Bonjour ! Merci encore à toutes et tous pour votre fidélité, vos commentaires, vos encouragements et bienvenue aux nouveaux sur le blog ! Voici les actualités de la semaine !
1/ Pharmacovigilance
L'ANSM revient encore une fois sur les prescriptions inappropriées de fluoroquinolones. En effet, il semblerait qu'il y ait encore trop de prescriptions inadaptées. Elle rappelle qu'elles ne doivent pas être prescrites pour les infections non sévères résolutives spontanément, les cystites, les diarrhées du voyageur, les EABPCO, les rhino-sinusites, les OMA et les affections non infectieuses (prostatites chroniques). Il est également nécessaire d'informer les patients des effets indésirables lors des prescriptions indiquées, comme pour tout traitement avec des effets indésirables nécessitant une vigilance.
2/ Cardiovasculaire
Les études sur la fin de la bithérapie antiagrégation (DAPT) après angioplastie se poursuivent (on en avait parlé ici). Cette revue systématique d'Annals of internal medicine a comparé la DAPT au ticagrelor seul après un syndrome coronaire aigu. L'inclusion de 3 essais randomisés avec plus de 90% de patients asiatiques, a montré l'absence de différence de récidive d'évènements cardiovasculaires (1.7% vs 2.1%) et un risque moindre d'hémorragies sous ticagrelor seul (0.8% vs. 2.5%, NNT= 59). Des essais en population européenne semblent maintenant indispensables pour confirmer ces données.
3/ Infectiologie
La HAS a publié de nouvelles recommandations concernant la maladie de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (mais on ne parlera que du Lyme, les autres étant quand même du domaine de l'infectiologue). Donc pour le Lyme, rien de très neuf en vrai. Le diagnostic repose sur le triptyque 1/ exposition aux tiques + signe clinique évocateur + sérologie positive , avec un algorithme qui va bien pour décider du traitement. Globalement pour les généralistes, soit c'est un érythème migrant clinique et il n'y a pas besoin de sérologie, soit le triptyque est complet notamment sur les paralysies faciales oligoarthrite, et ça va, soit il faut adresser pour explorations (cf ci dessous). Les signes cliniques évocateurs en dehors de l'EM sont le lymphocytome cutané bénin, l'acrodermite atrophiante, les neuroborrélioses (notamment les paralysies faciales, méningoradiculite, méningite), les oligoarthrites, les myo-péricartides, et les uvéites et neuropathies optiques. Sur le plan thérapeutique, un changement majeur est à noter. En effet, la doxycycline, est toujours en 1ère intention chez l'adulte (100mg x2/j), mais aussi chez l'enfant, y compris avant 8 ans si > 20kg (4mg/kg/j en 2 prises/j) ! La durée de traitement dépend de la forme (10 jours pour l'EM, 14 jours si EM multiple ou neuroborréliose < 6mois, et ensuite 21 à 28 jours selon les formes). L'amoxicilline est en 2ème ligne (ou 1ère pour les enfants et femmes enceinte dans l'arthrite car c'est 28 jours). En cas de piqûre, il n'y a jamais lieu de donner un traitement préventif quels que soient les situations en France, mais une surveillance clinique d'apparition d'un EM pendant 1 mois est recommandée. Enfin, revenons sur le PTLDS (le Post-Treatment Lyme Disease Syndrome). Il signifie qu'il y a eu une borréliose prouvée, et qu'elle a été traitée puisque c'est "post traitement", sinon ce n'est pas ça. Ensuite, les symptômes doivent être invalidants depuis plus de 6 mois et comportent asthénie et/ou arthralgies et/ou troubles cognitifs qui n'ont pas d'autre cause retrouvée et qui ne sont pas des séquelles attendues de la manifestation initiale. Le bilan doit donc comprendre: NFS plaquettes, TP-TCA, CRP, Na, K, créatininémie, bilan hépatique, GAJ, ferritinémie, EPP, CPK, LDH, calcium, phosphore, TSH, bilan auto-immun, carences vitaminiques, sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis, EBV, CMV, toxoplasmose et Tick-Borne Encephalitis Virus (TBEV). L'imagerie sera centrée sur les symptômes. La prise en charge sera pluridisciplinaire basée sur l'écoute, dans un centre spécialisé.
Parlons un peu du rhume! Une revue systématique, incluant 10 essais, a réussi a montrer que la prise de vitamine C semblait réduire la sévérité des symptômes du rhume de 15%, réduisant ainsi la durée des symptômes sévères (parce que les symptômes peuvent être sévères !) , mais elle ne réduisait pas la durée des symptômes modérés ni la durée totale.
Continuons avec la vitamine D maintenant, qui reste quant à elle fidèle à elle même. En effet, une fois encore, une revue systématique a été publiée. Cet article du Lancet endoc and diab, a inclus 40 essais randomisés, et inclus au total 60 000 patients pour savoir si la supplémentation en vitamine D réduisait le risque d'infections respiratoires. La réponse est toujours non (OR= 0,94 [0,88-1,00];p=0,057) . De plus le "funnel plot" montre qu'il y a un biais de publication, avec une probable non publication de petites études n'ayant pas montré d'effet protecteur de la vitamine D. Bref, toujours aucune donnée solide pour prescrire de la vitamine D chez l'adulte. Ou plus... encore des données solides pour ne pas s'attendre a un bénéfice clinique de la vitamine D au delà de l'effet placebo.
On avait déjà vu l'an dernier que le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) ne semblait plus efficace dans une population vaccinée. Cette nouvelle étude sur databases américaine conclue que le traitement ne semblait pas réduire les hospitalisations ni la mortalité des patients en 2022. Au mieux, il réduirait de 1.3% d'hospitalisations liée au Covid, ce qui est 4 fois moins que ce qui était retrouvé dans la publication initiale du traitement en cours d'épidémie.
4/ Oncologie
Cet article aborde le diagnostic et la prise en charge des MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) dont la prévalence serait de 3% à 50 ans et 10% à 85 ans. Ainsi, la découverte d'une gammapathie monoclonale conduit à compléter le bilan par électrophorèse des protéines sériques (EPP), l'immunofixation (IEPP) et un dosage des chaînes légères libres sériques pour calculer le FLC ratio (rapport des chaînes légères kappa/lambda: norme 0,44 à 2,16 avant 70 ans et de 0,46 à 2,59 après). La recherche de protéines urinaires se fait par immunofixation urinaire. Une NFS, calcémie et créatininémie sont enfin réalisés pour rechercher une atteinte d'organes cibles. Ces éléments permettent de classer la gammapathie en à faible risque (pic monoclonal < 15g/L ET sous type IgG ET FLC ratio normal), intermédiaire si 1-2 caractéristiques anormales, et haut risque si les 3 sont anormales. Pour un faible risque, un contrôle à 6 mois par NFS, EPP, IEPP, FLC, créatininémie et calcémie, et en cas d'absence de progression, à répéter tous les 2 ans (plus souvent si signes cliniques ou évolution). Pour les risques intermédiaires et élevés, un avis hématologique est nécessaire pour réalisation d'un myélogramme/BOM (et si le bilan est rassurant, contrôle à 6 mois puis annuel).
5/ Rhumatologie
Parlons de qualité de recommandations en rhumatologie. Voici un article du BMJ qui propose une recommandation concernant les infiltrations rachidiennes pour des douleurs chroniques (>3 mois) non liées à un cancer ou a une maladie inflammatoire, que la symptomatologie soit une rachialgie ou une radiculalgie. Ils n'ont pas déclaré de liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique. Ils se prononcent contre tout type d'infiltration rachidienne avec un niveau de preuve fort. Pour cela, ils ont mené une revue systématique également publiée dans le BMJ et qui incluait 81 essais randomisés et 8000 patients ayant eu des injections d'anesthésiant, de corticoïdes ou des deux versus des procédures factices. Il n'y avait aucun bénéfice concernant la douleur ou la fonction à 3 ou 6 mois de l'intervention. (Y'en a qui vont pas aimer cette conclusion objective...)
Et d'un autre coté, voici les recos de "l'Eurovisco group", 12 experts de l'arthrose avec 18 lignes de liens d'intérêt (dont Royal Canin!), qui se prononce sur la viscosupplémentation ave acide hyaluronique dans la gonarthrose. La méthode employée est un groupe Delphi (on fait des propositions et on demande aux participants de noter entre 0 et 10 s'ils sont d'accord). Bref, les auteurs sont pour que les injections d'acide hyaluronique soient proposées dans la gonarthrose symptomatique, même si douleurs modérées (mais pas en cas de crise aiguë). Rappelons que la revue systématique du BMJ, et les revues narratives du NEJM et du JAMA ne les recommandaient pas devant l'absence de bénéfice clinique démontré (cf ici), suite à quoi le CNGE avait publié un avis contre la visco-supplémentation qui avait déclenché la colère des rhumatologues qui trouvaient un possible bénéfice et aucun effet secondaire grave à ce traitement qui venait d'être déremboursé.
6/ Diabétologie
Un article aborde la simplification et la déprescription dans le diabète. Il rappelle l'importance de la décision partagée, de fixer des objectifs personnalisés basés sur le contexte psychosocial, l'environnement et les préférences du patient, et de préférer des traitements avec un risque iatrogène limité. En effet, après 65 ans, le sur-traitement augmente de 73% la mortalité, et les études montrent qu'une cible < 8,6% réduit la mortalité. L'article suggèrent d'interrompre les sulfamides si hypoglycémie, la metformine si insuffisance rénale, les aglp1 si poids faible, et les isglt2 si poids faible ou alimentation faible/jeûne. Il y a aussi un schéma concernant l'adaptation de doses d'insulines:
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