tumoral). Cette reco n'est a priori pas extrapolable chez nous pour le moment, parce que notre alimentation n'est pas autant pour voyeuse de CCR qu'outre atlantique. Alors alimentons nous correctement avec des fibres!

2017: La HAS revient également sur le dépistage du cancer colo-rectal chez les patients à risque modéré (asymptomatique), élevé (ATCD d'adénome, de MICI ou de CCR familial au 1er degré) et très élevé (PAF et syndrome de Lynch), mais il n'y a pas grand chose de neuf dans la partie concernant les généralistes. 

2016:  recos de la société d'endoscopie digestive de 2016 sur les indications de la coloscopie dans le dépistage du CCR:

- score de Kaminski supérieur ou égal à 5

- ATCD d'adénome avancé ou non avancé ou de CCR familial au 1er degré quelque soit l'âge (dès 50 ans ou 5 ans avant le cas index)

- ATCD de CCR familial multiple au 2ème ou 3ème degré quelque soit l'âge (dès 50 ans ou 5 ans avant le cas index)

2016: L'USPSTF (HAS américaine) a publié ses recommandations sur le dépistage du cancer du colon. Bien que le dépistage soit recommandé de 50 à 75 ans (à peu près comme en France), la méthode est laissé au choix du binôme médecin-patient: recherche de sang dans les selles par immuno-fixation, coloscopie ou coloscanner. Ce sont les performances de ce dernier qui m'étonnent et m'intéressent, car le coloscanner tous les 5 ans est plus efficace que l'immuno-fixation annuelle (dommage que l'immuno-fixation tous les 2 ans ne soit pas évaluée) et presque aussi efficace que la coloscopie tous les 10 ans. Il pourrait peut être se substitué aux coloscopies "normales à contrôler dans 5 ans", car non invasif avec plus de 33% de complications en moins.

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2/ Dépistage et surveillance

Alors que les débats sur la mammographie font rage en ce mois d'octobre, parlons des articles du BMJ sur le dépistage du cancer colo-rectal. En effet, la revue a publié une étude modélisant la survenue de cancer colorectal chez des norvégiens suivis pendant 15 ans. Les auteurs retrouvent que le test immunologique fécal annuel et la coloscopie unique réduisaient la mortalité par cancer du colon de 5 pour 1000 patients pour des effets indésirables sévères estimés respectivement à 3 pour 1000 et 5 pour 1000. Encore une balance bénéfice risque limite, qui confirme de privilégier le test immunologique plutôt qu'une coloscopie d'emblée même unique (et pourtant c'est la coloscopie d'emblée qui réduit le plus l'incidence des cancers)

Mais ceci ne s'applique que pour des patients dont le risque est supérieur à 3% à 15 ans. Voici donc l'outil utilisé pour calculer le risque de cancer du colon à 15 ans : https://qcancer.org/15yr/colorectal/ (en gros, à partir de 55 ans chez quelqu'un sans autre facteur de risque et à partir de 50 ans sinon, ou avant si antécédents familiaux). Les auteurs de ce second article du BMJ suggèrent donc de ne pas dépister les patients dont le risque est inférieur à 3% devant des preuves contre le dépistage, et de dépister par n'importe laquelle des méthodes les patients avec un risque supérieur à 3%. L'article est ici avec un résumé visuel très bien fait pouvant servir de base à une décision partagée.

Le BJGP a publié un article sur le dépistage du cancer colorectal, ou plutôt son diagnostic. La calprotectine fécale, marqueur d'inflammation parfois utilisée pour éliminer une maladie inflammatoire (MICI) chez des patients avec des troubles fonctionnels intestinaux, semble également intéressant pour éliminer un cancer. En effet, dans la population étudiée, 650 patients adressés en service spécialisé pour suspicion de cancer colorectal, la sensibilité de la calprotectine fécale (au seuil  de 50mcg/g) était de 92% et sa spécificité de 36% quand on s'intéressait au cancer et aux polypes de plus de 10 mm. Ainsi, bien que la valeur prédictive positive soit faible (15%), la valeur prédictive négative (probabilité de ne pas avoir de cancer ou de polype si le test est normal) était de 97%! Il pourrait y avoir deux usage à cette mesure, éviter une coloscopie chez des patients de plus de 50 ans avec apparition de troubles digestifs, et surtout, un couplage en cas de test immunologique positif pourrait probablement d'améliorer le dépistage organisé du CCR (un peu comme la recherche d'HPV oncogènes en cas de frottis cervico-utérin anormal).

 

Annals of internal medicine étudie le dépistage du cancer colorectal via test fécal immunologique (FIT) chez les patients entre 45 et 49 ans, par rapport à ceux de 50 ans. Les tests étaient légèrement moins souvent positifs (3.6% vs 4%), il y avait  23% de faux positif en plus  (NNH = 12 quand même!) et donc moins d'adénomes. Le nombre d'adénocarcinomes découverts était identique 2.7-2.8%. On ne sait bien évidemment pas si avoir découvert ces adénomes 5 ans après aurait conduit à un pronostic plus sombre mais cette information est indispensable pour évaluer la balance bénéfice/risque de ce dépistage plus précoce.

 

Le NEJM aborde les futurs tests de dépistage du cancer colo-rectal qui sont des tests à ADN multi-cible dans les selles. Une étude de cohorte de 20 000 patients a permis d'établir que ces tests ont une sensibilité de 94% et une spécificité de 91% pour le CCR et spécificité de 94% pour une lésion non-néoplasique, alors que le test immunologique a une sensibilité de 67% et une spécificité de 94% pour le CCR et une spécificité de 97% pour une lésion non-néoplasique. Ainsi, la sensibilité des test ADN est supérieure au FIT mais la spécificité est un peu inférieure pour le cancer.

 

On avait l'hémoccult, surpassé par le test immunologique et qui va être encore dépassé par la recherche d'ARN dans les selles. En effet, cette technique a une sensibilité de 94% (vs 78% pour le test immunologique) pour le cancer du colon et de 46% pour un adénome avancé (vs 29% ). Sa spécificité pour l'absence de lésion est de 88%. Dans le cadre du dépistage, il est recommandé de le réaliser tous les 3 ans si négatif. 

 

Alors qu'il est recommandé de n'utiliser le test immunologique fécal (FIT) que chez les patients asymptomatiques pour ne pas 1/rassurer à tort un patient qui aurait des symptômes et 2/passer à coter de l'indication d'une coloscopie, un article du BJGP propose une conduite à tenir chez les patients symptomatiques. Les auteurs indiquent que le FIT peut être utilisé chez les patients symptomatiques avec un seuil de 10µg/g (et non 150µg/g seuil utilisé dnas le dépistage du CCR), et a une VPN de 99% d'après 2 études (entre 4 pour 1000 et 7 pour 10000 patients ont un CCR malgré un FIT négatif à ce seuil). L'idée n'est pas de ne pas adresser au spécialiste, mais de savoir qui prioriser pour négocier un RDV urgent. En effet, si pour des "douleurs ou troubles du transit", le FIT a cette fiabilité permettant de n'adresser qu'en cas de persistante prolonger des symptômes, en cas de "rectorragie", il faudra quand même explorer le saignement.

Cet article d'Annals of internal medicine parle de la sigmoïdoscopie. En effet, après 15 ans de suivi et versus soins courants, avoir une sigmoïdoscopie unique diminue le risque de cancer du colon de 21% (RAR: 5 pour 1000), de mortalité par cancer du colon de 20% ( (RAR: 1,4 pour 1000) et de mortalité toute cause de 2% (RAR: 3 pour 1000). Pour chaque critère de jugement le résultat était surtout porté par le dépistage chez les hommes. Donc, faudrait il faire des sigmoïdoscopies chez tous les patients? Le principal problème de ces études, est que les périodes d'études datent des années  1990 à 2000, alors qu'aucun des pays les ayant conduit n'avait de dépistage par test fécal en place. Les patients ont néanmoins été suivis pendant 15 ans environ. Les recommandations américaines sont de proposer, au choix du patients, une coloscopie tous les 10 ans, une sigmoïdoscopie tous les 5 ans ou un test fécal tous les 2-3 ans. Ces 3 options semblent acceptables, malgré certains risques peut-être plus élevés avec les gestes invasifs (on en avait parlé ici).

 

Le NEJM parle de la coloscopie en dépistage du CCR. Cet essai randomisé comparait donc une coloscopie et l'absence de dépistage chez 80 000 patients de plus de 55 ans entre 2009 et 2014. Les auteurs retrouvent une diminution du risque de cancer (nombre de patient à dépister:  455 pendant 10ans) sans diminution de la mortalité par cancer ni de la mortalité globale. Il faudrait voir pourquoi la sigmoïdoscopie marchait mieux dans l'article de la semaine dernière, mais c'est probablement parce que les 2 études ne concernent pas des patients suivis à la même époque, l'étude sur les sigmoïdoscopie incluant des patients dans les années 1990. Bref, le test immunologique a l'air plutôt adapté au vu de toutes ces données

voici la monographie parue dans le BMJ concernant le dépistage du cancer colorectal. Si le dépistage semble très faiblement diminuer la mortalité spécifique du cancer de  64 personnes sur 10 000 après 30 ans de suivi (mouais....), la mortalité totale est identique dans les deux groupes.

Parlons maintenant d'un article du  JAMA publié par un généraliste français. Des généralistes ont été randomisés pour recevoir soit une liste de leur patients n'ayant pas participé au dépistage par du cancer colo-rectal, soit une sensibilisation à ce dépistage, soit rien. Le critère de jugement était la participation des patients de ces médecins au dépistage après 1 an. Près de 1500 généralistes ont participé et 30000 patients ont été analysés! 25% des patients des médecins ayant eu une liste des spécifique ont été dépistés, 22% de ceux des médecins ayant un rappel global, et 21% de ceux n'ayant pas eu de rappel. Un message pour nos autorités de santé: pourrait-on avoir une liste des patients devant se faire dépister? La même étude pour le frottis pourrait être mise en place... (je ne parle pas de la mammographie compte tenu des controverses actuelle, y compris à partir de 50 ans)

Le FIT (faecal immunochemical test) a remplacé l’Hemoccult, et a un seuil de positivité de 30µg Hb/g dans le dépistage du cancer colo-rectal après 50 ans. Des auteurs ont étudié l’efficacité de ce test chez des patients avec des symptômes abdominaux a spécifiques (sans que les critères d’alerte pour orienter vers une coloscopie ne soit réunis). Ainsi, a avec un seuil de positivité à 10µg Hb/g, la sensibilité du test varierait entre 92% et 100% et la spécificité entre 76% à 85%, ce qui en ferait un bon test de dépistage dans cette indication. Mais je ne sais pas s’il est possible de prescrire un test en demandant une mesure avec un seuil plus bas… 

Un titre « choc » dans le domaine, a été publié par le BMJ : 40% des patients avec un test de dépistage du cancer du colon positif ne sont pas suivis à 2 ans. Malheureusement, je n’ai pas pu tout lire. Mais le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles n’est pas non plus une panacée. Alors, le chiffre ne me semble pas si important compte tenu du nombre potentiels de faux négatif confirmés après une coloscopie. Ce qui n’empêche normalement pas de se refaire dépisté « normalement » deux ans après. Petite parenthèse sur le sujet, ce dépistage qui diminue la mortalité par cancer du colon ne diminue pas la mortalité globale, malgré une balance bénéfice risque restant favorable selon la revue Prescrire (Dépistage du cancer colorectal, Rev Prescrire 2007 ; 27 (290) : 923-926). On attend pour le début de l’année 2015 la mise en circulation des nouveaux tests immunologiques qui viendront remplacer l’Hemoccult. 

 

Le test de dépistage du cancer colorectal immunologique est disponible en France depuis 1 an. Une étude américaine a étudié ses performances pendant 4 ans. Le taux de participation des patients était de 50%, et 5% des tests sont revenus positifs, entrainant des coloscopies. Cependant, 32% des patients ayant participé la 1ère année se sont vu subir une coloscopie (quelque soit la raison) durant les 4 ans de l'étude. La valeur prédictive positive du teste pour un adénome était de 50% et de 4% pour un cancer colo-rectal. Sa sensibilité pour le cancer était très bonne, atteignant 80%. L'étude ne parle malheureusement pas des effets secondaires liés aux coloscopies effectuées par excès...

Un article du JAMA a tenté d'améliorer le dépistage du cancer colo-rectal avec le test immunologique fécal en ajoutant avant de faire le test une dose d'aspirine ou un placebo (comme ça on espère faire un peu saigner le cancer pour mieux le voir!). Mais non, ça ne change rien, alors autant s'en passer.

La revue exercer a publier un article sur le dépistage du cancer colorectal en médecine générale. L’article se concentre essentiellement sur l’Hemoccult, et parle du faible taux de participation. Espérons que le test immunologique qui sera disponible sous peu permettra d’améliorer la participation de ce dépistage utile (même selon la revue Prescrire !)  

Une étude du JAMA internal medicine s'est intéressée à la survenue du cancer chez des patients avec une coloscopie négative par rapport aux patients non dépistés. Il faut se rappeler qu'aux Etats-Unis, il n'y a pas de dépistage organisé, les patients peuvent choisir d'être dépisté ou non et si oui, comment, coloscopie, test fécal etc...  Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients avec une coloscopie normale n'avaient avaient une très importante réduction du risque de cancer persistant plus de 12 ans après la coloscopie, mais avec un écart se réduisant à 10 ans. Bon alors, pourquoi est ce que les gastros demandent les contrôles tous les 5 ans....

Une étude du JAMA a étudié la survenue des cancer du colon chez des patients passant une coloscopie (sigmoidoscopie flexible en fait). Les auteurs retrouvent que les patients avec des adénomes avancés étaient plus à risque de développer des cancer  et une mortalité par cancer du colon plus élevée que les patients sans adénome. Cependant, les patients avec des adénomes non avancés n'avaient pas plus de risque de développer un cancer que ceux qui n'avaient pas d'adénome. Il est donc important de connaitre la nature des polypes pour renseigner et rassurer au mieux les patients qui seraient inquiétés par un surdiagnostic lié à ces adénomes non avancés.

Une étude européenne a étudié l'intérêt du dépistage du cancer du colon par coloscopie versus pas de dépistage. Près de 30 000 patients ont été randomisés dans le groupe coloscopie  et 60 000 dans le groupe sans dépistage (ratio 1:2) et la participation n'a été que de 40% au final. Le taux de cancer était de 0,5% et 30% des patients avaient un adénome qui était à haut risque une fois sur trois. Comme ça, on voit pas l'intérêt de la randomisation, mais les "vrais" résultats de l'étude sont prévus pour dans une quinzaine d'années. Il est un peu dommage d'avoir fait une randomisation 1:2 plutôt que 1:1:1 pour comparer le dépistage par test immunologique tous les deux ans. Bref, à dans 15 ans pour savoir s'il faut faire des colo à tout le monde, mais avec 40% de participation, ça serait dommage de choisir une stratégie de santé publique qui oublie la majorité de la population...

Une étude du JAMA a étudié l'association entre le grade d'un cancer colorectal et le délai entre un test immunologique positif et le diagnostic par coloscopie. Ainsi, logiquement, plus le délai entre le test de dépistage et la colo était élevé, plus le cancer était avancé. Cependant, cela n'était significatif que pour des délais supérieurs à 10 mois. L'urgence à consulter après un dépistage positif est donc assez relative.

Après la discussion sur le dépistage du CCR (ici), voici un article du BMJ discutant de la surveillance par coloscopie et de l'arrêt de la surveillance surtout. Ainsi, une coloscopie était indiquée et a retrouvé des polypes, quelle doit être la surveillance? 

- Pour 1 ou 2 polypes festonnés ou adénomes < 10mm, il est recommandé un retour au test de dépistage non invasif.

- A partir de 3 (les recommandations anglaises disent 5) polypes festonnés ou adénomes <10mm, une coloscopie à 3 ans est recommandée (s'il n'y a que des polypes festonnés, un retour au dépistage non invasifs peut être envisagé)

Le retour aux tests non invasifs est à reprendre 10 ans après la coloscopie! Il n'y a que les américains qui, dans ces 2 situations recommandent un suivi par coloscopie entre 3 et 10 ans selon la situation. C'est aussi ce que je vois faire le plus souvent, mais le retour aux tests non invasifs est motivé par le risque faible (<0,5%) de complications sévères lors des coloscopies qui peut devenir significatif compte tenu du nombre de coloscopies effectuées.

- Dans les autres situations (adénomes > 10mm ou avec dysplasie de haut grade ou polypes festonnés >10mm ou avec une dysplasie quel que soit le grade): une coloscopie à 3 ans est recommandée.

 

Le BMJ revient sur le risque de cancer colo-rectal selon les antécédents familiaux de polypes. L'étude retrouve que le risque de cancer colo-rectal est augmenté en cas d'antécédent familiaux de polypes, quel que soit leur type ou leur nombre, y compris lorsque la découverte a été faite chez un apparenté après 70 ans. C'est concordant avec les recommandations de la société d'endoscopie qui recommande une coloscopie en cas de polypes familiaux au 1er degrés quel que soit l'âge. 

Un article du JAMA int med s'est intéressé à l'espérance de vie des patients de plus de 75 ans bénéficiant d'une coloscopie de dépistage du CCR aux Etats Unis. Il est montré que chez les patients de 76 à 80 ans ayant passé une coloscopie de dépistage, 30% d'entre eux ont une espérance de vie de moins de 10 ans et environ 10 sur 1000 avaient un évènement iatrogène de la coloscopie. Au delà de 80 ans, on passe à près de 75% des patients ayant une coloscopie qui ont une espérance de vie inférieure à 10 ans (et 100% après 85 ans) et les colos ont entrainé environ 30 patients sur 1000 avaient une conséquence iatrogène de l'intervention (jusqu'à  80/1000 après 85 ans). Sur les résultats des colos, le risque de néoplasie avancé était de  moins de 4% quand l'espérance de vie était supérieure à 10 ans et de près de 10% quand elle était inférieure, et globalement le risque de cancer colo-rectal était de  2 pour 1000. Ce qui est clair c'est qu'en cas d'espérance de vie estimée < 10 ans, il est inutile de rechercher un CCR devant la rareté et les risques élevés.

 

On l'avait vu à propos de la mammographie (ici et là) et du cancer de la prostate (ici). Voici un essai randomisé comparant une intervention d'information d'aide à la décision personnalisée sur le dépistage du cancer colo-rectal versus une information standardisée. Globalement, il n'y avait pas de différence sur les commandes de kits de dépistage, mais à 6 mois, il y avait moins de patients réalisant le test dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. De plus, il est à noter que dans le groupe intervention, les patients avec un bénéfice moindre réalisaient moins le test et ceux avec un bénéfice élevé réalisaient plus le test. L'utilisation du test était donc bien adaptée au risque et il n'est probablement pas justifié de donner la même information à tout le monde dans le cadre d'une approche centrée patient avec information claire et adaptée, recommandée de nos jours. 

 

Cette étude a exploré les motifs de non réalisation de la coloscopie après un dépistage du cancer colorectal positif en interrogeant 17 hollandais n’ayant pas réalisé leur coloscopie 6 mois après leur test par immunofluorescence fécal (FIT) positif. Les obstacles externes classiques étaient les barrages financiers, ou encore d’autres priorités de santé. Ce qu’apporte l’article, c’est surtout de comprendre les motifs intrinsèques : perception d’un faible risque, peur de la coloscopie (et/ou souhait d’une alternative), méfiance vis à vis du dépistage ou fatalisme vis-à-vis du cancer. Les auteurs ne précisent pas pourquoi ce blocage n’est pas présent avant même la première étape du dépistage alors même que les participants ont aussi évoqué un souhait de dépistage plus personnalisé et que le FIT ne l’est pas. Le rôle des médecins serait ainsi de ne pas banaliser ce test mais de prendre un temps dédié pour parler du dépistage, de ses représentations et des suites à apporter à l’enveloppe bleue remise en consultation en fonction de ses résultats.

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3/ Traitement

Une étude du Lancet a étudié l'impact de la prescription d'aspirine en prévention du cancer colo-rectal chez des patients à très haut risque, atteint de syndrome de Lynch (le sujet est en effet débattu, cf ici). Comme ces patients avaient un suivi régulier du fait de leur pathologie, on peut supposer que les 2 groupes avaient des coloscopies systématiques. Ici, les patients ont été suivi pendant 10 ans, et 9% de patients traités par aspirine développaient un cancer versus 13% sans aspirine. On n'a cependant pas de données concernant la mortalité des patients.

L'aspirine en prévention des cancers, c'est un des sujet préférés des oncologues et le JAMA Oncology publie donc sur le sujet. Les auteurs retrouvent que l'aspirine à dose standard (325mg/semaine) diminuait significativement l'incidence globale des cancers de 3%, notamment via les cancer colo-rectaux (moins 19%) et gastro-intestinaux (moins 15%). Cet effet était retrouvé pour des doses allant de  50mg/jour à 200mg/j et le bénéfice semble survenir après 6 ans de traitement. Malheureusement, l'article ne parle pas des effets indésirables potentiels de ces traitements au long cours.

L'aspirine dans la prévention du cancer colo-rectal est à la mode, comme je le disais déjà il y a deux semaines. Au congrès européen de cancérologie a été présenté une étude rétrospective retrouvant que l'utilisation de l'aspirine à 80mg/jour en "post-diagnostic" de tous les cancers digestifs (sauf pancréas)  améliorait la survie globale

Un article du Lancet s'est intéressé aux oméga-3, dont on parlait il y a peu et à l'aspirine concernant la prévention du cancer colo-rectal (les données étant discordantes). Cette étude n'a retrouvé aucune efficacité de ces 2 traitements!

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Cancer de la prostate

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1/ Recommandations

2024: Bien que le dépistage du cancer de la prostate soit plus que débattu, la fondation du cancer de la prostate américaine (fondation privée), recommande d'abaisser le dépistage de 50 à 40 ans chez les "black men" car ils développeraient un cancer 3 à 9 ans avant les patients caucasiens. On ne sait pas trop s'ils veulent dire "caraibbean" par exposition à la chlordécone par exemple ou tout patient d'origine africaine plus ou moins lointaine. Ils disent que cela améliorerait la mortalité par cancer dans cette population, sans augmenter le surdiagnostic....

 

 2023: La société américaine d'urologie a publié des recommandations sur le diagnostic précoce du cancer de la prostate. Les auteurs recommandent un dépistage tous les 2 à 4 ans entre  50 et 69 ans et de débuter à partir de 40 ans en cas de haut risque (ancêtres africains, mutations germinales, forts antécédents familiaux). Le PSA est l'examen de première intention qui doit être contrôlé en cas d'augmentation et qui peut être accompagné d'un toucher rectal. Toute cette démarche doit se faire dans un contexte de décision partagée. Si une biopsie est décidée, il est recommandé qu'elle soit faite après IRM prostatique. Les biopsies peuvent être répétées dans le temps si besoin, ou annulées si le risque de cancer est évalué comme faible. Bref, des recos très "2000", à contre courant des recos des sociétés "générales" (non urologiques) comme l'USPSTF, ne recommandant pas le dépistage à une population particulière. Pour mémoire, quelques chiffres récents ici.

 

2020: La société française d'urologie a mis à jour ses recommandations concernant le cancer de la prostate (les précédentes datant de 2018). Bien qu'"aucune étude n'a établi selon les critères de l'Organisation mondiale de la santé, le bénéfice du dépistage du CaP pour l'état de santé de la population" et que "nous restons dépourvus de données interprétables sur les conséquences du dépistage sur la qualité de vie des patients", la SFU dit que "une détection précoce du CaP doit être effectuée chez les hommes ayant une survie estimée au minimum à 10 ans", notamment à partir de 50 ans voire 40 en cas d’antécédent familiaux ou d'origine caribéenne (à cause de la chlordécone), après information éclairée et tout ça sur les risques  (même les américains disent que ça ne doit pas être proposé systématiquement... Pour mémoire, l'info sur le quasi-inexistant bénéfice du dépistage ici). Ils recommandent donc un diagnostic précoce par PSA et toucher rectal, tous les 2 à 4 ans, mais s'il est inférieur à 1ng/mL, on peut espacer. En cas de bilan évocateur de cancer, l'IRM est l'examen de référence à effectuer pour discuter les biopsies, on peut donc la prévoir avant la consultation urologique. La place de l'écho n'est pas très claire, mais elle semble quand même nécessaire. Voilà en gros ce qui peut nous intéresser en MG.

 

 

2018: La transition pour parler des recos de la société française d'urologie a été facile à trouver. La première reco parle du cancer de la prostate. En ce qui concerne le généraliste, les urologues reconnaissent "[qu'] aucune étude n’a établi de bénéfice du dépistage du CaP pour l’état de santé de la population dépistée". Ils recommandent néanmoins un dépistage individualisé selon les facteurs de risque et la valeur du PSA associée à un toucher rectal à effectuer avant le dosage du PSA. Un point intéressant, il s'agit d'une décision partagée, même chez les patients avec facteurs de risque (origine antillaise à cause de la chlordecone, et antécédents familiaux de cancer de prostate ou du sein...).

2018: Aux États-Unis, les recommandations de l'USPSTF à propos du dépistage du cancer de la prostate évoluent également, pour rejoindre celles que nous avons en France: pas de dépistage systématique entre 55 et 69 ans, qui ne doit être proposé qu'aux patients en faisant expressément la demande. Ils précisent que le faible bénéfice sur les décès par cancer de la prostate est contre-balancé par les sur-diagnostics et sur-traitements et leurs effets secondaires.

2018: L'Académie de médecine parle IRM et cancer de prostate. Les auteurs sont en faveur d'une IRM préalable à des biopsies pour qu'elles soient guidées. Ils proposent une surveillance simple du PSA en cas d'absence d'anomalies à l'IRM. C'est bien en accord avec les publications récentes (cf ici).

2017: Concernant le cancer de la prostate, le collège de médecine générale, l'INCA et la CNAM se sont associés pour créer un document d'information sur le dépistage par PSA. Le guide n'est pas très long et peut être distribué aux patients. La définition du surdiagnostic et du sur-traitement y est exposé avec un tableau comparatif des effets indésirables.

2014: La recommandation forte de la semaine est celle de nos amis canadiens qui recommandent de ne pas faire de dosage de PSA en population générale pour le dépistage du cancer de la prostate. Pour  les patients avec facteurs de risque tels que des antécédents familiaux, ils disent que les données ne sont pas suffisantes pour conclure dans un sens ou dans l'autre.

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2/ Dépistage

On avait eu une superbe infographie sur le dépistage du cancer du sein il y a quelques semaines. En voici maintenant une portant sur le dépistage du cancer de la prostate.

Le débat sur le dépistage du cancer de la prostate va t il être relancé? Une étude se base sur une réévaluation du temps du quel le diagnostic est avancé avec dépistage par rapport à sans dépistage en réanalysant les études PLCO et ERSPC . Cette étude mettrait en évidence une diminution de la mortalité spécifique par cancer de 25%  dans le groupe dépister. Mais, la mortalité globale ne serait pas modifiée, et les effets secondaires du dépistage, du sur-diagnostic et du sur-traitement, ils ne sont pas abordés. Enfin, il s'agit d'une baisse de mortalité spécifique relative... Ainsi, si on se fie à cette infographie (un peu mise à jour), cela ferait passer le nombre de mort par cancer de la prostate de 8 à 6 dans le groupe dépisté, ce qui n'est franchement pas fameux par rapport aux effets indésirables du dépistage! Pas sur que dans une optique de décision partagée cela donne envie aux patients de se faire  dépister...

Le NEJM aborde le dépistage du cancer de la prostate. On va surtout retenir les chiffres clés donnés dans cet article : dépister 1000 hommes pendant 13 ans, peut permettre d'éviter 1,3 décès par cancer de la prostate. Environ 8% des test de PSA sont positifs au seuil de 4 et il y a 10-15% de faux positifs sur 3-4 séquences de dépistage et 5% de faux positif qui ont conduit à une biopsie revenant normale (5-7% des biopsies s'infectent, et 1-3% nécessitent une hospitalisation). Il y a entre 20 et  40% de surdiagnostic de cancer de la prostate (soit entre 20 et 40 hommes sur-diagnostiqués pour 1000 dépistés sur 11 ans). Parmi les recommandations internationales présentées, la plupart disent "décision partagée" entre 50 et 70 ans, et seuls les canadiens assument de recommander le "pas de dépistage" dans cette tranche d'âge. 

 

Concernant le cancer de la prostate, un algorithme "PREDICT" permet d'évaluer le risque de mortalité chez les patients atteints pour permettre de discuter sur les traitements éventuels. 

Pour rester dans ce sujet, un article du NEJM on retrouve les courbes retrouvant une baisse de mortalité par cancer de la prostate à partir des années 1990. Cette tendance est superposable à celles de mortalité pour les cancers du sein, et du poumon (pour lequel il n'y a pas de dépistage). On voit aussi que le nombre de patients à dépister pour éviter 1 décès par cancer du poumon est entre 380 et 570, alors que le nombre à screener pour entrainer un surdiagnostic est entre 11 et 18! Soit une trentaine de surdiagnostics pour réduire de 1 patient la mortalité spécifique et non globale...

 

Une étude américaine utilisant les registres de l'institut du cancer américain retrouve une augmentation du nombre de cancers de la prostate des patients entre 15 et 40 ans, avec des cancers plus agressifs et une survie variant entre 30% et 80% alors qu'elle est de 95% à 100% chez les plus de 40 ans. Mais si on regarde l'incidence en chiffre absolus, ce n'est quand même pas très fréquent (incidence inférieure à 2 pour 100 000)...

Une méta-analyse du Jama Internal Medicine s'est intéressée à l'impact des outils de décision partagée dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate. Les auteurs retrouvent que ces outils améliorent les connaissances des patients concernant le dépistage du cancer et que leur utilisation est associée à une diminution des incertitudes personnelles sur le sujet.

 

Le BJGP aborde le diagnostic du cancer de la prostate en médecine générale. Il ne parle de dépistage, mais aborde les recommandations du NICE d'effectuer un PSA chez les patients avec des symptômes cliniques comme des signes fonctionnels urinaires. Les auteurs recommandent alors d'utiliser les valeurs seuils de PSA liées à l'âge  (40-49 ans : > 2,5 ; 50-59 ans >3,5 : 60-69 ans: > 4,5 ; 70-79 ans: > 6,5 et > 80 ans: selon le jugement clinique), bien qu'elle soit basées sur des études observationnelles et jamais testées en médecine générale. Un PSA anormal requiert un RDV urologique sous 2 semaines, et une IRM pré-biopsie est recommandée.

On va revenir sur le dépistage du cancer de la prostate grâce à une nouvelle étude randomisée (ProScreen) testant l'absence de dépistage versus la stratégie "PSA et si > 3 : calcul du 4-kallikren score, si 4-Kscore >7,5%: IRM et si Pirads ≥ 3 :biopsies ciblées" chez des patients âgés de 50 à 63 ans à l'inclusion.  Dans cet essai finlandais, 15000 patients ont été randomisés dans le bras intervention et 45000 dans le bras "pas de dépistage". Parmi les patients du bras intervention, 7500 ont effectué un dépistage selon la fréquence suivante: PSA < 1,5 : contrôle à 6 ans, PSA entre 1,5 et 3: contrôle à 4 ans, PSA > 3: si pas de cancer, contrôle à 2 ans. On note donc un espacement important du dosage du PSA pour tenter de limiter le surdiagnostic et l'ajout du 4K score puis de l'IRM dans cet optique également. Voici donc les résultats intermédiaires après un suivi de 3,5 ans : parmi le groupe intervention réellement dépisté: il y avait 0,4% de cancer de bas grade, et 1,65% de cancer de haut grade. Pour les patients du groupe intervention non dépistés et les patients du groupe contrôle, les incidences étaient similaires: 0,14% de bas grade et 0,62% de haut grade. Les auteurs concluent que le dépistage permet de dépister 1 patient avec cancer de haut grade pour 196 dépistés et 1 pour 909 un cancer de bras grade. L'algorithme permet de dépister plus de haut grade que de bas grade, c'est déjà bien. Mais en l'absence de données clinique sur la mortalité et vu l'évolution des cancers de la prostate, on ne sait pas encore dans quelle proportion ces cancers dépistés sont du surdiagnostic, même pour les haut grade. Attendons donc les résultats complets.

On avait parlé de l'essai randomisé publié en 2022 à propos de l'IRM ciblant les biopsies et non systématiques (cf ici). Le suivi à 4 ans est maintenant publié dans le NEJM, avec donc parfois plusieurs "rounds" de dépistages. Les auteurs trouve qu'il y avait 2.4% de cancers non cliniquement pertinents dans le groupe biopsies systématiques, versus 1%  dans le groupe biopsies selon IRM. En parallèle, il n'y a pas eu statistiquement plus de cancer cliniquement pertinent découverts en cas de biopsies systématiques (2.1% vs 1.8%). Bref, pas de biopsies prostatiques non guidées par l'IRM.

 

Le NEJM a publié un article concernant le dépistage du cancer de la prostate. Les auteurs ont envie de trouver un moyen de faire "marcher" ce dépistage. Ils ont donc randomisé des patients qui ont soit: un dépistage par PSA suivi de biopsies systématique et guidées par l'IRM si supérieur à 3 (référence), soit un dépistage par PSA suivi de biopsies uniquement guidées par l'IRM si supérieur à 3. Le critère de jugement principal était le taux de découverte de cancer "non cliniquement significatif" (gleason 3+3) (en espérant qu'il y en ait moins de trouver dans le 2eme groupe), et le critère secondaire était le taux de cancer "cliniquement significatif" (gleason 3+4). Il y avait 1.2% cancers non significatifs dans le groupe de référence et 0.6% dans le groupe expérimental (p<0.01). Environ 1% des patients de chaque groupe avait un cancer cliniquement significatif, sans différence entre les groupes. Donc si un dépistage est fait il semble préférable de se limiter à des biopsies ciblées selon l'IRM (ainsi seuls 2.8% des patients ont eu une biopsie contre 6.8% dans le groupe biopsie systématique). Enfin, on pourra critiquer le seuil de PSA de 3 plutôt que 4...

 

Le BEH publie un article sur l'évolution des pratiques des médecins par rapport au dépistage du cancer de la prostate. Le dépistage est en baisse (faible baisse)et malgré les recommandations des autorités de ne pas dépister 27% des hommes de plus de 40 ans avaient déjà eu un dosage des PSA! Ce qui change, c'est le mode de dépistage avec l'IRM qui est de plus en plus utilisée mais dont la place semble encore à préciser. 

Concernant le dépistage, une étude qualitative du BMJ Open s'est intéressé aux hommes ayant refusé de recevoir un traitement après un dépistage positif. Ces patients se sentaient mal informés, certains avaient même été dépistés sans information ni consentement. Ils se sentaient mal soutenus dans la décision partagée vis à vis du traitement éventuel et perdaient confiance dans la médecine traditionnelle et les médecins. Bref, l'information des patients et la décision partagée, c'est super important!

Une étude d'annals of family medicine s'est intéressé au toucher rectal pour déterminer si c'est un examen utile dans le dépistage du cancer de la prostate. Cette méta-analyse a permis d'inclure 9 000 patients ayant eu un toucher rectal et des biopsies prostatiques. Les paramètres diagnostics retrouvés sont une sensibilité de 51% et une spécificité de 59%, une valeur prédictive positive de 41% et négative de 64%. C'est plutôt mauvais. Si vous voulez savoir en rapport de vraisemblance: le RV+ est donc de 1,24 et un RV- de 0,83, ce qui est proche de 1 et confirme le très faible apport diagnostic de cet examen dans le diagnostic de cancer de prostate. 

On réévalue encore nos pratiques sur le dépistage du cancer de la prostate par le toucher rectal associé au dosage du PSA. Cette fois, c'est une méta-analyse du BMJ qui donc porte sur le dépistage par PSA+toucher rectal, et qui ne retrouve ni gain de mortalité globale, ni gain de mortalité spécifique par cancer de la prostate! Mais bon, si on cherche que dans les essais a faible risque de biais il y a un petit bénéfice de mortalité spécifique estimé à 1 patient pour 1000 dépistés avec dans la balance 1 patient hospitalisé pour sepsis, 3 devenus incontinents et 25 avec dysfonction érectile... La balance bénéfice-risque est donc bien établie... 

Rapidement, la Cochrane confirme le bénéfice de biopsies prostatiques orientées versus systématiques, ce qui est cohérent avec les différents avis sur la question (cf ici).

Quand un cancer de la prostate est suspecté, et que des biopsies sont envisagées, elles ne devraient pas être effectuées sans qu'une IRM ait été faite au préalable. J'en avais déjà parlé ici, et cette nouvelle étude contrôlée randomisée du NEJM vient renforcer cette pratique. Les auteurs ont retrouvé que les patients du groupe IRM avant biopsie guidées par l'IRM évitaient la biopsie dans 28% des cas, qu'il y avait d'avantage de cancers cliniquement significatifs découverts par ces biopsies et qu'il y avait moins de cancers non cliniquement significatifs, par rapport aux biopsies systématiques écho-guidées effectuées dans le groupe sans IRM préalable. 

Concernant le cancer de la prostate, un article du Lancet a étudié l'intérêt de l'IRM pelvienne avant d'effectuer des biopsies orientées par rapport à aux biopsies en de multiples sites classiquement effectuées. Il semblerait que l'IRM permette d’éviter 27% de biopsies et d'éviter de diagnostiquer quelques cancers non significatifs (5%). Il me semblait que c'était déjà le cas, mais l'IRM prostatique est un outil indispensable à effectuer avant des biopsies en cas de PSA élevé (si jamais un PSA venait à être dosé...)

Une étude de cohorte rétrospective monocentrique, retrouve une augmentation du risque de cancer de  prostate chez les patients avec une maladie inflammatoire de l'intestin, avec une incidence de 4,4% versus 0,65% . Ce n'est bien sur pas une étude de casualité, mais cela fait une grosse augmentation du risque, s'il y avait une causalité, correspond à 1 cancer pour 21 patients avec une MICI (et 42 si l'on considère uniquement les cancers de prostate symptomatiques). Faudrait-il proposer un dépistage ciblé pour ces patients? 

 

Le BMJ à publié une étude de cohorte pour analyser le risque de cancer de la prostate après une vasectomie chez plus de 300 000 hommes vasectomisés suivis pendant 10 ans environ. En analyse non ajustée, il y avait bien une augmentation significative du risque de cancer de prostate de 13% malgré l'appariement avec des patients de même âge, même région géographique et même comorbidités. Après ajustement sur les comportements de santé, il n'y avait plus de différence. Ainsi, il est probable que les patients vasectomisés aient plus de cancer car ils consultent plus souvent et sont victimes de surdiagnostic, d'autant plus qu'il n'y avait pas d'augmentation des cancers de haut grade ou de la mortalité. Ainsi, il n'y a pas de lien solide entre vasectomie et cancer de la prostate

Parlons de sexe du cancer de la prostate. Une étude passionnante à retrouvé que chez l'homme de 20 à 29 ans, avoir plus de  21 éjaculations par mois diminuait le risque de cancer de la prostate de 20%! Entre 40 et 49 ans, cet effet se maintient, mais apparait, certes avec une taille d'effet un peu moindre, dès  8 à 12 éjaculations par mois (ouf, parce que faut tenir le rythme quand même!). Conclusion: l'éjaculation prévient mieux le cancer de la prostate que le dépistage par PSA avec moins d'effets indésirables. PS: L'étude ne dit cependant pas dans quelles "conditions de stimulation" doit se produire l'éjaculation pour avoir son effet "préventif". 

Un article s'est intéressé à l'évolution du dépistage de la prostate depuis les recommandations de l'USPSTF de ne pas dépister en  2012 aux États Unis. Les pratiques des médecins généralistes et des spécialistes ont été comparées. Il semble que les généralistes soient plus réceptifs aux recommandations que les urologues. Est-ce que ces derniers ont vu les courriers de recos se perdre dans les méandres de l'US Postal ou est-ce Big Pharma avait des courriers bien plus "motivants" pour eux? Bien que les conditions du prélèvement de PSA aient été recueillies, il est possible que des bilan PSA pour le suivi de pathologies et non pour du dépistage aient été pris en compte. Ceci peut expliquer pourquoi les urologues dont le dépistage ne représente probablement qu'une faible part de l'activité, semblent ne pas avoir grandement diminuer leurs prescriptions de PSA.

Une conséquence de l'arrêt de recommandations par l'USPSTF (recommandations américaines) du dépistage du cancer de la prostate par PSA a été, logiquement, une diminution de l'incidence des cancers. Cette étude du JAMA laisse un peu sur notre faim, car la mortalité n'est pas abordée. Peut être le sera-t-elle dans un article à suivre...

 

Le JAMA oncology revient sur le dépistage du cancer de la Prostate par le PSA. Les résultats sont pas neuf, mais ca fait toujours piqure de rappel: augmentation du dépistage de cancer, et pas de diminution de la mortalité spécifique ou globale.

 

Reparlons un peu du dépistage du cancer de la prostate. Cette étude d'Annals of internal medicine a évalué via des modèles de micro-simulation, les bénéfices et le rapport coût-efficacité d'un dépistage primaire par IRM versus PSA. Les auteurs trouvent que le dépistage par PSA est plus coût-efficace que de dépister par une IRM directement. L'IRM réduirait la mortalité par cancer chez 2 à 3 patients pour 1500 à 4000 biopsies supplémentaires et 38 à 124 surdiagnostics. 

 

Suite aux recos des urologues américains pro "dépistage" par PSA, une analyse a été publiée dans le BMJ. Les auteurs parlent des divergences entre les recommandations, prises de positions et le dépistage en pratique. En effet, les recos disent souvent qu'il s'agit d'une décision partagée, car devant l'absence de bénéfice sur la mortalité spécifique clairement démontré et vu les conséquences, un dépistage systématique n'est pas recommandé. Mais en pratique, en France par exemple, 30% des hommes de plus de 40 ans ont un dépistage annuel avec une incidence maximale du dépistage après 70 ans, alors qu'après cet âge il n'y a plus de bénéfice. Ainsi, en l'absence de recommandation "de ne pas dépister" les patients sont quand même dépistés massivement avec en plus un renforcement des inégalités sociales de santé, du surdiagnostic et du surtraitement. L'information des patients semble rarement faite pour permettre un choix éclairé. Certaines options proposées seraient de limiter le remboursement ou le dosage du PSA aux urologues ou en cas de symptômes.

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3/ Traitement

Une petite infographie sur les traitements des cancers de la prostate: que le traitement soit de la surveillance active, de la radiothérapie ou de la chirurgie, la mortalité est identique à 10 ans:

Abordons rapidement les effets indésirables des traitements du cancer de la prostate via un article du NEJM. Concernant les cancers avec un pronostic favorable (max T2bN0M0, PSA < 20) et par rapport à la surveillance active, la mortalité par cancer de la prostate à 10 ans est identique quelle que soit le traitement (0-1%). A 10 ans, la prostatectomie était associée a davantage de troubles urinaires mais il n'y avait pas de différence concernant la fonction sexuelle. Cependant quand on regarde dans les 5 premières années (soit entre  65 et 70 ans vu l'age des patients de la cohorte), les troubles sexuels étaient bien supérieurs en cas de prostatectomie, ces résultats sont donc à modérer.

 

Une étude du NEJM a observé la mortalité des patients ayant eu un diagnostic du cancer de la prostate localisé, suite à un dépistage par PSA selon les traitements entrepris. Les patients étaient randomisés selon le traitement en : surveillance, prostatectomie ou radiothérapie. La survie à 10 ans était d'environ 99% dans l'ensemble des groupes, sans différence significative. Logiquement, seul le taux de métastase et la progression du cancer était moins bonne dans le groupe surveillance. On peut conclure que la mortalité du cancer de la prostate, lorsqu'il est dépisté par PSA est extrêmement faible et n'est pas différente quelque soit le traitement ou l'absence de traitement. La question (qui n'en n'est donc pas une en réalité): ça ne sert à rien de dépister un cancer uniquement dans le but de le surveiller, n'est ce pas?

Une étude de cohorte a inclus 2155 patients avec un cancer de prostate localisé et un PSA moyen de 5ng/mL et les a suivis pendant 7 ans environ. Le traitement initial était une surveillance active et au cours du suivi 40% des patients ont eu un traitement par prostatectomie/radiothérapie. Il y a eu 21 patients devenant métastatiques et 3 décès par cancer de la prostate, soit un risque à 10 ans de métastase de 1,4% et de mortalité spécifique de 0,1%. Ainsi, la surveillance active semble une procédure adaptée pour limiter les traitements inutiles.

Histoire de semer un peu le trouble dans le cancer de la prostate, un article du NEJM a comparé une surveillance clinique avec une prostatectomie radicale chez 700 patients recrutés entre 1989 et 1999 et suivi pendant 29 ans avec un cancer de prostate T0d, T1 ou T2. Environ 20% des patients étaient asymptomatiques. Les auteurs retrouvent un bénéfice au traitement radical avec un gain de mortalité globale (OR =74%, NNT= 8 patients pendant 23 ans, me demandez pas pourquoi 23 alors que le titre dit 29 ans) Si on regarde en médiane de survie, on a une médiane de survie d'environ 13 ans avec surveillance contre 16 avec prostatectomie soit un gain de 2,9 ans (il faut quand même dire que 80% des patients sont morts à la fin de l'étude). Le bénéfice était surtout retrouvé pour les moins de 65 ans. On regrette l'absence de score de qualité de vie ainsi que de quantification des effets indésirables de la chirurgie.... Méthodologiquement, rien à redire et c'est une étude non financée par l'industrie. Bref, rien qui ne vienne remettre en cause l'absence de bénéfice d'un dépistage (car il n'y avait que 5% des patients dans le cadre d'un dépistage), mais si on trouve un cancer, il est peut être plus judicieux de le traiter que de faire une simple surveillance, si l'on accepte les effets indésirables obligatoires du traitement.

 

Le NEJM revient sur le dépistage du cancer de la prostate. L'étude Protect était un essai randomisé britannique incluant 1600 patients avec cancer de prostate localisé entre 1999 et 2009 a comparé: surveillance active, radiothérapie et prostatectomie. Voici les données à 15 ans de suivi. La mortalité par cancer de prostate était respectivement de 3,1%, 2,9% et 2,2% sans différence significative et la mortalité globale identique également (22%). Les patients avec radiothérapie ou prostatectomie avaient 2 fois moins de progressions et de métastases que les patients sous surveillance active (11% vs 25% et 5% vs  9%). 25% des patients en surveillance active n'avaient toujours aucun traitement à la fin du suivi. Bref, quelle que soit la prise en charge, la mortalité est très faible. Les préférences des patients devaient peut être davantage être prises en compte dans le choix thérapeutique, compte tenu des effets indésirables des traitements chirurgicaux et de la radiothérapie.

Le NEJM a publié un article qui concerne peu les généralistes, mais un peu quand même. Un essai contrôlé randomisé a inclus des patients avec un cancer de prostate étendu localement ou avec métastases ou à haut risque d'évolution (2 critères parmi: PSA >40, stade T3 ou T4 et Gleason 8 à 10) ou en échec d'un traitement de première ligne. Les auteurs ont démontré que le traitement par Abiratenone (+ prednisolone) diminuait significativement le risque de mortalité à 3 ans par rapport à un traitement anti-androgène (OR=0,63 , p < 0,01 et NNT= 13!) Ce qui vient cependant réduire l'impact de ce résultat, c'est qu'à 3 ans aucun des groupes n'a atteint la médiane de survie, on ne peut donc pas estimer de combien de mois le traitement "rallonge la survie médiane". En regardant l'analyse en sous groupe, on voit que l'effet est surtout porté par le traitement des formes métastatiques (bien que l'interaction ne soit pas significative). Et sinon l'étude a l'air plutôt bien faite et les analyses intermédiaires ont été prises en compte. Donc cela peut éventuellement aider à informer le patient qui viendrait nous poser des questions sur le bénéfice d'un traitement d'un cancer de prostate métastatique.

 

A propos du cancer de la prostate, cet article rapporte que 30% des cancers de la prostate découverts après 50 ans sont du surdiagnostic et 60% après 80 ans, ce qui contribue au fait que le dépistage systématique n'est pas recommandé en France ni ailleurs. Les lésions Gleason 2-5 ne sont plus considérées comme des cancers depuis 2005. Compte tenu du risque de mortalité inférieur à 1% des cancers Gleason 6, les auteurs sont en faveur de ne plus considérer ces lésions comme des cancers et qu'elles ne nécessitent plus de traitement radical. À suivre.

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Cancers broncho-pulmonaires

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1/ Recommandations

2023: Les américains ont modifié les critères d'inclusion des patients à dépister par un TDM thoracique annuel chez les patients asymptomatiques en augmentant les critères d'éligibilité: patients de 50 à 80 ans avec un tabagisme de plus de 20PA actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans (au lieu de 55-74ans avec tabagisme de 30PA).

 

2022: Compte tenu des recommandations et analyses américaines, canadiennes et de l'Académie de médecine (ici, là et là) , la HAS  donne son avis sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire chez les patients. Les auteurs confirment que ce dépistage réduit le risque de mortalité spécifique et permet un diagnostic plus précoce. Cependant, l'hétérogénéité des protocoles de dépistage et le risque de surdiagnostic ne permettent pas de le recommander de façon généralisée. Mais la HAS autorise des expérimentations en France pour répondre à ces questions. (L'autre problème en France étant la faible disponibilité des scanners et donc de l'accessibilité au dépistage).

 

2021:  Un article canadien revient sur les modalités du dépistage du cancer du poumon pour les médecins généralistes. Selon les auteurs, le dépistage permettrait de réduire la mortalité par cancer du poumon avec un nombre de sujets à dépister de 250 pour éviter 1 décès. Pour savoir qui dépister, ils utilisent le calculateur PLCOm2012 et recommandent de dépister les patients avec un risque supérieur à 2%. Cependant, le rythme optimal de suivi n'est pas clair, ce peut être un scanner annuel ou biannuel pendant au moins 5 ans. Compte tenu des risques de surdiagnostic d'autres lésions (calcifications coronaires/aortiques, emphysème, nodule thyroïdien/mammaire/surrénalien....), les auteurs proposent des conduites à tenir devant chaque découverte fortuite. Enfin, ils rappellent que la 1ère mesure est l'arrêt du tabac.

 

2021: Après la SPLF, l'USPSTF américaine recommande également le dépistage du cancer du poumon chez les patients fumeurs de 50 à 80 ans avec un tabagisme d'au moins 20PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans devant le bénéfice sur la mortalité spécifique. Cependant, ils notent quand même le risque de faux positifs conduisant aux examens inutiles, à de l'anxiété, des surdiagnostics et des expositions aux rayonnements ionisants, en estimant que ces risques sont de "magnitude modérée"(donc pas faible quand même pour un dépistage ne réduisant pas la mortalité globale). On verra ce que dit la HAS quand elle se prononcera...

 

2021: Après l'avis de l'Académie de médecine sur le dépistage des cancers pulmonaires (pour rappel "c'est pas recommandé mais pourquoi pas" et on en avait parlé ici, là et encore là pour l'infographie), voici les recommandations des sociétés savantes d'oncologie thoracique, de pneumologie et d'imagerie thoracique. Les auteurs recommandent une tomodensitométrie faible dose pour les patients âgés entre 50 et 74 ans fumeurs ou sevrés récemment et avec information éclairée. L'examen est proposé tous les 2 ans maximum (les 2 premiers scanners étant espacés de 1 an). Ça semble quand même beaucoup pour le faible niveau de preuve pour ce dépistage... (merci @totomathon pour l'article!)

2021: L'Académie de médecine met à jour son point de vue sur le dépistage des cancers pulmonaires en affirmant que le scanner thoracique faible dose "reste non justifié mais peut être utile dans le bilan de santé des fumeurs" (avec ça...). En gros, l'Académie rappelle que les études n'ont pas mis en évidence de gain sur la mortalité et donc que le scanner ne doit pas entrer dans une campagne organisée, mais les auteurs y évoquent un bénéfice potentiel sur l'initiation d'un sevrage tabagique en montrant des lésions pulmonaires ou cardiaques (un jour passé, DrAgibus avait lu du quali qui avait montré que le dépistage pouvait être un outil dans l'arrêt du tabac, mais pas toujours).

 

2020: Des recommandations européennes sur la prise en charge du mésothéliome ont été publiées. J'avoue que c'est pas très MG... Mais, il y a une petite partie sur le dépistage. Et dans les populations à risque, c'était surtout la radiographie qui était utilisée. Ainsi, on sait maintenant que la présence de plaque pleurales n'est qu'un signe d'exposition à l'amiante et non un facteur de risque supplémentaire (même si c'est corrélé puisque le mésothéliome est aussi lié à l'amiante). Le scanner thoracique injecté est donc à préférer car plus précis mais on manque d'étude sur le bénéfice du dépistage (je renvoie aux recos HAS)

2019: Quelques notions apportées par l'académie de médecine américaine concernant le dépistage des cancers du poumon:

- 1 patient sur 320 ayant un TDM 1 fois par an pendant 5 ans sera sauvé  (mais dans 1 seule étude)

- sur 1000 patients dépistés, 250 ont des anomalies et 2,5% auront des procédures invasives effectuées qui reviendront normales

- 20% des cancers dépistés sont du surdiagnostic

2016: Concernant le dépistage du cancer du poumon par scanner chez les fumeurs, la HAS ne retrouve pas d'intérêt à le favoriser en France, les résultats isolés de l'étude américaine NLST n'ayant pas été reproduits ni retrouvés dans notre population.

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2/ Facteurs de risque

Dans cet article du JAMA, une étude de cohorte rétrospective s'est intéressée à l'association entre  risque de cancer de poumon et au traitement par aspirine faible dose. A partir d'une cohorte de 12 millions de patients ayant participé au dépistage national (qui est très mal décrit, je n'arrive pas à savoir si c'était un TDM systématique ou une radiographie ou juste ayant eu des soins en santé et étant dans la database...) Bref, les auteurs retrouvent une diminution du nombre de cancer du poumon chez les patients traités par aspirine faible dose pendant plus de 5 ans! Il y avait un effet dose: le bénéfice augmente avec la durée du traitement. Mais le bénéfice n'était retrouvé que chez les patients non diabétiques de plus de 65 ans sans diabète. On est quand même dans une étude totalement rétrospective, ne prenant pas forcément en compte l'indication d'aspirine (quand on a fait un infarctus, a peut être pas envie de se faire dépister un cancer pulmonaire en plus), les patients avec un cancer étaient plus souvent des hommes et plus souvent fumeurs, les professions n'étaient pas recueillies , l’incidence de cancer était de 1 patient pour 1000 mais l'incidence des saignements sous aspirine n'est pas connue (et probablement supérieure au bénéfice attendu. Notons que l'analyse concerne l'incidence des cancers et non la mortalité qui est pourtant généralement facile à obtenir avec ces registres). Donc les méga-cohortes c'est cool, mais c'est mieux quand on peut les analyser de façon fiable.

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3/ Dépistage

Dans le dépistage du cancer du poumon, les chercheurs tentent d'affiner les critères d'inclusion des patients. Par rapport aux critères de l'USPSTF tiré des études (50-80 ans, >20PA sevré depuis moins de 15 ans), les critères alternatifs (cf après) améliorent la sensibilité (91% au lieu de 78%) sans trop altérer la spécificité (84% vs 86%)

 

Une étude quasi-expérimentale (avant-après) concernant la prescription de TDM pour dépistage du cancer du poumon a été conduite sur des registres de données américains. Le dépistage ayant été introduit en 2013, les auteurs ont comparé le taux de stade 1 chez des patients avec cancer non à petite cellules et leur survie les périodes 2010-2013 avec 2014-2018. Sur la 1ère période, le taux annuel de dépistage de cancers du poumon non à petites cellules de stade 1 était stable, puis a augmenté de 4% par an sur la 2ème période. Il y a donc probablement eu une augmentation des cancers découverts à un stade précoce. Sur le critère de jugement de la survie des patients, elle était également stable sur la 1ère période, puis a augmenté de 12% par an sur la 2ème période. Les auteurs estiment qu'entre 2014 et 2018, le dépistage du cancer du poumon a permis d'éviter 10 000 décès, mais le risque de découverte de cancer de stade 4 restait plus élevé chez les patients non-blancs, avec un faible niveau socio-économique. Il y a donc une amélioration de la survie spécifique, peut être grâce au dépistage, mais l'amélioration des traitements au cours du temps peut également être impliquée. 

Concernant le dépistage du cancer du poumon, cette étude française a évalué les résultats de 3 rounds de dépistage. Sur les 1300 patients avec un tabagisme de puis de 30PA âgés de 55 à 75 ans, 75% ont passé leur 1er scanner, 38% le 2ème et 28% le 3ème. Il y a eu 2,7% de faux positifs. Le taux de cancer dépisté a été de 2.5% et 72% d'entre eux ont été découvert à T0. Il y a donc énormément de perdus de vus, par rapport aux données des essais randomisés ayant démontré une efficacité. Vu le nombre de cancer dépistés à T0 et la chute des patients participants, il serait intéressant d'étudier si se limiter à un TDM initial puis un à 1 an est suffisant, sachant que les patients dans cette étude étaient à 30PA contre 15PA dans les études de référence.

 

Cette étude rétrospective a évalué la sensibilité de la radiographie thoracique dans le diagnostic de cancer pulmonaire en incluant des patients diagnostiqués avec un cancer ayant réalisé une radio de thorax l'année précédent le diagnostic. Sans surprise, ce n'est pas l'examen le plus performant puisque 18% patients avaient des radiographies non évocatrices de cancer. Néanmoins, cela n'a pas eu d'impact sur la survie ou le stade du diagnostic. Cela rejoint les recommandations qui préconisent plutôt le scanner pour rechercher un cancer pulmonaire. 

 

Une revue systématique d'Annals of family medicine s'est intéressée à la mortalité spécifique, toute cause et au surdiagnostic dans le cadre du dépistage du cancer du poumon en intégrant les données de 8 essais randomisés soit 90000 patients. S'il y a bien une réduction relative de la mortalité spécifique de 19% (NNT= 250), la réduction de mortalité globale reste non significative (RR=0.96 [0.92;1.01] et les auteurs tentent quand même de dire que son NNT serait de 295. Le taux de surdiagnostic est évalué à 20% ce qui est concordant avec les autres études.

 

Après les avis de l'Académie de médecine américaine et l'avis de la HAS, voici une étude du NEJM qui va peut être finalement relancer le dépistage du cancer du poumon chez les patients fumeurs. Cette étude, NELSON, incluait des patients fumeurs ou anciens fumeurs à plus de 15 paquets.année pour être randomisés entre pas de dépistage et dépistage par TDM pulmonaire low dose à J0, puis à 1 an, puis 2 ans après (année 3), puis 2,5 ans après (année 5,5). Les hommes dépistés ont eu une réduction de leur mortalité par cancer du poumon de 24% à 10 ans (2,5 vs 3,3 décès pour 1000). Chez les femmes, par contre, ce n'était pas aussi efficace. De plus, il n'y avait pas de diminution de mortalité globale, une augmentation de la mortalité par cause endocrinologique et métabolique, et il y avait un taux de surdiagnostic d'environ 20% corrigé en 9% après prise en compte du temps d'avance diagnostique. Bref, ce n'est quand même pas super convaincant... (on est très proche des stats de la mammographie : un bénéfice sur la mortalité spécifique de 1 pour 1000 à 10 ans). Voici une infographie que j'ai trouvé sur le compte Twitter @dokter_no :

Alors que l'on se dirige progressivement vers un dépistage du cancer du poumon, le JAMA internal medicine aborde la question des anomalies de découvertes fortuites. Dans une cohorte de 25 000 patients dépistés sur 3 cycles de dépistage,  30% avaient une anomalie découverte fortuitement. C’était essentiellement de l'emphysème (40%), de l'athérome coronarien (12%),  des masses (7%). (Cet article proposait une gestion des lésions découvertes fortuitement)

 

D'après un article d'Annals of Family Medicine, a étudié l'applicabilité du dépistage du cancer du poumon en ambulatoire car le collège de médecine générale américain n'est pas en faveur de ce dépistage. Sur les 6000 dépistages effectués, 15% des patients ont eu une exploration complémentaire, 6,6% ont eu une procédure invasive et un cancer a été diagnostiqué chez 1,5% des patients. Il y a eu 0,6% de complications sur l'ensemble des patients (correspondant à 10% de ceux ayant eu une procédure invasive, et 2% de mortalité chez les patients ayant eu une chirurgie). Ces chiffres sont cohérents avec les autres données auxquelles il faut ajouter le surdiagnostic qui n'est pas étudié ici.

Pour revenir sur le dépistage du cancer du poumon, dont la vision des sociétés savantes semble en faveur d'un dépistage, une étude compare l'approche sur l'age et les paquets-année (recommandations américaines essentiellement) avec l'approche sur le risque évalué par PLCOm (on en avait parlé ici dans un bel article de synthèse canadien). L'approche basée sur le risque est plus coût efficace pour réduire la mortalité, avec un score seuil PLCOm à 1,2% de risque à 6 ans de cancer. Le seuil est généralement placé à 2%, donc il faudra voir ce que les experts conseillent entre 1,2% et 2%. (En gros, on suit le même processus que pour les maladies cardiovasculaires: avant on comptait les FRDCV, maintenant on utilise les scores qui sont plus efficaces)

Pour finir, une étude qualitative, étant donné qu'on n'en voit pas beaucoup et que ça ne manque pas d'intérêt. Sans trop m'attarder sur la méthodologie qui est plutôt (à mon niveau de quali) bien réalisée (même si on peut douter de l'obtention d'un échantillon raisonné à variation maximal en n'interrogeant que des vétérans), l'étude retrouve que la participation au dépistage du cancer du poumon incite les patients à réfléchir sur les dangers du tabac, à prendre en main leur santé, et parfois à arrêter de fumer. Mais d'autres idées ont émergé des interrogatoires semi-directifs: le fait que les patients pensent que le dépistage est forcément bénéfique, que le dépistage protège du cancer, ou même que le fait que le dépistage soit négatif signifie qu'ils n'auront pas de cancer  et qu'ils peuvent donc continuer de fumer.

Une équipe de Nice a recherché si détecter des cellules tumorales circulantes (CTC) chez les patients BPCO permet un diagnostic très précoce de cancer du poumon pour améliorer le pronostic. La détection des ces CTC était suivi d'une découverte de nodule pulmonaire dans les 1 à 4 ans. Parmi les 5 patients traités suite à cette détection, il n'y avait pas de récidive à 1 an. Affaire à suivre.

La nouveauté résite dans le dépistage du cancer du poumon grâce à un test respiratoire mesurant la température de l'air expiré. Seul problème, il n'y a pas que les cancers qui entrainent une inflammation susceptible d'augmenter cette température, il faut encore continuer à chercher...

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Autres cancers

Les cancers du pancréas étant souvent découverts au stade IV, un article du BJGP s'est intéressé aux symptômes qui pourraient aider à les dépister pour les traiter à symptômes cancer du pancréas. Les cancers surviennent surtout chez des patients diabétiques, avec un syndrome de Cushing, des kystes pancréatiques ou une maladie thromboembolique veineuse et la consommation d'alcool et de tabac étaient des facteurs de risque. Parmi les symptômes évocateurs on retrouve notamment, l'ictère, l'hémorragie digestive, une modification du transit, des vomissements, des douleurs abdominales, une masse palpable, une perte de poids et une anorexie. Je crains malheureusement que ces symptômes retrouvés rétrospectivement soient soit très peu spécifiques soit plutôt tardifs...

 

Cancers cutanés

2024:Alors que l'USPSTF ne recommandait pas bénéfice au dépistage systématique des cancers cutanés, le CS du CNGE a également publié un avis sur la question. Les conclusions sont concordantes, avec un nombre de patients à dépister estimé à 34 000 pour éviter un décès par cancer cutané et un surdiagnostic d'environ 50%, le dépistage systématique ne peut être recommandé. Cependant, un dépistage ciblé selon les facteurs de risque et le développement de la dermoscopie en MG pourrait permettre de cibler les adressages aux dermatologues.

 

 

2023: Les cancers cutanés sont relativement fréquents. Malheureusement, la revue systématique conduite par l'USPSTF retrouve que les données sont insuffisantes pour évaluer la balance bénéfice-risque du dépistage des cancers cutanés chez les patients asymptomatiques.

2014: La semaine dernière se tenait le jour du dépistage du mélanome. Certes, on connais pour la plupart nos critères ABCDE, mais ça fait toujours du bien de les revoir et surtout, ça rappelle aussi les sujets à risque et à surveiller particulièrement.

 

Cet article du BMJ parle des lésions pigmentées vues en consultation. Riches en image, il est difficilement résumable. Mais en gros, en cas de suspicion de lésions, utiliser la règle ABCDE ou la checklist d'examen visuel en  7 points (ou en 3 points si dermatoscopie) pour décider de l'adressage au dermatologue. Enfin, en termes de prévention, rappeler les conseils aux patients: crèmes solaire toutes les 2h + vêtements couvrant, éviter l'exposition intense entre 11h et 16h, et dépister régulier en cas de facteurs de risques de mélanome.

Abordons le sur diagnostic avec cette étude qui semble dire qu'actuellement il y aurait environ 50% de surdiagnostic de mélanomes (pour une prévalence au cours de la vie de 1 adulte sur 20) et de 85% pour les mélanomes in situ (prévalence 1 adulte/40).

Pour le moment les smartphones ne font pas mieux que les humains pour dépister les mélanomes et autres cancers cutanés d'après cet article du BMJ. Voilà, à la semaine prochaine !

L’acné est une pathologie fréquente touchant 70% des adolescents selon l'AFSSAPS. Une forme sévère serait associée à une augmentation du risque de mélanome de façon indépendante. Il n'y a cependant pas de lien de causalité pour autant, ne nous emballons pas. L'étude ne montre pas de lien entre la durée d'évolution de l'acné et le risque de cancer, elle ne montre pas non plus qu'un traitement de l'acné réduise le risque de mélanome, ce qui serait un argument fort pour la causalité. Cette étude épidémiologique testait également un lien de l'acné avec 7 autres cancers: plus on multiplie les tests, plus on a de risque de trouver un résultat significatif. Les auteurs restent d'ailleurs prudent sur leur découverte.

Pour finir avec cette chronique médicale, le NEJM rappelle qu'il ne fait pas bon d'utiliser des photosensibilisants avant de s'exposer au soleil. Bien sur, la protection solaire durant l'été est indispensable pour tout le monde, pour éviter d'augmenter notre risque de cancer cutanés et ne pas prendre de vilains coups de soleil!

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Cancers néphrologiques

Quelques algorithmes maintenant. D'abord sur la découverte de lésions rénales de petite taille, d'après un article du JAMA (la légende du petit "a" : kystes Bosniak I et II, pseudotumeurs, pyélonéphrite, lésions vasculaire et infarctus rénal)

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Cancers de la thyroïde

2020: Une brochure de Santé Publique France (maj 2023) aborde le diagnostic et suivi des cancers de la thyroïde pour les généralistes. Ainsi, bien que la découverte soit le plus souvent fortuite, on peut les suspecter devant des dysphonie, dysphagie et dyspnée. L'échographie est l'examen initial, qui sera complété par une cytoponction selon le résultat (on en avait parlé ici). Le bilan biologique complémentaire comporte une TSH, la calcitonine (si hérédité de cancer médulaire, flush ou diarrhées motrices et/ou échographie/cytoponction en faveur d'un cancer) et la calcémie en préopératoire d'une thyroïdectomie. Après l'intervention, les objectifs de TSH une fois le cancer en excellente réponse sont souvent difficiles à retrouver dans les dossiers... alors je les rappelle ici si besoin: 

- hormonothérapie substitutive pour les risques intermédiaires: TSH entre 0,5 et 2,5 + dosage de la thyroglobuline et anti-TG annuellement pendant 10 ans

- hormonothérapie freinatrice pour les risques élevés: TSH entre 0,1 et 0,5 pendant 5 ans puis entre 0,5 et 2,5 + dosage de la  thyroglobuline et anti-TG annuellement à vie.

- les hormonothérapies très freinatrices (objectif TSH< 0,1) sont à limiter dans la durée, même pour les risques élevés à cause d'un risque d'ostéoporose devant faire demander une ostéodensitométrie.

 

 

2017: L'USPSTF (HAS américaine) s'est prononcée contre le dépistage de cancers de la thyroïde chez les patients asymptomatique. En effet, le problème de surdiagnostics de cancer thyroïdiens a été repéré depuis quelques temps et les sur-traitements ne sont pas rares (on en avait déjà parlé ici).

 

Dans un article du Lancet Diab&Endoc, les auteurs confirment l'absence d'intérêt de dépistage du cancer de la thyroïde sauf chez certaines populations à haut risque:

• les enfants exposés à des retombées nucléaires ou à des radiations thérapeutiques: palpations tous les 5 ans
• syndromes héréditaires (sauf cancer médullaire): palpation systématique
• hérédité familiale de cancer non médullaire de la thyroïde (2 voire 3 cas familiaux): palpation annuelle à partir de l'âge du cas le plus jeune

Notons que l'échographie n'est jamais recommandée systématiquement. En effet, le tableau des risques du dépistage est bien plus long que celui de ses indications (On avait déjà parlé du surdiagnostic de ce cancer plusieurs fois notamment ici)

Ca faisait longtemps qu'on avait pas parlé du surdiagnostic du cancer de la thyroïde avec toutes les découvertes fortuits sur écho des TSA, scanner et autre "bilans" sur des TSH systématiques. Voici l'article mis à jour du Lancet. Après l'augmentation des diagnostics jusqu'en 2015 environ, l'incidence rebaisse (environ 20 cas pour 100000), la mortalité restant toujours stable 1-2 cas pour 100000). Le surdiagnostic global est estimé à 75%.

 

Un nouvel article parle du surdiagnostic des cancer thyroïdiens (on en avait parlé ici). En France, le surdiagnostic des cancers de la thyroïde est estimé à 83% entre 2008 et 2012. La mortalité estimée de ce cancer est inférieure à moins de 1 pour 100 000 patients.

Le surdiagnostic fait encore des ravages. Ce sont les cancers de la thyroïde qui sont concernés cette fois ci. Un article du NEJM met en  évidence une augmentation des surdiagnostics de cancers papillaires, atteignant près de 80% des cas, liés aux améliorations techniques et au dépistages qui se systématisent pour les examens de la thyroïde. Or ces cancers papillaires ne nécessitent généralement pas de traitement, car peu évolutifs (du moins, s'ils ne sont pas découvert...)

Pour commencé, j'ai découvert (tardivement peut être) le site Thyroclic, qui permet de s'y retrouver un peu mieux pour ce qui est des nodules thyroidiens. J'ai pas encore eu l'occasion de l'utiliser pour voir s'il était utile et bien fait dans la "vraie vie", mais il a l'air assez pragmatique.

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Cancers hématologiques et hématologie

La revue de médecine interne fait le point sur les anomalies du TP et du TCA. Alors, voici les arbres algorithmiques (ça sera plus clair que de longues phrases).

- TP diminué:

- TCA allongé :

Les MGUS sont des anomalies qui nécessitent un suivi car les patients atteints sont à risque de développer un myélome. Cette étude a montré que les patients ayant développé un myélome ont une survie améliorée si un MGUS était suivi précédemment. Cependant, cette différence est faible, a peine  8 mois et demi.

 

Les hypogammaglobulinémies ne sont pas rares en médecine générale. Cet article de la revue de médecine interne propose une conduite à tenir. On peut la trouver sur une électrophorèse des protéines, indiquée devant: des infections répétées, une suspicion de maladie auto-immune, une vascularite, une néphropathie, une neuropathie, une hypercalcémie, un syndrome inflammatoire ou des anomalies sur l'hémogramme. Elle est définie par des gammaglobulinémies < 7g/L, mais le bilan ne s'envisage que si inférieur à 6g/L. En cas d'hypogamma < 6g/L: 1/  protéinurie des 24h avec EPU (rech myélome ou syndrome néphrotique), et si normal: dosage d'albuminémie (qui est en fait déjà sur l'EPP)  2/ hypoalbuminémie : clairance fécale d'alpha1-AT et calprotectine fécale pour chercher une cause digestive, 3/ pas d'hypoalbuminémie (ou bilan 2/ normal) : TDM-TAP et immunophénotypage à la recherche d'un clone B (biopsies si anormal) . 4/ si le 3 est normal: rechercher un médicament impliqué et sinon rechercher un DICV ou un déficit en sous classe d'IgG.

Un guide de maladie chronique a été mis en ligne sur le site de la HAS et concerne les hyperéosinophilies. On va passer sur les choses qui ne sont pas du domaine du MG pour se concentrer sur les étapes initiales de la démarche. Une hyperéosinophilie >1500/mm3 doit être explorée. Dans les causes fréquentes il y a surtout les médicaments (ains, antibio, anti-épileptiques, sulfamides, allopurinol, produits de contraste iodés, phytothérapie) . Après disparition de l'agent causal, le bilan se normalise mais ça peut mettre 6 mois. Le bilan recommandé comprend: NFS, CRP, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique, LDH, CPK, calcémie, phosphorémie, EPP, IgE totales, BNP, troponine, vitamine B12, tryptase sérique, sérologie VIH, sérologie toxocarose, examen parasitologique des selles avec recherche d'anguillulose, d'autres sérologies parasitaires et un scan TAP (il faut peut être pas tout balancer d'un coup...) [un BMJ dit aussi anti transglutaminase si symptômes digestifs et AAN/ANCA si suspicion de MAI]. Ensuite, on passe à une partie un peu plus spécialisée. Un traitement d'épreuve par antiparasitaire est discutée (avis d'expert car pas d'étude) en l'absence de contre-indication (bilharziose < 3 mois, filariose, neuro-cysticercose ou toxocarose, donc à rechercher avant ttt): flubendazole (100 mg pendant 3 jours, puis 100 mg dose unique 15 jours plus tard) ou albendazole (400mg/j  pendant 1 à 3 jours puis 400mg/j à J15) si < 1500/mm3; albendazole (10 à 15 mg/kg/j sans dépasser 800 mg/j en 2 prises par jour pendant 10 à 15 jours) si > 1500/mm3. Après, un test thérapeutique aux corticoïdes est parfois indiqué (0,5-1mg/kg pendant 7 jours), associés à un traitement présomptif par ivermectine.

 

Le JAMA aborde la polyglobulie primitive (dit, maladie de Vaquez). Biologiquement, il y a une Hb > 16.5g/dl ou hématocrite >  49% chez les hommes, et une Hb > 16g/dL ou Ht >  48% chez les femmes. Il peut s'y associer une thrombocytose et une hyperleucocytose. Les patients peuvent  présenter des symptômes  comme des céphalées, un prurit aquagénique, des érythémalgies, des troubles visuels, une splénomégalie ou des thromboses.  Le diagnostic repose désormais sur la présence de 3 critères majeurs ou des 2 premiers critères majeurs  + 1 mineur (mais la recherche de mutation JAK2 est toujours non remboursée en ville...). Les diagnostics différentiels sont  les fausses polyglobulies (masse globulaire normale), les cardiopathies cyanogènes, le tabagisme, le SAOS , la haute altitude et certaines tumeurs. Le traitement initial repose sur l'aspirine 75mg préventive, des saignées pour un objectif d'Ht < 45% et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les patients à haut risque ( > 60 ans ou antécédent de thrombose), un traitement cytoréducteur, notamment par hydroxyurée (EI:  inflammation des muqueuses, céphalées, malaise, éruption, anorexie, oedèmes) est recommandé.

 

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Cancers ORL

2022: Des recommandations américaines concernant le suivi des patients ayant eu un cancer de la tête et du cou ont été publiées. Les recommandations de grade 1 sont d'aider au sevrage tabagique et de l'alcool, d'encourager l'activité physique et d'évaluer la dépression et l'anxiété des patients. Les suivantes sont essentiellement de grade 2A et 2B et proposent notamment de faire un suivi tous les 6 à 12 mois de la TSH en cas d'irradiation cervicale, de réaliser un TDM thoracique chez les patients fumeurs, de poursuivre les dépistages des autres cancers comme recommandé en population générale.

Voici un article parlant d'un test salivaire recherchant les HPV oncogènes pour diagnostiquer les cancers oro-pharyngés. Il restera à déterminer si ça a une pertinence clinique dans le cadre de dépistages plus larges.

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