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Dermatologie

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Acné

2021: Le NICE a publié des recommandations concernant l'acné. Les auteurs recommandent d'adresser au dermatologue en cas d'acné fulminans, d'acné conglobata, d'acné nodulo-kystique. Le traitement de 1ère intention est une association fixe adapalène + peroxyde de benzoyle (Epiduo* non remboursé en France). Les alternatives sont adapalène (+ contraception) + macrolides topiques (pas si grossesse/allaitement) ou peroxyde de benzoyle + macrolides (ok si grossesse/allaitement). La doxycycline ou limecycline orales peuvent être ajoutés au peroxyde de benzoyle, à l'adapalène ou à l'acide azélaique (Finacea* ou Skinoren*) si l'acné n'est pas contrôlée. Quelques règles: pas de monothérapie par antibiotique local, pas de monothérapie par antibiotique oral, pas d'association antibiotique oral avec antibiotique local. Le traitement est prescrit initialement pour 3 mois, prolongeable pour 3 mois si besoin. Concernant les rétinoïdes oraux, la dose recommandée est de 0.5 à 1mg/kg/j jusqu'à atteindre 120-150mg/kg de dose cumulée (on peut y ajouter des corticoïdes oraux au début pour éviter l'aggravation initiale). En cas de SOPK, les auteurs proposent une contraception par oestroprogestatifs et préférentiellement contenant de la cyproterone.

2021: Après les mesures de renforcement concernant la prescription des rétinoïdes dans l'acné avec une prescription initiale réservée aux dermatologues (ici), l'ANSM propose un renforcement des mesures en instaurant une consultation d'information initiale, qui sera suivie d'une 2ème consultation pour la prescription (il n'est pas dit que la consultation d'information doit être obligatoirement faite par le dermatologue). De plus, en cas de contraception orale, l'ANSM demande à ce qu'il y ait systématiquement une prescription de préservatifs et d'une contraception d'urgence (pas si la contraception est un DIU ou un implant). Le suivi doit être mensuel, y compris chez les hommes.

2020: L'ANSM revient également sur les prescriptions d'isotrétinoïne. L'agence rappelle la nécessité d'une contraception 1 mois avant et 1 mois après le traitement. Le renouvellement par le généraliste chez la femme est soumis à présentation: 1/ la prise d'un contraceptif, 2/ d'un test de grossesse négatif de moins de 3 jours, 3/ la présentation de la carte patient à compléter. Le traitement est délivré pour 30 jours maximum. Un bilan lipidique et hépatique est nécessaire dans le suivi à 1 mois puis tous les 3 mois. La surveillance de l'état psychologique des patients est également nécessaire.

 
2016: Les américains ont publiés leur recommandations de prise en charge de l'acné. Elles diffèrent pas mal de nos récentes recommandations françaises, en préconisant, comme dans nos anciennes recos, des rétinoïdes topiques en cas d'acné rétentionnelle et du peroxyde de benzoyle en cas d'acné inflammatoire, alors qu'en France depuis 2015, l'association des deux est à utiliser en première intention. Le reste est relativement semblable: pas d'antibiotique topique en monothérapie locale, le traitement par macrolide est à tester pour une durée de 3 mois et les pilules oestro-progestatives sont efficace dans l'acné.

2015: Nouvelles recos de prise en charge de l'acné. L'arbre décisionnel interactif est bien fait, avec des photos pour aider a évaluer le grade de l'acné, et peut être utilisé en consultation. Pour faire simple, en dehors d'une acné légère de grade 1 (quelques boutons isolés), la place est faite a la bithérapie peroxyde de benzoyle et adapalène en première intention, avec ajout de la doxycycline 100mg/j en cas d'échec ou d'emblée pour les grades 3-4. L'isotrétinoine orale est indiquée d'emblée dans le grade 5. Dans tous les cas, un traitement d'entretien est à poursuivre après ces traitements d'attaque.

L’acné est une pathologie fréquente touchant 70% des adolescents selon l'AFSSAPS. Une forme sévère serait associée à une augmentation du risque de mélanome de façon indépendante. Il n'y a cependant pas de lien de causalité pour autant, ne nous emballons pas. L'étude ne montre pas de lien entre la durée d'évolution de l'acné et le risque de cancer, elle ne montre pas non plus qu'un traitement de l'acné réduise le risque de mélanome, ce qui serait un argument fort pour la causalité. Cette étude épidémiologique testait également un lien de l'acné avec 7 autres cancers: plus on multiplie les tests, plus on a de risque de trouver un résultat significatif. Les auteurs restent d'ailleurs prudent sur leur découverte.
 
Cet article du BJGP s'est proposé d'explorer les raisons qui amènent les MG britanniques à ne pas toujours suivre les stratégies recommandées dans le traitement de l'acné (surprescription d'antibiotiques, moindre prescription de traitements topiques), en explorant les facteurs entrant dans leur processus décisionnel. Les entretiens semi-dirigés téléphoniques étaient courts, ce qui s'explique probablement par la précision de la question sur la thérapeutique. Les MG interrogés ont évoqué leurs incertitudes sur la prescription de médicaments topiques, avec une méconnaissances des spécialité disponibles, une peur des effets indésirables et d'une moindre acceptation des patients. En revanche, les antibiotiques étaient vus comme efficaces, rapides et familiers, favorisant leurs prescriptions, avec l'idée que les patients avaient souvent déjà essayé des topique avant la consultation et qu'ils étaient déjà en situation d'échec du traitement local. Il reste du chemin à parcourir pour rapprocher nos perceptions de la réalité scientifique concernant l'efficacité des traitements, notamment des antibiotiques, que ce soit dans le traitement de l'acné comme dans celui des infections respiratoires.  

Alopécie

Cette semaine, le JAMA revient sur l'alopécie en soins premiers:

  • L'article propose un traitement par minoxidil topique dans l'alopécie androgénétique avec des effets indésirables tels qu'une pilosité faciale décrite chez les femmes ou une perte de poils initiale. Le finasteride est également proposé chez les hommes. 
  • L'effluvium télogène doit quand à lui faire rechercher une cause secondaire avec une facteur déclenchant survenu le plus souvent 2 à 4 mois auparavant : maladie aiguë ou chronique grave ; chirurgie majeure ; maladie de la thyroïde ; grossesse ; anémie ferriprive ; malnutrition ; perte de poids rapide ; carence en vitamine D ; certains médicaments (le plus souvent le lithium, le valproate de sodium, la fluoxétine, la warfarine, le métoprolol, le propranolol, les rétinoïdes et l'isoniazide ; et l'arrêt des pilules contraceptives orales contenant des œstrogènes). a perte de cheveux peut durer jusqu'à 6-9 mois, patience, donc. Là aussi, le minoxidil peut être proposé si la gène est importante.
  • L'alopécie focale peut être liée à une maladie auto-immune. La repousse spontanée survenaient dans 30% des cas. Le traitement peut comprendre de l'acétone de triamcinolone, des dermocorticoïdes, le minoxidil, l'anthraline ainsi que des inhibiteurs de la janus kinase en cas de maladie grave.  (L'article parle des soins premiers mais franchement, la moitié des traitements proposés pour l'alopécie focale n'est pas connue classiquement des généralistes...) 

 

Brûlures

2019 : La société française d'anesthésie et réanimation a publié des recommandations sur les brûlures. Je ne parlerais donc que de celle qui peuvent être prise en charge en ambulatoire. Les brûlures non graves correspondent chez l'adulte:
  • aux brûlures thermiques avec surface cutanée brulée (SCB) second degré < 10% et SCB troisième degré < 3%
  • et absence de terrain particulier (âge > 75 ans ou comorbidités)
  • et absence de brûlure circulaire
  • et absence de localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée
Chez l'enfant, ce sont les mêmes critères sauf que les 2 premiers sont: brûlure thermique avec SCB second degré < 5% et enfant âgé de plus de 1 an.

Voici donc l'algorithme présenté:


Eczéma et dermatite atopique

2016: Le JAMA a publié des recommandations sur la prise en charge de la dermatite atopique. Elles sont particulièrement simples, avec l'utilisation d'hydratants en première intention puis de dermodorticoïdes si nécessaire. En France, les traitements en cas d'échec sont ensuite réservés aux spécialistes avec le tacrolimus en application locale. Je découvre aussi à l'occasion que la mupirocine intranasale et les bains de blanchiment (à la javel) auraient une efficacité, notamment en cas d'infection secondaire (avec un niveau de preuve pas si mauvais...) 

Le JAMA a publié un article concernant les traitements de l'eczema en décrivant les différentes classes de dermocorticoïdes (ils ont beaucoup plus de classes que nous, mais en gros ça donne ça):

  • classe très forte: clobetasol 0.05% toute forme (Dermoval*; Clobex*) = betamethasone dipropionate 0.05% pommade (Diprolene*)
  • classe forte : betamethasone dipropionate 0.05% crème (Diprosone*) = betamethasone valérate 0,1 %  crème (Betneval*) > hydrocortisone butyrate 0,1% crème (Locoid*)
  • classe modérée: desonide 0,05% (Tridesonit*)
  • classe faible: hydrocortisone acétate 0,5 % crème (Cortapaisyl* disponible sans ordonnance)

Après l'article du BMJ sur les additifs de bain émollients dans l'eczéma, le journal propose cette fois un article sur "quel émollient est efficace dans l'eczéma?". Pour commencer, il y a peu d'études, mais le Dexeryl* semble un peu mieux que d'autres. Les émollients sont préférentiellement à prescrire en tube (plutôt qu'en pot), de volume de 500mL (parce qu'on va en mettre souvent), en laissant macérer (plutôt qu'en frottant) et en espaçant de 60min après application d'un dermocorticoïde. Notons que plus l'atteinte cutanée est sévère, plus le produit devrait être épais (du moins au plus épais): lotion, crème, gel, pommade. 
[D'après "Que Choisir", le Dexeryl contenant un perturbateur endocrinien, on peut trouver mieux, mais ce n'est pas étudié spécialement. Alors voici la liste: https://www.quechoisir.org/comparatif-ingredients-indesirables-n941/liste/hydratants-corporels-sci710/produit-sans-risque-si0/ ; le bepanthène sensicalm n'a pas l'air mal mais n'est qu'en petit tubes ]

Un article du BMJ a étudié dans un essai contrôlé randomisé l'efficacité des additifs de bain émollients dans l'eczema de l'enfant. Les auteurs ne retrouvent pas d'efficacité par rapport à des soins standards.

Une revue Cochrane retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice au traitement anti-histaminique oral pour soulager l'eczéma, en complément des traitements topique.

D'autre part, la Cochrane a publié une méta-analyse sur les probiotiques dans l'eczéma, qui ne retrouve pas d'amélioration franche sur la sévérité de l'eczéma ni sur l'amélioration de la qualité de vie des patients. Il pouvait avoir une légère amélioration sur les symptômes quand ils étaient associés aux soins donnés par le médecin (mais pas sur que ce soit les probiotiques qui aident du coup...)

L’eczéma de l'enfant est souvent sur_infecté, mais quel antibiotique prescrire et comment? Un essai contrôlé randomisé des enfants avec eczéma modérément sur_infectés traités 1 semaine par dermocorticoides et émollients associés soit: à des placébos, à un antibiotique local + placébo oral, à un antibiotique oral + placébo local. A évalué à 15 jours, les auteurs retrouve que le score de gravité d'eczéma ressenti par le patient (POEM) était meilleur dans le groupe double placébo par rapport aux antibiotiques! Les dermocorticoïdes sont suffisant pour ces eczéma modérément sur-infectés sans nécessiter d'antibiotiques.


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Un essai contrôlé randomisé néerlandais a étudié les dermocorticoïdes dans le traitement des engelures chroniques. Cet essai contrôlé randomisé en cross-over, mené en médecine générale avait comme critères de jugement une échelle visuelle analogique de plainte des patient et une EVA de gène fonctionnelle. Pour les deux critères de jugement, les corticoïdes locaux ne modifiaient pas significativement les EVA et les différences d'EVA observées étaient même en faveur du placebo... L'hydratation des mains, c'est donc pas si mal avec beaucoup moins d'effets secondaires potentiels que les dermocorticoïdes!

Psoriasis

2019: Des recommandations sur le psoriasis ont été publiées. Je me suis dis: "cool! je vais savoir la différence entre les dermo-corticoïdes, quand mettre des analogues de vitamine D, quand référer au dermato etc...". Vu cette introduction vous avez compris que ces recos ne répondent à rien de cela puisque ce sont des recos uniquement sur le traitement systémique. Je passe sur les 2 lignes (voire moins...) sur le retentissement psychologique de la pathologie et sa prise en charge. Bref, elles sont totalement inutiles pour nous (et c'est parfaitement regrettable), mais également pour la majorité des patients atteints...

Rosacée

Une étude du JAMA Dermatology a retrouvé que la prise d'au moins 4 cafés par jour était associé à moins de rosacée chez des infirmières. Malheureusement, compte tenu des potentiels facteurs de confusion, je ne suis pas sur qu'on puisse tirer grand chose de cette étude. Pour info, le chocolat, le thé et les sodas n'étaient pas associés à la rosacée.

Les traitements de la rosacée sont abordés dans le JAMA. Il semblerait que les traitements topiques par brimonidine, acide zélaique et metronidazole soient tous efficace dans le traitement, mais que les deux premiers soient efficace avec un plus haut niveau de preuve. La doxycycline et l'isotrétinoine orale sont aussi des traitements efficace avec un bon niveau de preuve.

Ulcères

Dans un autre article du BMJ, les auteurs ont randomisé des patients avec des ulcères veineux des membres inférieurs pour leur donner un traitement par aspirine faible dose ou un placebo. L'aspirine a été responsable d'une cicatrisation plus lente que le placebo à 24 semaines, sans être significatif. Il ne faut donc pas donner de l'aspirine pour traiter les patients avec un ulcère veineux! (il faut bien que je mette quelques essais négatifs de temps en temps)

Urticaire

2019: Des recommandations sur la prise en charge de l'urticaire chronique spontanée (> 6 semaines) ont été publiées par la société française de dermatologie. C'est assez simple: 1/ anti-histaminique de 2ème génération à dose simple (sans en privilégier un en particulier sauf chez l'enfant: plutôt desloratadine/rupatadine et chez la femme enceinte: (levo)cetirizine/desloratadine). En cas d'échec: augmenter la dose jusqu'à 4 fois la dose simple. En cas d'échec: avis spécialisé. Je regretterai quand même l'absence de recommandations sur la réalisation ou non réalisation d'un bilan initial (si oui, lequel) pour les généralistes, parce que je ne sais pas ce que je dois faire de leur liste de diagnostics différentiels (la vascularite pseudo-urticarienne, mastocytose, l’angio-œdème à bradykinine, les maladies auto-inflammatoires).

Maladie de Verneuil

2019: La société française de dermatologie a publié des recommandations et un algorithme de prise en charge de la maladie de Verneuil ou hidradénite suppurée:
- pour des abcès simples: amoxiciline+ac.Clavu ou pyostacine pendant 7 jours, avec traitement de fond par cycline ou co-trimoxazole pendant 6 mois si plus de 4 poussée par an (les auteurs encouragent à remettre des prescriptions anticipées)
- en cas d'abcès récidivant séparés avec fistules, le traitement de fond est proposé d'emblée avec le même traitement de crise
- en cas d'atteinte plus importante (abcès et fistules connectées) ou résistante, un avis spécialisé sera indispensable.
 
 

Autres pathologies

Étant donné l'arrêt de commercialisation de grisefulvine, la société française de dermatologie a publié des recommandations pour prendre en charge les teignes de l'enfant. Si l'enfant fait plus de 10kg, il est recommandé de traiter par terbinafine orale à dose adaptée pendant 4 semaines en association à un traitement local.

 
 
Cet article du BMJ aborde les différentes dermatoses cutanées favorisées par le port de masque ("maskné" comme ils disent). L'entretien doit mettre en évidence une relation temporelle entre la survenue des lésions et le port du masque. On retrouve l'eczema, la dermatite allergique, la dermite séborrhéique (kétoconazole lotion ou cures courtes de dermocorticoïdes modérés), l'acné (ttt: adapalène ou adapalène+peroxyde de benzoyle, voire cyclines si besoin), la rosacée (ttt: ivermectine crème 1% ou doxycyline 40mg/j pendant 3 mois), l'urticaire, mais aussi le lupus, le psoriasis et la dermatite périorificielle (ttt: erythromycine locale ou lymecycline 408mgx1/j pendant 4 semaines). Le traitement repose également sur une réduction du temps de port du masque si les conditions le permettent. Il est également nécessaire de nettoyer la peau avec un savon doux, d'appliquer un émollient au moins 30min avant le port d'un masque, d'utiliser une interface siliconée sous le masque, et de bien se laver les dents!
 



 

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