Dragi Webdo n°380 : diurétiques thiazidiques, asthme, traitements BPCO, Paxlovid, conjonctivites, eczema, vaccin HPV, diabète (recos ADA)

Bonjour, voici probablement le dernier Dragi Webdo de l'année, car c'est les vacances! On avait parlé du froid la semaine dernière, on continue avec un article mettant en évidence un excès de mortalité cardiovasculaire associée aux jours "les plus chauds et les plus froids", avec un sur-risque de 2 morts pour 1000 les jours chauds et 9 morts pour 1000 les jours froids (le froid semble donc plus dangereux que le chaud). Bonne lecture ! (même si on a perdu la finale...)

 

1/ Cardiologie

Le diurétique thiazidique de référence est la chlorthalidone, mais elle peu disponible et peu utilisée dans la majeure partie des pays. C'est donc souvent de l'hydrochlorthiazide que les patients reçoivent. Cette étude randomisée a comparé l'efficacité de ces 2 molécules (HCTZ 25-50mg et CTLD 12.5-25mg). Après environ 2 ans et demi de suivi, les auteurs ne mettent pas en évidence de différence de contrôle tensionnel, ni de survenue d'évènements cardiovasculaires. Seules les hypokaliémies étaient plus fréquentes dans le groupe CTLD. Dans le sous groupe avec coronaropathie, la CTLD était plus efficace que l'HCTZ sur le contrôle tensionnel,  à confirmer au cours d'une étude dédiée. 

2/ Pneumologie

Au sein de cette cohorte étaient étudiées la survenue d'un asthme dans l'enfance ainsi que son évolution. Les antécédents d'asthme dans la famille, d'allergie et d'allaitement inférieur à 3 mois étaient associé à la survenue d'un asthme au cours de l'étude. Le petit poids de naissance, le tabagisme maternel pendant la grossesse, les infections respiratoires sévères, les rhino-conjonctivites et l’eczéma étaient associées à un asthme débutant avant 13 ans. Voici l'incidence en fonction de l'âge:

Une étude de cohorte rétrospective a comparé l'efficacité et la tolérance de différentes associations de LAMA+LABA dans le traitement de la BPCO chez 45 000 patients. Les auteurs montrent que les associations umeclidinium /vilanterol (Anoro* en France) et Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro*) étaient associées à moins d'exacerbations de BPCO que l'association Tiotropium / Olodatérol (Spiolto*), avec un NNT d'environ 10 personnes.année. Enfin, les patients sous Indacaterol / Glycopyrronium semblaient avoir un risque d'évènements cardiovasculaire inférieur à ceux sous Tiotropium / Olodatérol. 

 

3/ Infectiologie

Une étude de cohorte incluait plus de 40 000 patients majoritairement âgés de 50 à 79 ans (90%) et ayant reçu une vaccination anti-covid et un booster ( 65%). Les patients ayant reçu un traitement par nirmatrelvir+ritonavir pour Covid durant la vague Omicron avaient un risque inférieur d'hospitalisation et de décès que ceux n'en ayant pas reçu (NNT=245 patients). Il y avait également un risque plus faible d'hospitalisations et de décès lorsqu'ils étaient analysés séparément. Il est dommage qu'un essai randomisé récent ne soit pas réalisé pour confirmer cette efficacité potentielle.

Selon un article de la Cochrane basé sur une seule étude des années 1960, la vaccination anti-adénovirus prévenant le rhume ne fonctionne pas pour réduire l'incidence du rhume même s'il n'y avait pas d'effets indésirables notables. La recherche de la rhinopharyngite ne semble pas être très porteuse. 

Un article du JAMA  revient sur la conjonctivite infectieuse. Les auteurs retrouvent que les conjonctivites bactériennes sont plus fréquentes que les conjonctivites virales chez l'enfant (71% vs 16%) mais pas chez l'adulte (16% vs 78%). La présence d'une pharyngite, d'adénopathies prétragiennes, un contage et un écoulement clair étaient en faveur d'une conjonctivite virale (LR+ supérieur à 4 en moyenne). Un écoulement purulent, des papules conjonctivales et une otite moyenne aigue associée sont en faveur d'une conjonctivite bactérienne (LR+ supérieurs à 2 environ).

4 / Dermatologie

Pour évaluer le contrôle de la dermatite atopique, des auteurs recommandent l'utilisation de questionnaires validés tels que le RECAP et le ADTC. Ce dernier étant en accès libre, il semble plus facile à utiliser: un score supérieur à  7 ou une majoration de 5 points par rapport au précédent test indique un mauvais contrôle de l’eczéma. Pour évaluer le prurit, une échelle numérique semble suffisante, en évaluant le prurit sur 24h et sur 1 semaine. Ces 2 versants (contrôle et prurit) sont nécessaires pour évaluer la maladie.

5/ Gynécologie

Le BMJ a publié une synthèse concernant la vaccination anti-HPV. Il est intéressant de voir que dans les pays développés, les cancers liés à l'HPV sont à 65% des cancer du col utérin, 13% de l'oropharynx, 10% de l'anus, 9% de la vulve et du vagin et  3% du pénis. La vaccination anti-HPV a une efficacité dans les essais randomisés de 95% environ sur les lésions CIN2+. Dans les études de cohorte, l'efficacité varie entre 50 et 100%. Enfin, des données épidémiologiques sont en faveur d'une réduction des cancers du col invasifs d'après les données australiennes  notamment. On en avait parlé ici et là, mais il n'y a pas un mot dans l'article du BMJ sur les effets indésirables du vaccin (mais on en avait aussi parlé ici, là et là)

6/ Diabétologie

Les recommandations 2023 de la société américaine du diabète ont été publiées. Elles sont logiquement concordantes avec celles de l'ADA/EASD de septembre 2022. Les cibles glycémiques sont toujours fixées à  7% avec les mêmes références de très faible niveau de preuve (car la comparaison principale est 7% vs 9% et le risque de microangiopathie). Concernant l'HTA et les statines, ils recommandent de traiter selon les recommandations américaines de cardiologie : < 130/80mmHg et LDLc < 0.7g/l, sur un niveau de preuve tout aussi faible. Sur le plan des molécules, la metformine garde une place importante, mais n'est pas le traitement de 1ère intention à introduire chez tous les patients. Les inhibiteurs de SGLT2 et analogues de GLP1 étant parfois recommandés en 1ère intention comme dans les recos de l'ADA/EASD.

Dans un article de Diabetes Care, la prescription d'inhibiteurs de SGLT2 (notamment dapagliflozine puis empagliflozine) chez les patients diabétiques semblait être associée à moins de risque de démence par rapport à ceux sous inhibiteurs de DPP-4 (réduction absolue de  14 pour 1000 patients.année).

 

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Bonnes vacances !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

 

Dragi Webdo n°379 : anti-émétiques (HAS) , amoxicilline (SPILF), anti-cholinesthérasiques/mortalité, BPCO/cancer, cancer de prostate, vaccin pneumocoque, rhume/froid

Bonjour ! Pour commencer ce billet, revenons sur le phénomène de l'hiver bien connu par tous, à savoir, #AttraperFroid ! En effet, un article semble monter que des vésicules extracellulaires de l'épithélium nasal sont sécrétées et participent à la défense contre les virus en s'y liant par exemple. Cependant, quand il fait froid, ces vésicules sont moins sécrétées et se lient moins bien aux virus. Cela pourrait expliquer pourquoi on tombe malade quand il fait froid ! Voici maintenant les autres actualités de la semaine !

1/ Pharmacovigilance

La HAS a publié une fiche concernant les traitements anti-émétiques. Ainsi, leur prescription ne devrait se justifier qu'en cas de vomissements pouvant entrainer à court terme des complications graves ou très gênantes. En effet, les auteurs insistent sur le risque d'effets indésirables cardiaques et neurologiques graves. Donc si le risque de complication des vomissements est quasi nul, pas de traitement. Ensuite, chez les sujets âgés, la HAS recommande de les éviter. Chez l'enfant, la métopimazine a une balance bénéfice risque qui n'est pas favorable, le métoclopramide est un traitement de 2ème ligne post opératoire ou en cas de chimiothérapie et la dompéridone n'a pas d'indication.

Dans le cadre des tensions d'approvisionnement en amoxicilline et des déclarations de cas d'infections à streptocoque A mortelles, la SPILF et les sociétés de pédiatrie confirment la durée de traitement limitée à 5 jours quand un traitement est débuté. En l'absence de spécialité buvable enfant, ils recommandent de dissoudre les comprimés de 1g dans 10mL d'eau pour obtenir une solution à 100mg/ml et ensuite de donner le bon nombre de mL par prise. A partir de l'âge de 6 mois, ils recommandent également de ne pas traiter systématiquement les OMA.

Des effets secondaires cardiovasculaires étaient suspectés avec les traitements du TDAH. Cette revue systématique d'études de cohortes incluant environ 4 millions de patients (enfants, adultes, adultes plus âgés) ne retrouve finalement pas de sur-risque d’arythmie, d'AVC ou d'infarctus du myocarde.

Donner de la vitamine D peut-il réduire le risque de myalgies sous statines ? Cet essai contrôlé randomisé montre (étonnamment !) que ça ne marche toujours pas!

2/ Gynécologie

Alors que l'OMS recommande un intervalle de 6 mois entre une IVG ou une fausse couche et une nouvelle grossesse, une étude de cohorte a comparé les issues de grossesse en fonction du respect de ce délai. Les auteurs mettent en évidence que conception dans les 3 mois après une IVG ou une fausse couche n'était pas associée à une augmentation du risque de diabète gestationnel, de retard de croissance, de pré-éclampsie ou autre complication de grossesse. Les auteurs concluent donc qu'une nouvelle grossesse peut être envisagée dès que souhaité. 

3/ Neurologie 

Voilà une revue systématique qui a étudié l'efficacité des traitements anti-cholinestérasiques chez les patients avec démence en incluant des essais randomisés et des cohortes de patients. Les auteurs retrouvent une réduction relative de mortalité de 25% environ chez ces patients (avec un NNT d'environ 27 patients par an), et une réduction de mortalité cardiovasculaire d'environ 50%. Donc, ils ne sont pas efficaces pour ralentir la progression de la démence mais auraient un effet cardioprotecteur ? Si on regarde les analyses plus précisément, dans les essais randomisés, l'effet est en fait porté uniquement par les études concernant la galantamine. De plus, aucun essai randomisé n'avait comme critère de jugement principal la mortalité (et le critère de jugement principal d'évolution de la démence était toujours rempli), donc c'est une grosse limite concernant l'extrapolation de ces résultats. Concernant les essais non randomisés, les résultats sont similaires mais il y un biais important résidant dans le fait que les patients prenant un traitement médicamenteux bénéficiaient probablement d'une prise en charge particulière pouvant inclure des atelier cognitifs (l'effet pourrait donc ne pas être lié spécifiquement aux traitements). Enfin, le funnel plot est asymétrique, et les auteurs le reconnaissent: il y a donc probablement un biais de publication et seuls les études "positives" étaient publiées. En cherchant uniquement les ECR avec galantamine sur clinicaltrials.gov, il y a au moins 30 études randomisées terminées, dont une partie n'a pas de résultats publiés. Bref, on ne peut clairement pas conclure que les anticholinesthérasiques réduisent la mortalité. D'autres études avaient étudié la mortalité, notamment une étude de cohorte (non randomisée) qui retrouvait les mêmes résultats (avec le même biais que précédemment). Une autre revue systématique d'essais randomisés retrouvait que seule la galantamine était susceptible d'abaisser la mortalité. Enfin, notons que la galantamine était associée à un sur-risque non significatif dans une revue de la Cochrane concernant les troubles cognitifs légers. Re-bref, avant de conclure à un bénéfice sur une méta-analyse de critères secondaires, il faudrait un essai randomisé ayant pour critère de jugement principal la mortalité montrant une efficacité. 

 

4/ Oncologie

Le NEJM a publié un article concernant le dépistage du cancer de la prostate. Les auteurs ont envie de trouver un moyen de faire "marcher" ce dépistage. Ils ont donc randomisé des patients qui ont soit: un dépistage par PSA suivi de biopsies systématique et guidées par l'IRM si supérieur à 3 (référence), soit un dépistage par PSA suivi de biopsies uniquement guidées par l'IRM si supérieur à 3. Le critère de jugement principal était le taux de découverte de cancer "non cliniquement significatif" (gleason 3+3) (en espérant qu'il y en ait moins de trouver dans le 2eme groupe), et le critère secondaire était le taux de cancer "cliniquement significatif" (gleason 3+4). Il y avait 1.2% cancers non significatifs dans le groupe de référence et 0.6% dans le groupe expérimental (p<0.01). Environ 1% des patients de chaque groupe avait un cancer cliniquement significatif, sans différence entre les groupes. Donc si un dépistage est fait il semble préférable de se limiter à des biopsies ciblées selon l'IRM (ainsi seuls 2.8% des patients ont eu une biopsie contre 6.8% dans le groupe biopsie systématique). Enfin, on pourra critiquer le seuil de PSA de 3 plutôt que 4...

SUMMIT était une grande étude randomisée ayant recruté des patients fumeurs à haut risque cardiovasculaires, pour leur faire un dépistage de la BPCO et ensuite randomiser les patients en traitement par CSI, LABA, CSI+LABA ou placebo. Au final, ni les CSI, ni les LABA ne réduisaient la mortalité dans la BPCO. Une étude ancillaire s'est intéressé au risque du cancer du poumon chez les patients fumeurs ou anciens fumeurs âgés de 55 à 77 ans, à qui ils ont fait passer une spirométrie. 46% de ces patients avaient une BPCO dont 73% étaient symptomatiques. Parmi les patients avec une BPCO, 42% étaient des patients avec une BPCO non diagnostiquée initialement mais diagnostiqués à l'occasion du bilan réalisé pour l'étude. Les patients ont ensuite été dépistés pour le cancer du poumon : par rapport aux patients sans BPCO, le risque de cancer était augmenté pour les patients avec une BPCO symptomatique (mMRC >1 ou toux > 6semaines), qu'ils soient BPCO connus ou non diagnostiqués, mais pas pour les patients BPCO asymptomatiques.

5/ Infectiologie

Une étude de cohorte rétrospective utilisant les bases de données américaines a étudié l'efficacité du vaccin pneumocoque chez les patients de plus de 65 ans. Un tiers des patients avait une maladie chronique, et 20% avaient été vaccinés contre le pneumocoque. Les patients vaccinés avaient une incidence d'hospitalisation pour pneumocoque de 131 pour 100 000 personne.mois versus 136 pour les non vaccinés, soit une efficacité vaccinale d'environ 6%. C'est pas énorme au final, ça fait un NNT de 1667 patients par an sur l'ensemble de la population, mais 440 en cas de comorbidité et 153 en cas de comorbidité + immunodépression. Cette étude est donc en faveur d'une vaccination des patients avec comorbidité, mais probablement pas de ceux qui n'en ont pas.

6/ Diabétologie

Voici un article qui discute de la pertinence clinique du score calcique chez les patients diabétiques dans une étude rétrospective. Parmi les 377 patients inclus, 65% étaient à risque élevé et 35% à risque très élevé. L'utilisation du score calcique a permis de reclasser les patients à risque élevé en 66% de risque intermédiaire, et 16% de risque élevé et 19% de très élevé (car score calcique > 400 ou >100 après 60 ans, "classification arbitraire des recos"). En effectuant une scintigraphie myocardique aux patients à risque très élevé, ils ont trouvé initialement 18 ischémies silencieuses dont 6 seulement ont nécessité une revascularisation, puis secondairement 7 ischémies silencieuses dont 5 ont été revascularisées. Le score calcique permet donc surtout de reclassifier vers le bas, comme on l'avait déjà dit (ici et là). La pertinence clinique reste surtout à valider sur des critères cliniques (étant donné que les patients étant donné que tous les patients à haut risques, faut-il aller plus loin si asympto? et est-il acceptable de retirer la statine si risque modéré selon le score calcique?).

 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus 

Dragi Webdo n°378 : HPV, masques, zona, opioïdes/grossesse, ACNES, troubles cognitifs léger/jeux, Hippocrates

Bonjour ! Voici les actualités du début de mois, alors bonne lecture !

 

1/ Gynécologie

Alors que l'OMS propose une vaccination anti-HPV avec 1 unique dose de vaccin, cette étude de cohorte menée en Inde met en évidence que 10 ans après la vaccination, le taux d'anti-corps protecteurs après 1 seule dose de Gardasil persiste se façon significative pour permette une protection. En comparaison, les schémas à 2 et 3 doses ont une réponse plus importante qui tend à rejoindre le taux d'anticorps du schéma à 1 dose après 10 ans.

Le BJGP a publié une revue concernant les interventions pré-conceptionnelles en soins primaires. Une des études retrouve que les conseils sur les facteurs de risque durant la grossesse dispensés par des généralistes réduisent les complications de la grossesse, l'anxiété maternelle, la prise d'alcool pendant la grossesse, et augmentent l'observance concernant l'acide folique. Globalement, les interventions brèves (c'est à dire une seule session pouvant aller de 15min à 1 journée selon les études) étaient efficaces pour améliorer les connaissances des patientes, réduire le tabac et l'alcool et améliorer les prises d'acide folique.

 

2/ Infectiologie

Une étude internationale quasi-expérimentale  comparait l'utilisation de masques chirurgicaux et FFP2 contre le Covid. C'était donc non randomisé, et l'utilisation du type de masque dépendait de la politique locale. Les auteurs ne retrouvent pas de différence d'infection à Covid entre les 2 types de masques, bien que le taux d'infection était variable selon les pays.

Un article de 2020 abordait l'épidémiologie du zona. Avec le nouveau vaccin qui devrait être prochainement disponible, ça peut être intéressant de revoir les conséquences du zona en l'absence de vaccination. Chez les plus de 50 ans, l'incidence annuelle est de 1% de la population, 1% par an des patients atteint ont une récurrence. Les complications sont essentiellement cutanées (6%) à type de persistance des lésion, cicatrices, cellulite et anomalie de pigmentation. Les complications neurologiques sont présentes chez environ 1% des patients. C'est donc rare mais pas tant que ça sur une vie (après 50 ans, ça fait presque 30% de risque et autant de risque de récidive).

3/ Psychiatrie

Une étude du NEJM a comparé la buprénorphine et la méthadone dans la prise en charge de la dépendance aux opiacés chez la femme enceinte dans une étude de cohorte (pour mémo, la reco HAS sur la prise en charge est ici). Sous buprénorphine, il y avait moins fréquemment de syndrome de sevrage néonatal, moins d'accouchements prématurés, moins de retards de croissance. Il y avait autant de césariennes et de complications maternelles. Il semblerait donc que la buprénorphine soit préférable, mais il est possible que, dans cette étude de cohorte, les patientes sous méthadone aient un profil d'addiction plus sévère ayant conduit à la prescription de ce traitement et responsable des complications plus nombreuses.

 

4/ Neurologie

Dans les troubles cognitifs légers, un essai randomisé chez 107 patients a mis en évidence que les exercices de mots croisés sur internet étaient supérieurs aux jeux vidéos pour ralentir le déclin cognitif. En fait, les mots croisés amélioraient le score cognitif alors que ce dernier continuait de se dégrader avec les jeux vidéos.

Le JAMA aborde une pathologie fréquente selon les auteurs et responsables de nombreuses investigations inutiles: l'ACNES (anterior cutaneous nerve entrapment syndrom ou syndrome de compression de nerf cutané antérieur). En effet, le rameau antérieur du nerf cutané traverse le muscle. Cela correspondrait à 2% des douleurs abdominales consultant aux urgences et affecte essentiellement des patients adolescents et de moins de 50 ans, avec une prédominance féminine. C'est une douleur abdominale intense récidivante, très localisée, sur environ 1 à 2 cm au niveau du muscle grand-droit. En décubitus dorsal, elle est majorée à la flexion active de la tête qui met en tension les muscles abdominaux (signe de Carnett). Le Pinch test consiste à pincer et à faire rouler la peau au niveau de la douleur, et est positif quand la douleur est supérieure à la manoeuvre controlatérale. Une hypoesthésie au froid peut être aussi retrouvé chez plus de 60% des patients. Le traitement repose sur une injection locale de  5mL de lidocaïne soulage le patient en 1 heure. En cas de récidives fréquentes un traitement chirurgical peut être envisagé.

 

5/ Le jeu du mois : Hippocrates

"Hippocrates" est un jeu qui va parler de médecine ! Nous allons gérer une clinique antique, recevant des patients de diverses ethnies pour les soigner. On peut les prendre en charge dans l'ordre d'arrivée ou les sélectionner (en l'échange d'un pot de vin qui baissera votre réputation). Les patients nous payent et ensuite, il est nécessaire de recruter des médecins, puis de les payer aussi sinon ils vous quittent (si si, je vous jure!). Pour soigner un patient, sa fiche indique qu'il est nécessaire d'utiliser une combinaison d'herbes, d'onguents et de potions. Mais tous les médecins ne sont pas compétents pour dispenser tous ces soins. Il faut donc recruter les médecins ayant les bonnes compétences pour chaque patient, puis attribuer un ou plusieurs patients à chaque médecin de façon optimisée pour former une sorte de puzzle. Enfin, il ne reste plus qu'à acheter les différents remèdes (et oui, avoir des médecins, compétents de surcroit, ne suffit pas: il faut des ressources qui vont avec). C'est un jeu de stratégie très intéressant, faisant intervenir plusieurs mécanismes, avec pour but final d'éviter que des patients ne soient pas traiter car sinon, ils s’aggravent puis décèdent (toute ressemblance avec la réalité serait purement fortuite). Bon jeu !

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@Dr_Agibus