Allergologie

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Allergies médicamenteuses

 2022: Les américains avaient publié des recommandations sur les allergies aux antibiotiques en 2022 qui sont synthétisées dans un article du JAMA. L'ensemble des recommandations est d'un niveau de preuve modéré ou faible. Tout d'abord, les tests allergiques sont recommandés pour retirer les "allergies à la  pénicilline" des dossier médicaux des patients (reco forte). Chez les enfants, avec une suspicion d'allergie à la pénicilline ayant entraîné une allergie cutanée bénigne (érythème morbiliforme, urticaire),  la réintroduction ne nécessite pas de test cutanés (reco forte). Il en est de même pour les allergies > 5 ans chez l'adulte, concernant les pénicillines, macrolides, fluoroquinolones et sulfamides (reco faible). La réintroduction doit tout de même être faite sous surveillance. En cas d'allergie à la pénicilline, l'utilisation de C3G est recommandée sans réserve en cas d'allergie non-anaphylactique et proposée avec surveillance en cas d'allergie anaphylactique.

 

Pour venir appuyer les recos du DW précédent sur les allergies à la pénicilline, une revue systématique a inclus 9 200 patients avec antécédent d'allergie à la pénicilline. Le taux de patients ayant une réaction allergique après une réintroduction directe (sans test cutané préalable) était de 3,5%. Or ce taux est similaire à la survenue de réactions chez les patients ayant un test cutané préalable normal. 

 

Les allergies à la pénicilline ne sont pas rares dans les dossiers des patients. Cependant, on sait qu'elle sont bien plus rares que cela. Une étude a recherché chez des patients hospitalisés se disant allergique le nombre d'allergies réelles confirmées par des tests. Sur les 252 patients testés, 90,5% n'avaient en fait pas d'allergie à la pénicilline!

C'est au tour du BMJ de parler d'allergie médicamenteuse. L'article est assez concordant avec celui du JAMA. En effet, la réexposition est suggérée dès que "l'allergie ressemble plutôt à un effet secondaire" du traitement (diarrhée sous antibiotiques, constipation sous opioïdes...), auquel cas, la réintroduction doit être simplement faite à dose plus faible. Voici l'algorithme que les auteurs proposent :

Concernant les allergies à la pénicilline, dont j'avais déjà parlé il y a peu,  un nouvel article du JAMA revient sur ce qu'il faut considérer comme une allergie. Ainsi, ne devraient pas être considérées comme allergies, les prurit sans éruption, les sensation de gorge qui gratte sans oedème et les sensations digestives modérées comme les nausées. Ces sensations ne devraient pas contre-indiquer la prise de pénicilline. Un résumé des conduites à tenir dans le tableau suivant:

En complément des autres billets parlant de l'allergie à la pénicilline (ici), un article donne des pistes pour essayer d'établir un antécédent d'allergie réel grâce à quelques questions:

Parlons encore d'allergie à la pénicilline (cf les fois précédentes ici), mais à chaque fois, je trouve que les articles sont mieux. Cet article du JAMA internal medicine a permis de développer un score "PEN-FAST" évaluant le risque d'allergie. Ce score simple sur 5 points est établi avec seuil de positivité placé à 3 points ou plus. Ainsi, le score a une sensibilité de 71%, une spécificité de 79%, VPP de 25% et VPN de 96%. Il permet ainsi d'exclure facilement une allergie si le score est faible.

On avait parlé du score PEN-FAST pour les allergies à la pénicilline suspectée. Une nouvelle étude de validation a été effectuée et retrouve que le seuil de 0-2 vs 3-5 a une sensibilité de 100%, une spécificité de 75%, une VPN de 100% et une VPP de 4%. Environ 75% des patients inclus dans ce centre tertiaire avaient un PEN-FAST de 2 ou moins. Ceci confirme donc que c'est un "bon" test de dépistage, mais une validation ambulatoire serait bienvenue (même si la probabilité d'allergie vraie est probablement plus élevée au CHU qu'en ville).

 

Un nouvel article sur l'allergie à la pénicilline a été publié et concerne une nouvelle fois l'utilisation du PEN-FAST (cf ici). C'est un essai randomisé dans lequel les patients avec une "notion d'allergie à la pénicilline" passaient le questionnaire PEN-FAST et étaient éligibles s'il était strictement inférieur à 3. Les patients étaient randomisés soit dans "réintroduction classique" (groupe contrôle: schéma progressif avec test cutané à l'amoxicilline puis ré-administration orale chez un allergologue) soit dans "réintroduction orale à 250mg d'amox" (groupe intervention). 180 patients ont été inclus dans chaque groupes et il y a eu 1 cas de réaction allergique dans chaque groupe soir 0,5%. Ainsi la réintroduction orale directe chez les patients avec PEN-FAST < 3 a démontré sa non infériorité par rapport à la réintroduction chez un allergologue. En pratique, le protocole prévoyait l'administration au cabinet de 250mg d'amox puis une surveillance de 1h dans le cabinet médical avec l'administration orale d'antihistaminiques en cas de réaction allergique. Selon les auteurs, ce protocole faciliterait la réintroduction en cabinet car ne nécessitant pas de RDV d'allergologue chez les patients à faible risque.

 

Un état des lieux des allergies à la pénicilline en médecine de ville a retrouvé que 2% des patients disent avoir une allergie. Dans 11% des cas, l'allergie n'avait pas été retenue. Dans la plupart des cas, l'allergie était néanmoins incertaine. Compte tenue de l'évolution des résistances en villes, il semble important d'avoir de confirmer les réactions allergiques aux antibiotiques et de tenir a jour les dossier médicaux des patients.

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Allergies alimentaires

Allergies alimentaires, diversification

2019: La société canadienne de pédiatrie a publié des recommandations sur la diversification et le risque allergique. C'est simple, pour les aliments contenant des arachides, et les autres allergènes (oeuf, noix, poisson, lait de vache...), il est conseillé de les introduire à environ 6 mois, mais pas avant 4 mois, et d'exposer l'enfant régulièrement, tout en poursuivant un allaitement maternel jusqu'à 2 ans s'il est toujours en cours.

2014: La société française d'allergologie a rédigé un plan d'action en cas d'allergie alimentaire. La prescription de l'adrénaline doit être systématique pour les patients du groupe 1, et selon certaines conditions sur avis de l'allergologue pour les autres patients. C'est à mon avis facilement généralisable aux allergies déclenchées par des allergies non alimentaires.

Le BMJ aborde les allergies alimentaires en analysant une base de données britannique nationale. Entre 1998 et 2018, l'incidence des hospitalisations pour anaphylaxie alimentaire est passée de 1,2 à 4,0 pour 100 000 personnes par an, cependant le risque de décès a diminué en passant de 0,7% à 0,2% des cas d'anaphylaxie. Chez l'enfant, le lait est le 1er allergène en cause alors que ce sont les noix chez l'adulte.

Lancet encore, cette fois sur les allergies alimentaires anaphylactiques (IgE médiées) qui concernent environ 8 % des enfants et  11% des adultes et sont liées à 90% aux crustacés, produits laitiers, cacahuète et fruits à coque, poissons, œufs, blé, soja et sésame. L'alpha-gal syndrome, allergie à la viande suite à une piqure de tique est une cause croissance d'anaphylaxie. Les diagnostics sont posés suite à l'histoire racontée et à une preuve sérologique/prick test ou test de réintroduction. Le traitement repose sur l'éviction de l'aliment ! En cas de crise, une injection d'adrénaline est efficace dans 90% des cas, et une 2ème dose si échec permet d'atteindre  98% d'efficacité. Les antihistaminiques et corticoïdes réduisent les symptômes (et, la réduction des anaphylaxies biphasiques grâce aux corticoïdes n'est pas soutenue par les revues systématiques: OR 0.8 [0.74-1.02]) mais ne traitent pas l'anaphylaxie: ils ne doivent pas retarder l'injection! Enfin, la désensibilisation est une option a discuter compte tenu des effets indésirables et de la durée selon le risque d'exposition à l'allergène.

 

Encore un article de pédiatrie pour conclure ces actualités. Le NEJM a publié un article randomisant l'exposition des enfants à divers aliments potentiellement allergisant (cacahuète, lait de vache, œuf...) soit à 3 mois, soit à 6 mois (âge classique d'introduction). Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le nombre d'allergies globales entre 1 et 3 ans, ni dans les allergies à la cacahuète ou aux œufs dans les analyses en intention de traiter. Cependant, il y a une tendance a avoir moins d'allergies avec une introduction précoce, qui ce confirme avec les résultats per protocole pour lesquels il y a significativement moins d'allergie avec l'introduction des aliments avant 3 mois. Si les résultats de cette étude se confirmaient, cela signifierai d'abord qu'il est vraiment inutile de retarder l'introduction des aliments allergisant, et d'autre part que le dogme des 6 mois d'allaitement maternels exclusifs sera peut être remis en cause.

Il y a quelques temps encore, on disait qu'il fallait attendre 12 mois avant d'introduire l’arachide et autres cacahuètes pour diminuer le risque d'allergie. Le NEJM a mené une étude dans laquelle des enfants de  4 à 11 mois étaient soit exposés aux cacahuètes, soit pas exposés (elles étaient exclues). Et à l'âge de 5 ans, il y avait bien plus d'allergie aux cacahuètes chez ceux qui n'avaient pas été exposés (entre 3 et 10 fois plus, selon la préexistence d'une hypersensibilité chez les enfants)!

Prévenir les allergies et maladies auto-immunes d’un enfant grâce à l’alimentation de la mère pendant la grossesse. C’est ce à quoi se sont intéressés les auteurs d’un article publié dans Plos Medicine. Cette méta-analyse retrouve que donner des probiotiques pendant la grossesse et l’allaitement diminuerait le risque d’eczéma chez l’enfant (NNT= 22) et que les huiles de poisson diminueraient le risque d’allergies à l’œuf (NNT= 32). C’est presque alléchant comme ça… Y’a quand même une certaine hétérogénéité entre les études qui peut limiter ces résultats.

Pour mettre une nouvelle fois les choses au clair, une revue de la littérature avec méta-analyse a été publiée dans le JAMA à propos des allergies alimentaires de l'enfant. Ainsi, introduire précocement des œuf et des fruits à coque (entre 4 et 6 mois) réduit le risque d'allergie à ces aliments, et une introduction entre 6 et 12 mois de poisson réduirait le risque de rhinite allergique (et peut être de dyspnées sifflantes).

Allergie aux protéines de lait de vache

2024: La société européenne de gastro-entérologie pédiatrique avait publié des recommandations sur le diagnostic de l'APLV chez le nourrisson. Globalement, le diagnostic repose sur l'efficacité d'une éviction de 2-4 semaines en remplaçant l'allaitement par un hydrolysat poussé ou riz hydrolysé, voire d'acide aminés si symptômes sévères, avec réapparition des symptômes à la réintroduction (à ne pas faire si symptômes sévères). L'éviction est ensuite réalisée pendant 6 mois avant de réaliser une réintroduction. Abordons quelques formes particulières. La proctocolite allergique induite se présente avec des rectorragies et débute dans les premières semaines de vie. C'est bénin, l'allaitement maternel doit être poursuivi, et en cas d'allaitement artificiel au lait de vache, une éviction est à proposer. L'entérocolite induite se manifeste par des vomissements répétitifs et prolongés dans les 1-4 heures suivant l'ingestion de lait, avec souvent pâleur, léthargie et suivis de diarrhées (parfois glairo-sanglantes) dans les 10 heures (le délai et l'absence de symptômes respiratoires et cutanée permet de la différencier de l'anaphylaxie). Une éviction urgente est nécessaire et un avis spécialisé recommandé pour confirmer le diagnostic.

 

La revue d'allergologie a publié un article concernant la réintroduction lors d'une allergie aux protéines de lait de vache (APLV). L'article reprend les différentes formes: APLV IgE médié (se manifestant par une réaction anaphylactique) et non-IgE médiée (se manifestant par des symptômes généraux divers). 

- Concernant les APLV non-IgE médiées, si elles sont légères ou modérées, le diagnostic est posé suite à un test d'éviction de tout produit laitier, puis la réintoduction peut être effectuée à domicile après 2 à 4 semaines (maximum, car une durée plus longue peut faire passer à une APLF IgE médiée et la réintroduction serait plus complexe à organiser): s'il n'y a pas eu d'amélioration franche sous hydrolysats poussés, le diagnostic d'APLV est exclu. S'il est retenu, le régime d'éviction est à reprendre pour 4 à 6 mois. La réintroduction peut être faite en ville de façon progressive, après vérification d'absence de développement d'une forme IgE médiée (prick test lait de vache ou dosage d'IgE spécifique lait de vache). Elle se fait grâce à des petits beurre Lu pendant les premiers jours 1/2, puis 1, puis 2, puis 3 + une noisette de beurre), puis introduction une cuillère mesure de lait est ajoutée dans le biberon tous les 3 jours (ce qui prend entre 1 semaine et 1 mois environ).

- Pour ce qui concerne les formes IgE médiées et les atteintes type entérocolites, proctocolite et autres colites : adresser au spécialiste parce que c'est trop complexe et qu'il faudra une réintroduction hospitalière.

Cette étude française sur le rapport coût-efficacité des substituts indiqués dans l'allergie aux protéine de lait de vache est en faveur des laits à base de caséine + probiotiques (par exemple Nutramigen* en France) avec une réduction des coûts de 674 euros par enfant par rapport aux formules aux formules à base de protéines de riz, et 1248 euros par rapport à celles à base d'acides aminés,  ou aux hydrolysats des protéines solubles du lactosérum sans probiotiques (exemple Peptijunior*). Cette estimation du coût est faite à partir d'une étude anglaise prospective non randomisée permettant d'évaluer l'intensité des symptômes, le recours aux soins pour asthme/rhinite allergique/eczéma/urticaire et la tolérance du lait de vache. Les enfants sous caséine+probiotiques semblaient tolérer plus rapidement le lait de vache permettant donc un arrêt plus précoce des formules avec un niveau de preuve pas très élevé. Cependant, quand on pense aux coûts importants de ces laits dans le quotidien des enfants allergiques, c'est une modélisation intéressante. 

 

 Vécu des allergies

Dans cet article à paraître. Les auteurs canadiens ont souhaité explorer les conséquences, en terme de santé mentale, des allergies alimentaires de leurs enfants chez 21 familles (mère seule ou 2 parents). Les familles ont été recrutées dans un centre spécialisé dans les allergies et ont reçu une carte de cinéma et des produits hypo allergiques comme contrepartie de leur participation.

L'allergie alimentaire a entrainé une organisation du mode de vie des familles interrogées devenant une nouvelle normalité : éviction des allergènes, parfois pour toute la famille (pour limiter l'exclusion résultant d'un régime alimentaire différent), mais aussi organisation des voyages et sorties en intégrant l'allergie (certains amènent l'ensemble de leurs aliments dans leurs valises).

Concernant la santé mentale, en particulier lorsque les allergies sont multiples, les parents ressentaient un impact négatif avec une anxiété importante ainsi qu'un isolement social (difficulté de manger à l'extérieur mais aussi sensation d'incompréhension et d'absence d'aide voire exclusion en provenance des proches, des institutions). L'anxiété est quotidienne, un accident alimentaire potentiellement sévère pouvant survenir à tout moment, avec un sentiment d'insécurité mais aussi une anxiété pour l'avenir: leurs enfants porteront bientôt le fardeau de l'allergie alimentaire. A noter, une mère a rapporté une tentative d'intimidation envers son enfant survenue à l'école, un autre enfant l'ayant menacé de le forcer à manger un allergène, ce qui rajoutait de la peur à l'anxiété.

Pour parer à cette anxiété, certains se dirigeaient vers des activités de bien-être (par exemple le yoga) tandis que d'autres évoquaient une augmentation de leur consommation d'alcool.

Pensons à dépister et accompagner l'anxiété secondaire à une ou des allergies alimentaires !

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Rhino-sinusite allergique

2020:  la prise en charge de la rhinite allergique par l'ORL:

• La sévérité de la rhinite s'évalue sur le retentissement (quotidien, au travail, sur le sommeil)  
• Toute rhinite allergique devrait avoir une endoscopie nasale (niveau de preuve: accord professionnel, comme si les cabinets d'ORL n'étaient pas assez plein) et des pricktest (les cabinets d'allergo aussi ne sont pas assez plein)s. 
• Les auteurs recommandent un avis allergologique en cas de polysensibilisation et un avis pneumologue en cas d'asthme associé. 
• Il est nécessaire de remettre en cause le diagnostic devant une anosmie, une symptomatologie unilatérale ou suppurative. 
• Le traitement repose sur les antihistaminiques oraux en 1ère ligne, puis éventuellement des corticoïdes nasaux (mais pas d'intérêt à mettre les 2 en même temps) avec ajout si besoin d'anti-histaminiques nasaux. L'immunothérapie n'est recommandée que si la rhinite est modérée/sévère incontrôlée par les traitements précédents et cible les allergènes retrouvés (donc c'est à ce stade que les tests devraient être effectués car ils n'ont pas d'impact sur la prise en charge avant...). Les cromones sont moins efficaces que les corticoïdes nasaux mais marchent sur l'obstruction, les vasoconstricteurs sont des options de 2ème ligne (mouais...).
  

 

 

2017: Enfin, je sais que certains lecteurs attendaient impatiemment  les recos pour cette maladie chronique qu'est: la rhinite allergique! Le collège d'allergologie américain recommande donc une monothérapie par corticoïdes nasaux en première intention sans y associer d'anti-histaminique. En cas de rhinite modérée à sévère, peuvent leur être ajouté des anti-histaminiques nasaux (voilà, elles ne sont pas très longues ces recos là!). C'est un poil plus agressif que ce que recommandait le collège d'ORL américain qui proposaient les anti-histaminiques nasaux en 1ère intention, les corticoïdes nasaux en cas de retentissement sur la qualité de vie, et laissait quand même une place aux anti-histaminiques oraux en cas de prurit ou d'éternuements gênant.

2015: Le collège américain des ORL a émis des recommandations sur la rhinite allergique. Pour faire simple, le diagnostic est essentiellement clinique et doit nécessiter la mise en place d'un traitement empirique. Si ce traitement est inefficace, une recherche d'IgE spécifique (cutané ou sanguin) doit être entreprise avec au besoin une consultation d'un spécialiste. Sur la question des traitements, le traitement par anti-histaminiques de 2ème génération doit être privilégié quand les éternuement et le prurit sont prédominant. En cas de symptômes saisonniers, les anti-histaminiques nasaux ont un intérêt, de même que les corticoides nasaux en cas d'altération de la qualité de vie. A noter une petite place à l'acuponcture pour les patients souhaitant un traitement non médicamenteux.

Bien que des traitements sans efficacité sont remboursés, il y en a des efficaces qui ne le sont pas. Cette revue Cochrane parle de efficacité sur sérum physiologique utilisé pour des lavages de nez  (DRP) dans la rhinite allergique et va faire plaisir à la #TeamRhinoHorn. En effet, le sérum phy semble efficace pour améliorer les symptômes des rhinites allergiques  versus "pas de DRP". et efficace pour améliorer les symptômes en plus des traitements anti-histaminiques. Il n'y avait malheureusement pas d'études évaluant les DRP versus les antihistaminiques.

Comme les américains le disent (ici) les antihistaminiques topiques sont recommandés en cas de gène. Mais quelle est leur efficacité? Cet article retrouve que les antihistaminiques locaux (notamment les collyres) ont un effet pour diminuer les symptômes et soulager les patents à cours terme, avec une bonne tolérance, mais sans efficacité au long cours.

Alors que je parlais il y a peu des recos américaines sur la rhinite allergique (ici) , les français abordent à leur tour le sujet. Voici un article rapportant ce qui s'est dit. Je note surtout que j'ai 5 ans de retard sur l'évaluation de la HAS qui disait déjà que le scanner "cone beam" pourrait se substituer au scanner classique dans le bilan de sinusites chroniques.

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