Bonjour ! En introduction, voici une étude "logique" mais il faut peut-être le rappeler à nos dirigeants politiques. Cette étude rétrospective a utilisé les données d'une assurance privée américaine concernant 60 000 patients diabétiques. Les auteurs ont montré que plus le prix "à payer par le patient" (out of pocket) concernant les analogues du GLP-1 était élevé, moins les patients prenaient leur traitement, plus l'observance était mauvaise et plus il y avait de consultations aux urgences, de risque d'hospitalisations liées au diabète, et d'augmentations des durées d'hospitalisations. La conséquence de ceci était une augmentation des coûts des prises en charges par les hôpitaux, et donc par le service public à cause d'avoir favorisé une médecine basée sur des organismes d'assurance privés ! Pour la suite des actualités de la semaine, bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Voici un essai randomisé français mené dans un service d'accueil des urgences qui a proposé une intervention par les pharmaciens hospitaliers suite à des consultations pour effets indésirable médicamenteux. Les pharmaciens expliquaient au patient l'EI, contactaient le pharmacien d'officine et le médecin traitant du patient pour les informer et leur proposer une conduite à tenir. Par rapport à un groupe "soins habituels", l'intervention diminuait le risque de re-consultation aux urgences pour le même motif avec un NNT de 6 patients à 6 mois. En l'absence d'intervention plus de 20% des patients reconsultaient !
2/ Infectiologie
L'essai qui fait parler de lui cette semaine concerne l'efficacité "en vie réelle" du Nirsevimab (Beyfortus). Cette revue systématique a inclus des études observationnelles. Parmi elles, seules 4 concernaient des patients en ambulatoire (soit 4000 patients) et le poids est majoritairement porté par 4 études espagnoles ayant inclus au total 50 000 patients dans des études de cohortes et des études rétrospectives sur les 60 000 patients analysés. Les auteurs trouvent que le nirsevimab a réduit de 86% le risque d'hospitalisation pour bronchiolite (1.2% vs 23%), de 83% celui d'admission en réanimation (0,5% vs 10%) et de 73% celui d'infection respiratoire basses à VRS (0,7% vs 9%). Ce qui est particulièrement impressionnant c'est le taux de 23% d'hospitalisations pour bronchiolite (et 10% d'enfant en réanimation) lié au recrutement hospitalier (par rapport aux 2-3% dans des population ambulatoires). Il est important de poursuivre la surveillance nationale pour continuer au mieux à évaluer l'efficacité du nirsevimab sur d'autres saisons, l'incidence des bronchiolites lors de l'hiver 23-24 ayant été particulièrement atypique et limitant les comparaisons possibles.
Une revue systématique a étudié l'efficacité du vaccin anti-VRS (Abrysvo) chez la femme enceinte pour protéger le nourrisson et chez les sujets âgés. Elle n'a inclus que des essais randomisés. Chez l'enfant, 2 essais ont pu être inclus et montrent une réduction des hospitalisations pour bronchiolite de 54% (1,1% versus 2%), des infections respiratoires basses à VRS sévères de 70% (0,5% vs 1,4%) et des infections respiratoires basses à VRS de 48% (1,5% vs 2,4%). Ce qui est intéressant, par rapport aux résultats ci dessus du Nirsevimab, c'est que pour les groupes traitements (nirsebimab et vaccin) qu'on a les mêmes des incidences d'hospitalisation (1,1% et 1,2%) et de cas sévères identique (0,5% et 0,5%). L'efficacité "importante" du nirsevimab en risque relatif est lié au lieu d'inclusion : il y a beaucoup plus d'hospitalisation quand on recrute à l’hôpital qu'en ville (10% vs 2% ce qui est concordant avec les données de Santé publique France). Concernant les sujets âgés, l'efficacité du vaccin était de 78% sur les infections respiratoires basses à VRS (0,6 pour 1000 vs 2,5 pour 1000) et de 87% sur les infections sévères (0,1 pour 1000 vs 1,0 pour 1000).
Voici le calendrier vaccinal 2025 publié par la HAS sur le site du ministère ! Les points importants sont notamment l'extension d'obligation vaccinale pour le vaccin méningocoque ACWY jusqu'à 24 mois (donc il faut vacciner ceux qui auraient eu un vaccin méningo C à 12 mois), et pour le vaccin méningocoque B jusqu'à 24 mois également (donc vacciner ceux qui avait l'option recommandé non obligatoire et qui n'ont pas été vaccinés). Le vaccin ACWY est également recommandé entre 11 et 14 ans (privilégier 14 ans compte tenu du pic après entre 15 et 25 ans et de la durée d'efficacité moins éprouvée à 5 ans de la vaccination), et le vaccin méningo B est proposable entre 15 et 24 ans (vaccination également recommandée à l'étranger compte tenu du pic à cet âge). Concernant la coqueluche, une revaccination à 5 ans est recommandée pour les femmes enceintes non vaccinées pendant la grossesse (entre 20 et 36 SA) et les professionnels de santé en cas d'épidémie. La vaccination anti-pneumocoque chez tous les plus de 65 ans est confirmée (et chez le nourrisson Prevenar 13 et Vaxneuvance : toujours pas de préférence annoncée). La vaccination par vaccin anti-VRS est recommandée chez les femmes enceintes entre 32 et 36SA et chez tout le monde à partir de 75 ans (ou 65ans + facteurs de risque). Le vaccin zona recombinant (Shingrix) est recommandé après 65 ans sans limite d'âge supérieure. Aux Antilles, Guyane, Mayotte et La Réunion, le vaccin anti-dengue (Qdenga) est recommandé entre 6 et 16 ans si antécédent de dengue et entre 17 et 60 ans en cas de comorbidités, même pour les voyages < 4 semaines vu l'épidémie active, ce qui est confirmé par une mise à jour des recommandation aux voyageurs 2024 en attendant les recos 2025.
3/ Hématologie
Le JAMA aborde la mutation Facteur V Leiden. Il y a une indication à la dépister en cas de FV Leiden + antécédent de MTEV familial en prévision d'une grossesse chez une patiente, et c'est à peu près tout. La recherche n'est pas recommandée chez les patients ayant une MTEV provoquée ou non provoquée car cela ne modifiera pas la stratégie thérapeutique, ni chez les patientes avant une contraception oestro-progestative (le risque de base étant de 0,1% par an, il n'est que de 0,3% par an en cas de facteur V Leiden hétérozygote, et monte à 0,86% par an si homozygote mais c'est rare).
4/ Hépatologie
Quand on perd du poids, cela améliore la stéatose. C'est ce qu'a confirmé cet essai randomisé testant le semaglutide 2,4mg dans le traitement de la MASH (Metabolic dysfunction Associated Steato-Hepatitis). Après 1 an, les patients traités avaient une résolution de la stéato-hépatite sans majoration de fibrose a été retrouvée pour 62% des patients vs 43% du groupe placebo (NNT=4) et une réduction de la fibrose chez 37% des patients versus 22% (NNT=7). A noter que la perte de poids du groupe semaglutide était de -10,5kg versus -2kg.
5/ ORL
Une étude montpelliéraine s'est intéressée au dépistage des troubles auditif en médecine générales grâce à des tablettes. Ils utilisaient les outils "SoTone" (son isolé) et "SoNoise" (écoute en milieu bruyant) de l'application "Sonup". Sur les 500 patients éligibles, le test n'a pu être effectué que chez 40% (notamment parce que le médecin n'avait pas le temps, et parfois parce que le patient refusait par manque de temps, barrière de langue ou sans raison particulière). Parmi les 219 participants, 27% avaient une hypoacousie mais seulement 24% a été consulter un ORL malgré la demande du généraliste. Moins de 7 minutes de consultations permettaient de réaliser les 2 tests (incluant 2 minutes d'explications). Le SoTone réalisé seul (1 min 10sec) avait une sensibilité de 92% (faute de frappe dans l'article qui met 2%) soit une VPP de 92% et une VPN de 50%. Il serait donc possible de dépister efficacement les troubles auditifs chez les plus de 50-60 ans en à peine 3minutes de consultation!
6/ Endocrinologie
Après 20 ans de suivi, voici les données du "diabetes prevention programme", essai randomisé qui étudiait l'effet des règles hygiéno-diététiques "intensives" et de la metformine par rapport à un placebo chez des patients prédiabétiques. Ainsi, les RHD ont réduit le risque de diabète de 24% et la metformine de 17%. Les patients du groupes RHD intensives avaient moins de risque de fragilité à 20 ans. Il n'y avait pas de différence sur la survenue de complications micro- ou macro-vasculaires (ce qui est un peu décevant, mais peut s'expliquer par le fait qu'à partir de 2002, les 3 groupes avaient une intervention de RHD). Cependant, les patients devenus diabétiques avaient un risque supérieur de micro-angiopathie par rapport aux non diabétiques (donc un bénéfice indirect des interventions, et notamment des RHD intensives)
Cet essai randomisé, avec participation importante du sponsor pharmaceutique, a comparé l'augmentation du dosage de dulaglutide versus un switch vers du tirzépatide chez des patients diabétiques de type 2 avec HbA1c entre 7% et 9,5%. Après 40 semaines, les patients sous dulaglutide augmenté à 4,5mg avaient une baisse d'HbA1c de 0,67% (et -3,6kg) et ceux sous tirzépatidde de 1,44% (et -10,5kg) soit une différence significative de 0,77% (et -6,9kg). Malheureusement, l'efficacité sur des critères cliniques n'a pas été étudiée...
Enfin, le BMJ aborde l'insuffisance surrénalienne en synthétisant les recos du NICE. Les causes primaires sont essentiellement auto-immunes, infectieuses (tuberculose), médicamenteuses (anti-coagulation par hémorragie surrénalienne, imidazolés, phénytoïne, rifampicine) et cancéreuse (métastases bilatérales). Les causes secondaires sont toutes les pathologies touchant la tige pituitaire (adénomes, tuberculose, sarcoïdose, trauma, infection...) et les causes tertiaires sont essentiellement le Cushing et les corticoïdes. Les symptômes d'IS chronique sont notamment une perte de poids, une appétence pour le sel, des nausées, vomissements et diarrhées, une faiblesse musculaire, une asthénie, une hyponatrémie, une hypokaliémie et notamment chez l'enfant des hypoglycémies et hypotensions. La crise aiguë se manifeste par ces mêmes troubles ioniques avec hypotensions, douleurs abdominales. Il faut alors injecter 100mg d'hydrocortisone IM et laisser la main aux services d'urgences. Un cortisol < 150nmol/L signe l'insuffisance, entre 150 et 300 on ne sait pas trop, et > 300 l'insuffisance est exclue. Le traitement initial repose essentiellement sur de l'hydrocortisone à 15-25mg/jour réparti en 2-4 prises (ou prednisone 3-5mg/j). La fludrocortisone entre 50µg et 300µg peut être ajoutée en cas d'absence de normalisation du ionogramme ou si persistance de symptômes.
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