Dragi Webdo n°306 : Vaccin Covid (HAS), migraines, diverticulite colique, diabète/ischémie silencieuse

 Bonjour, une semaine de plus avec les courbes de contamination qui s'envolent progressivement... Bon courage à tous. Voici les quelques articles que j'ai vus cette semaine, bonne lecture !

1/ COVID-19

La HAS a publié des réponses rapides concernant la vaccination anti-Covid. On y retrouve les pourcentages d'efficacité et les effets indésirables des 4 principaux vaccins ainsi que la confirmation de n'effectuer qu'une seule dose en cas d'antécédent de Covid documenté. En cas de grossesse, il est recommandé de préférer un vaccin à ARNm par rapport au vaccin à ADN si une vaccination est décidée après discussion avec la patiente. En fin de document, les recommandations en cas d'antécédent allergique sont présentées:

2/ Médecine générale

On a déjà vu qu'avoir des médecins généralistes ça diminue les morts. Certains se sont demandé si investir dans les soins primaires améliore le système de santé dans les pays de l'OCDE. Cette étude retrouve que qu'augmenter les dépenses de santé par habitant ne réduit pas les hospitalisations notamment en ce qui concerne la BPCO, l'asthme, le diabète et l'insuffisance cardiaque. Cependant, cela améliorait la participation aux dépistages notamment pour les cancers du col de l'utérus et du sein.

3/ Neuro-psychiatrie

Les médicaments c'est bien, mais ça ne fait pas tout. En effet, cette étude publiée dans le BMJ a étudié les traitements dans la prise en charge de la dépression chez les patients déments. Cette revue systématique retrouve que la stimulation cognitive associée à des interactions sociales était le traitement le plus efficace pour réduire les symptômes dépressifs. Globalement, les traitements non pharmacologiques étaient plus efficaces que les traitements médicamenteux (ça a déjà été vu dans la prise en charge de patients à haut risque cardiovasculaire, cf ici)

Le Lancet a publié un article concernant la prise en charge des migraines. Tout d'abord, on y retrouve les NNT pour différents traitements: 12 pour le paracetamol, 7,4 pour le diclofenac, 7,2 pour 400mg d'ibuprofène et 6,8 pour 600mg d'ibuprofène. Les triptans ont un NNT d'environ 5. Le rizatriptan 10mg est le plus efficace avec un NNT à 3 et les moins efficace sont le naratriptan et frovatriptan avec des NNT de 8 et 12 mais ce sont des triptans de longue durée d'action qui peuvent être utiles en cas de crises prolongées ou en période prémenstruelles pour les migraines cataméniales. Bien qu'il ne soit pas cité précédemment, il est souvent utile et efficace de prendre de façon conjointe du naproxène avec le triptan. Il est recommandé de co-prescrire des antiémétiques (type metoclopramide) si besoin. L'objectif des traitements est double: réduire les migraines et éviter les abus d'antalgiques. Le traitement de fond est recommandé dès 2 migraines/mois avec un retentissement sur la qualité de vie. Les antihypertenseurs recommandés sont notamment le propranolol (80-160mg/j) et le metoprolol (100-200mg/j) et dans une moindre mesure le candesartan (16mg/j). Les anti-épileptiques (topiramate 50-100mg/j et valproate 500-1600mg/j) sont les autres traitements de fond recommandés, un peu devant l'amitriptyline (50-100mg/j). Enfin la flunarizine (5-10mg/j) peut être efficace au risque de rares effets syndromes parkinsoniens.

 

4/ Gastro-entérologie

Une revue systématique du BMJ revient sur la prise en charge de la diverticulite colique. Les auteurs comparent également les recommandations internationales. Ainsi, il ressort qu'un TDM est généralement recommandé pour confirmer le diagnostic. Les diverticulites non compliquées ne doivent pas être systématiquement traitées par antibiothérapie. Les indications concerneraient les patients fragiles, avec comorbidité, avec des symptômes importants, avec un CRP > 140 ou plus de 15 000 leucocytes. Cela semble cohérent avec les recos HAS. Les auteurs de cet article rejoignent plusieurs autres recommandations en suggérant une coloscopie à 6 semaines de la poussée de diverticulite (cat un cancer est retrouvé chez 1,3% des patients avec diverticulite non compliquée et 7,9% si compliquée). Cette coloscopie n'a pas à être reconduite en l'absence de signe d'alerte. Il faut noter que 45% des patients ont des symptômes digestifs persistants 1 an après un premier épisode. Pour prévenir les récidives, il est recommandé de suivre des règles hygiéno diététiques classiques (régime équilibré, activité physique, pas de tabac), sans éviction d'aliments et éviter les AINS ou l'aspirine en prévention primaire.

 

5/ Diabétologie

C'était le e-congrès de la société française de diabétologie. La présentation que j'ai vu passer et qui a retenu mon attention concerne la controverse sur le dépistage de l'ischémie silencieuse chez les patients diabétiques. Cela fait plusieurs années que les généralistes sont dubitatifs sur ce dépistage systématique recommandé, et il est agréable de voir que le message semble arriver jusqu'aux sociétés de diabétologie. En effet, Après une présentation reprenant les recommandations françaises de 2020 (dépister après un score calcique > 400), le Dr Potier rappelle que ce dépistage n'a pas démontré de bénéfice, qu'il est préférable de se concentrer sur les autres dépistages et d'évaluer cliniquement le risque cardiovasculaire et agir en cas de symptômes plutôt que de se lancer dans des explorations systématiques.

C'est terminé! N'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail si ce n'est pas déjà fait (ou les 3!). Il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

 

Dragi Webdo n°305 : exercice médical/pandémie, ménopause (recos CNGOF), douleurs de l'enfant (recos OMS), vaccin (COVID-19, HPV, coqueluche), AVC/AIT, poisson, ostéopathie

Bonsoir à toutes et à tous ! Voici un nouveau Dragi Webdo pour vous présenter les actualités de la semaine. N'hésitez pas à laisser un commentaire sur les articles, bonne lecture !

 

1/ Exercice médical

Cette semaine, on vous partage un article qualitatif de 2015, qui a étudié le rôle des médecins de premier recours dans la pandémie H1N1 de 2009 en Israel, Australie et Grande-Bretagne. En dépit de stratégies différentes entre les pays (certains adressaient directement les patients suspects à l'hôpital quand d'autres ont placé leurs MG en première ligne des tests). C'est intéressant de voir que les mêmes problématiques se répètent 11 ans après avec la survenue de l'épidémie à coronavirus, posant question sur les moyens à mettre en oeuvre pour gérer une pandémie... une piste serait quand même que les autorités sanitaires prennent le temps de considérer et d'informer les soignants correctement, ce serait un bon début! En bref, on retrouvait dans les entretiens  : 

• l'absence d'équipements de protections personnels en quantité suffisante, 
• une demande importante des patients de conseils personnalisés malgré les conseils émanant des autorités sanitaires (anxiété, manque de confiance dans les autorités) augmentant le nombre de recours aux soins
• la difficulté à réorganiser les cabinets habituellement tournés vers la pathologies chroniques et à séparer les flux de patients (Australie) ou d'assurer en nombre les visites à domicile (Angleterre) 
• un manque de confiance des autorités dans leurs médecins et d'implication dans les prises de décision
• le retard des recommandations pour les bonnes pratiques spécifiques des soins premiers ou rythme trop rapide des mises à jour empêchant le suivi par les soignants
  

2/ Vaccination

Commençons avec le vaccin AstraZenaca (AZ) suspendu pendant quelques jours. L'Agence Européenne du Médicament (EMA) a confirmé que la balance bénéfice risque était en faveur d'une poursuite de la vaccination. L'Agence affirme que le vaccin n'est pas associé aux risques thrombotiques, mais que les thromboses déclarées survenaient majoritairement chez des femmes de moins de 55 ans dans les 14 jours suivant la vaccination (il faut donc être vigilant sur les signes respiratoire, vasculaires et neurologiques pendant cette période). 

La HAS a ensuite rendu son avis de reprise de vaccination en limitant l'utilisation du vaccin AZ aux patients de plus de 55 ans. (Les moins de 55 ans redevenant éligibles au vaccins à ARN s'ils sont dans les critères actuels). On ne sait pas encore quelles seront les consignes pour les patients de moins de 55 ans ayant déjà eu 1 dose  de vaccin AZ... L'incidence au Royaume Uni des évènements thrombotiques était de 1 patient pour 10 millions de patients vaccinés et de 2 pour 1 million en France. Autant dire qu'il y a à peu près autant de risque mourir d'un œdème de Quincke en se faisant livrer un repas que d'avoir un une thrombose non mortelle avec le vaccin (cf ici).

D'après le NEJM, le vaccin ChAdOx1 nCoV-19 ne serait pas du tout efficace sur le variant B.1.351. En clair, l'AstraZenaca ne protègerait pas du variant Sud Africain.

Concernant maintenant les vaccins de la grippe et de la coqueluche, l'Académie de médecine se prononce en faveur de la vaccination pendant la grossesse. C'était déjà fait pour la grippe, mais c'est nouveau en France pour la coqueluche. En effet, une injection du vaccin anticoqueluche au 2ème trimestre apporte une très bonne transmission de l'immunité maternelle au foetus, et, malgré un taux moindre d'anticorps chez le nouveau né, il n'y a pas d'augmentation du taux d'infections. (C'est concordant avec les recos américaines qui proposent une vaccination pendant la grossesse et la sécurité de ces injections est également bien démontrée)

Concernant le vaccin contre les papillomavirus, on peut se demander l'intérêt de vacciner les femmes âgées de plus de 26 ans et les hommes de plus de 21 ans (c'est l'âge limite aux États Unis respectivement chez les femmes et les hommes). Cette étude de Plos Medicine a montré que la vaccination entre 30 et 45 ans n'était pas coût-efficace en population générale.

3/ Cardiovasculaire

Le JAMA a publié une revue concernant le diagnostic et la prise en charge des AVC et AIT. Les quelques points à retenir sont les objectifs de prise en charge au long cours. Les cibles tensionnelles sont fixées à 140/90 sauf chez les patients diabétiques pour qui la cible est à 130/80. La cible de LDL est à 1g/L (mais l'étude d'Amarenco retrouvant un bénéfice avec une cible < 0,7g/L n'a pas été prise en compte, cf ici). En cas de cause thrombotique, l'aspirine à 81-325mg est recommandée au long cours (c'est très large comme intervalle mais ils ne se prononcent pas sur le fait de préférer une faible dose). Et en cas de cause embolique, ce sont les AVK, l'apixaban et le dabigatran qui sont le plus éprouvés.

La Cochrane a évalué les antibiotiques (notamment macrolides et quinolones) au long cours en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires. Ces traitements augmentent la mortalité globale, cardiovasculaires et le risque de mort subite. Compte tenu du risque artériel des quinolones et des allongements du QT des macrolides, ce n'est pas vraiment surprenant...

Concernant l'alimentation, manger 175g/semaine de poisson (environ 2 portions) est associé à une réduction de la mortalité globale chez les patients en prévention cardiovasculaire secondaire mais pas en population générale d'après cette étude de cohorte publiée dans le Jama internal medicine. C'est quand même pas beaucoup 2 portions par semaine...

4/ Rhumatologie 

J'avais annoncé un essai étudiant l'ostéopathie dans la prise en charge des lombalgies non spécifiques sub-aigues ou chroniques. Voici donc un essai randomisé évaluant l'ostéopathie versus manipulations factices publié dans le JAMA internal medicine. Les auteurs retrouvent que l'ostéopathie réduit significativement la gêne fonctionnelle d’environ 4 points sur 100 à 3 mois et 12 mois sans différence sur l'intensité douloureuse. Bref, c'est statistiquement significatif mais la pertinence clinique est plus que douteuse.

5/ Gynécologie

Le CNOGF a publié des recommandations concernant la prise en charge de la ménopause. Les auteurs insistent sur la prise en charge des symptômes génito-urinaires en commençant par de la rééducation, des traitements locaux parfois associés à des traitements hormonaux (oestriol ou oestradiol). Ils recommandent le traitement hormonal substitutif dans les syndromes climatériques mais aussi chez les femmes à risque important d'ostéoporose à 15 ans (attendons de voir comment c'est déterminé, mais pas certain que la balance bénéfice risque soit vraiment favorable en existences d'alternatives...). Si un traitement est mis en place, les œstrogènes transdermiques (oestradiol) sont à privilégier (car moins de risque thrombotique), en association à un progestatif oral (progestérone micronisée ou dydrogestérone) en prévention du cancer de l'endomètre.

 

6/ Pédiatrie

L'OMS a publié des recommandations concernant la prise en charge des douleurs chroniques de l'enfant. Les auteurs mettent en avant la place de la kinésithérapie, des thérapies comportementales et des psychothérapies bien que le niveau de preuve soit faible. Les opioïdes ne devraient être prescrits qu'au cas par cas par des médecins habitués à les utiliser. Les antidépresseurs et antiépileptiques n'ont pas montré d'efficacité clinique chez les enfants.

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonnez sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus 

Dragi Webdo n°304 : Vaccins Covid (AZ/Janssen), dépistage cancer poumon (recos US), score calcique, acide folique, thyroïdite post-partum, rupture du LCA, vitamine D, acuponcture

Bonjour, j'aimerais introduire ce billet avec une revue de la Cochrane sur le sevrage tabagique. Contrairement à ce qu'on peut penser, le sevrage améliore l'anxiété, la dépression et le stress! Voici les autres actualités de la semaine, bonne lecture et merci pour votre fidélité !!!

1/ Covid-19 

Le CDC (centre de contrôle des maladies infectieuses américain) a publié des recommandations concernant les patients "totalement" vaccinés contre la Covid. Ils autorisent ces personnes à ne pas porter de masque en milieu intérieur s'ils ne sont qu'en présence d'autres personnes totalement vaccinées, ou en présence de personnes à faible risque (mouais..... je n'ai pas vu d'étude pour appuyer ça), et à ne pas être confinés s'ils sont cas contact et asymptomatiques. Le port de masque reste recommandé dans les autres circonstances et dans les lieux publics.

La HAS valide l'utilisation du vaccin Janssen (de Johnson & Johnson) en 1 seule injection chez les patients devant une efficacité sur les formes symptomatiques à formes sévères d'environ 66%. Il serait efficace sur les variants brésiliens et sud africains mais il n'y a pas de données sur le variant britannique.  (la seule étude publiée est une étude de phase 1 sur 25 patients...)

L'Agence européenne du médicament a émis une alerte concernant les risques thrombotiques suspectés dans le cadre de l'administration de vaccins AZ. Aucun lien n'est à ce jour établi et la balance bénéfice-risque du vaccin reste largement favorable.

Un article qualitatif paru dans le BMJ s'est intéressé au vécu de l'activité physique chez les patients atteints de Covid long. Alors que les symptômes prolongés de la Covid peuvent occasionner notamment fatigue, douleurs ou dyspnée, le maintien d'une activité physique comptait pour les participants, avec une perte d'identité ressentie en cas de perte des capacités physique (souhait de la vie d'avant, retentissement psychique du handicap ressenti). Il est apparu important de tenir compte, dans les conseils autour de l'activité, de la variabilité des symptômes au fil des jours avec prise en compte des rechutes mais aussi du souhait des participants d'être accompagnés (par des professionnels ou des outils d'auto-surveillance) dans leur activité physique, en l'absence de recommandations claires (nécessaires, pour mieux accompagner les patients). 

2/ Cardiovasculaire (le score calcique en bref)

Une revue de radiologie revient sur le score calcique. Ce score est en effet associé au risque de mortalité cardiovasuclaire. Les auteurs parlent de son intérêt pour identifier les patients à haut risque cardiovasculaire, notamment chez ceux à risque intermédiaire d'après les recommandations américaines (risque entre 5 et 20%) ou chez les patients de moins de 50 ans à faible risque ayant un antécédent familial cardiovasculaire. (Merci @RadioactiveJib)

Pour reprendre les autres données sur le score calcique:

En 2018, l’USPSTF a retrouvé qu'il n'y avait pas suffisamment d'arguments pour justifier une évaluation via les mesures non conventionnelles telles que l'indice de pression systolique, le score calcique ou la CRP ultrasensible chez les patients asymptomatiques. Mais quelques mois après la société savante de cardiologie proposait de l'utiliser pour faire pencher la balance décisionnelle:

• CAC égal 0 => pas de traitement, 
• CAC entre 1 et 99 => statine si âge > 55 ans
• CAC >100 => statine.

En 2019, les recos de l’ESC (très décriées pour leurs cibles de LDL aberrantes) proposent d'adapter le risque cardiovasculaire selon le calcul du score calcique ou la présence d'athérome carotidien en complément du calcul du HeartScore.

Chez les diabétiques,

• les recommandations de l’ESC et EASD recommandent un ECG de repos chez les patients diabétiques hypertendus ou suspect de coronaropathies (donc pas chez tous?), mais l'IPS, le Doppler des troncs supra aortiques et le score calcique ne sont recommandés qu'avec un grade II (parmi ces dépistage seul l’IPS a réellement prouvé son intérêt et les preuves du bénéfice de l’ECG, du Doppler des TSA sont très limitées)
• En 2020 des recommandations françaises ont été publiées concernant la stratification du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2. Elles ont été élaborées par les sociétés savantes de diabétologie, de cardiologie et de vasculaire. Le score calcique se prescrit en demandant soit un coroscanner, soit un scanner thoracique (mais certains centres ne le faisaient pas). Ainsi, les patients à risque élevé devraient être évalués par une mesure du score calcique pouvant les classer en "très haut risque" s'il est supérieur à 400 ou supérieur à 100 avant 60 ans (cf l'algorithme de l’article). Cette évaluation par le score calcique est à effectuer tous les 3 à 5 ans chez ces patients entre 35 et 75 ans.

Un article du JAMA de 2020 en parle en population non diabétique pour évaluer le bénéfice de l'aspirine en prévention primaire. Les auteurs plaident pour un bénéfice net de l'aspirine, en l'absence de risque hémorragique élevé, chez les patients à risque cardiovasculaire élevé (score américain 20%), et ceux à risque intermédiaire (5-20%) avec un score calcique >100. L'article parle en réduction de risque et en risque de saignement, mais aucune valeur absolue en termes de NNT et NNH n'est calculable. Compte tenu des autres études en prévention primaires sur l'aspirine même chez les patients à risque élevé (chez qui le score calcique n'est pas utile d'après cet étude), le bénéfice était déjà douteux. Bref, le score calcique n'est probablement pas le plus adapté pour déterminer qui doit avoir de l'aspirine en prévention primaire.

 

3/ Pneumologie

Après la SPLF, l'USPSTF américaine recommande également le dépistage du cancer du poumon chez les patients fumeurs de 50 à 80 ans avec un tabagisme d'au moins 20PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans devant le bénéfice sur la mortalité spécifique. Cependant, ils notent quand même le risque de faux positifs conduisant aux examens inutiles, à de l'anxiété, des surdiagnostics et des expositions aux rayonnements ionisants, en estimant que ces risques sont de "magnitude modérée"(donc pas faible quand même pour un dépistage ne réduisant pas la mortalité globale). On verra ce que dit la HAS quand elle se prononcera...

Un essai contrôlé randomisé s'est intéressé à la simvastatine pour prévenir les exacerbations de BPCO. Il y avait 200 patients randomisés et les patients sous simvastatine avaient significativement moins d'exacerbations (NNT= 6 patients). Le temps avant 1ère exacerbation et le nombre annuel d'exacerbations étaient également plus faibles sous statine. C'est encore un peu juste comme étude pour traiter tous les BPCO par statine, mais ça va dans le sens selon lequel la BPCO se rapprocherait plus d'une pathologie systémique qu'une pathologie purement pulmonaire.

4/ Gynécologie

Les thyroïdites du post-partum sont abordées dans un article du BMJ. Le message important pour les généralistes est surtout de penser à contrôler la TSH 6 à 12 semaines après l'accouchement en cas de facteur de risque de dysthyroïdie, de dépression du post partum, de troubles de la lactation ou de symptômes de dysthyroïdie (hypo ou hyper).

Un essai contrôlé randomisé a évalué l'intérêt de la poursuite de la supplémentation en acide folique au 2ème et 3ème trimestres de grossesse. Les auteurs retrouvent que les enfants de mères avec une supplémentation prolongée avaient un meilleur développement notamment à 3 ans, mais l'écart se réduisait à 11 ans. Notons quand même qu'il n'y avait qu'une soixantaine d'enfants inclus dans les analyses. C'est peu couteux, il faudrait voir si d'autres études sont concordantes.

5/ Rhumatologie-orthopédie

Dans la prise en charge des lombalgies chroniques, la Cochrane confirme l'absence de bénéfice prouvé d'une prise en charge par acuponcture par rapport à une autre intervention. Cependant, elle faisait mieux que "rien" sur le ressenti immédiat de la douleur dans des études avec un risque de biais élevé. [Et comme certains ont remarqué que je suis fatigué et que j'avais marqué ostéopathie au lieu d'acuponcture, voici la revue de la Cochrane ne retrouvant pas de bénéfice des manipulations vertébrales dans la prise en charge des lombalgie.]

Une étude a comparé une reconstruction immédiate des ruptures de ligament croisé antérieur (sous 6 semaines après l'inclusion), versus une reconstruction non systématique à distance après au moins 3 mois de rééducation. Les auteurs ont évalué la perception des symptômes et la douleur régulièrement jusqu'à 24 mois. Les patients étaient inclus en moyenne 40 jours après le traumatisme. Les auteurs mettent en évidence une amélioration significative des critères de jugement lors d'une reconstruction immédiate. Cependant ils nuancent leurs résultats en mettant en doute la pertinence clinique de leur résultat et soulignent que ces résultats ont été trouvés avec 50% de patients du groupe "reconstruction non systématique" qui ont été opérés (ça me semble beaucoup non?). Ainsi, la différence ne semblant pas cliniquement pertinente, on peut légitimement commencer par de la kinésithérapie pour éviter des chirurgies.

Le BMJ parle du bénéfice de la supplémentation en vitamine D au cours des 20 dernières années au Royaume Uni. Alors qu'avant 2016, il était recommandé de supplémenter uniquement en cas de facteur de risque, il a été recommandé de tester et supplémenter de façon large. Mais il n'y a pas eu de diminution franche des carences et hospitalisations pour rachitisme malgré un coût important. Les auteurs sont donc en faveur de l'approche nutritionnelle large plutôt que d'une supplémentation et demandent une réévaluation des recommandations vu l'absence de bénéfice prouvé de la supplémentation. (Une idée qu'il faudrait peut être suivre en France également?)

 

C'est tout pour cette semaine! Pensez à vous abonnez pour ne pas rater les nouveaux billets soit sur  Facebook, soit Twitter soit à la newsletter par mail : pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

@Dr_Agibus et @DrePetronille (pour le quali et la relecture)

Dragi Webdo n°303 : Covid, dépistage des cancers, alopécie, violences, troubles fonctionnels intestinaux, endométriose, Bang !

Bonjour tout le monde, après ce weekend riche en vaccinations, voici les actualités que nous avons sélectionnées pour vous. Dans ce numéro, beaucoup de clinique (ça fait du bien !). Bonne lecture !  

Pour commencer, un peu de pharmacovigilance avec cette étude suédoise qui a montré un sur-risque (RR 1,57 pour les CSI forte dose) d'ostéoporose chez les patients atteints de BPCO utilisant des corticostéroïdes inhalés. Pour continuer, comme DrAgibus adore les statines, cet article rappelle qu'il faut calculer les scores de risque cardiovasculaire pour prescrire en accord avec les recommandations de bonne pratique.  

1/ Dermatologie

Cette semaine, le JAMA revient sur l'alopécie en soins premiers:

• L'article propose un traitement par minoxidil topique dans l'alopécie androgénétique avec des effets indésirables tels qu'une pilosité faciale décrite chez les femmes ou une perte de poils initiale. Le finasteride est également proposé chez les hommes. 
• L'effluvium télogène doit quand à lui faire rechercher une cause secondaire avec une facteur déclenchant survenu le plus souvent 2 à 4 mois auparavant : maladie aiguë ou chronique grave ; chirurgie majeure ; maladie de la thyroïde ; grossesse ; anémie ferriprive ; malnutrition ; perte de poids rapide ; carence en vitamine D ; certains médicaments (le plus souvent le lithium, le valproate de sodium, la fluoxétine, la warfarine, le métoprolol, le propranolol, les rétinoïdes et l'isoniazide ; et l'arrêt des pilules contraceptives orales contenant des œstrogènes). a perte de cheveux peut durer jusqu'à 6-9 mois, patience, donc. Là aussi, le minoxidil peut être proposé si la gène est importante.
• L'alopécie focale peut être liée à une maladie auto-immune. La repousse spontanée survenaient dans 30% des cas. Le traitement peut comprendre de l'acétone de triamcinolone, des dermocorticoïdes, le minoxidil, l'anthraline ainsi que des inhibiteurs de la janus kinase en cas de maladie grave.  (L'article parle des soins premiers mais franchement, la moitié des traitements proposés pour l'alopécie focale n'est pas connue classiquement des généralistes...) 

2/ Oncologie

Après l'avis de l'Académie de médecine sur le dépistage des cancers pulmonaires (pour rappel "c'est pas recommandé mais pourquoi pas" et on en avait parlé ici, là et encore là pour l'infographie), voici les recommandations des sociétés savantes d'oncologie thoracique, de pneumologie et d'imagerie thoracique. Les auteurs recommandent une tomodensitométrie faible dose pour les patients âgés entre 50 et 74 ans fumeurs ou sevrés récemment et avec information éclairée. L'examen est proposé tous les 2 ans maximum (les 2 premiers scanners étant espacés de 1 an). Ça semble quand même beaucoup pour le faible niveau de preuve pour ce dépistage... (merci @totomathon pour l'article!)

Une revue de la littérature a regardé le bénéfice des mammographies montrant une réduction de la mortalité par cancer du sein uniquement pour la tranche d'âge 50-69 ans (138 à 483 décès évités pour 100 000 femmes invitées au dépistage) avec un risque de surdiagnostic dans toutes les tranches d'âge. 

De l'oncologie encore, mais cette fois en pédiatrie : les britanniques ont mis à disposition des médecins généralistes des outils pour repérer les cancers de l'enfant et notamment les symptômes qui doivent amener à rechercher un cancer pédiatrique:

• leucocorie, perturbation de la vue, strabisme récent
• Palpation d'un masse
• Distension abdominale, organomégalie, constipation réfractaire
• Infections virales récurrentes, perte de poids, sueurs nocturnes
• Céphalées, vomissements matinaux, changement de comportement, mouvements anormaux, instabilité
• Pâleur, saignements, hématomes anormaux
• Hématurie, dysurie
• Douleur osseuse, douleur du dos, boiterie 

3/ Gynécologie

Cet article du Lancet fait le point sur l'endométriose. Touchant 5 à 10% des femmes en âge de procréer, elle provoque des douleurs pelviennes pendant et hors des règles (dont des dyspareunies profondes) ainsi qu'une infertilité. Des processus inflammatoires associés seraient responsables d'autres atteintes :  troubles de l'humeur (anxiété, dépression), majoration de la douleur centrale, augmentation du risque cardiovasculaires, faible IMC, asthénie... Les examens complémentaires à réaliser sont l'échographie et l'IRM pelvienne (endométriomes, fibromes, adénomyose (qui peuvent co-exister) ou d'autres masses annexielles). Les traitements proposés sont les AINS à visée symptomatique et les contraceptions oestre-progestatives en continu ou progestatives en continu. En cas d'échec, un traitement plus lourd peut être envisagé (analogues de la GnRH, inhibiteurs de l'aromatise, analogues aux androgènes). En dernière intention, un traitement chirurgical partiel (ablation des lésions d'endométriose) ou total (hystérectomie +/- annexectomie) est une option thérapeutique. Les auteurs envisagent dans le futur des thérapies ciblées agissant spécifiquement sur les processus inflammatoires, on attend les études ! Tout ceci est cohérent avec les recos actuelles (cf ici)

4/ Gastro-entérologie

Après la revue parue dans le Lancet dont on avait parlé ici, le JAMA s'est intéressé aux troubles fonctionnels intestinaux. On ne revient pas sur les critères diagnostiques cliniques et para cliniques qui sont similaires entre les deux papiers (logique). Les auteurs rappellent qu'il n'y a pas de preuve solide sur l'indication de la coloscopie en cas de suspicion de troubles fonctionnels en l'absence de signe d'alerte (modification récente du transit, anémie, carence martiale, amaigrissement, présence de sang dans les selles). Globalement, les propositions thérapeutiques sont similaires: les mesures hygiénodiététiques comprennent de l'activité physique et l'apport de fibres alimentaires, ainsi qu'un régime réduit en FODMAP en cas de persistance des symptômes malgré un niveau de preuve faible. Les traitements sont symptomatiques : laxatifs en cas de constipation, antispasmodiques, opioïdes en cas de diarrhée et une prise en charge psychologique (TCC) si besoin. L'article discute l'efficacité des probiotiques qui semble mineure avec de vrais effets indésirables d'infections graves décrites. Enfin, pour certains patients souffrant de dyssynergie, la rééducation pelvienne peut être efficace. 

5/ Violences

On avait parlé des recommandations de la HAS sur le dépistage et la prise en charge des violences ici, une étude a permis de valider la version française du WAST (Woman Abuse Screening Tool) pour dépister les violences conjugales faites aux femmes, avec une sensibilité de 97,7% et une spécificité de 97,1% ainsi qu'une bonne acceptabilité du test pour les femmes. 

6/ L'article quali de la semaine

Cet article qualitatif a exploré les attentes de parents canadiens ayant eu un diagnostic de bronchiolite pour leur enfant. Les parents interrogés ont fait part de leur anxiété concernant la bronchiolite (peur de ne pas reconnaitre les symptômes, de consulter pour rien, de la mort ou d'une maladie respiratoire chronique sous jacente), anxiété persistante longtemps après leur sortie témoignant également un besoin de consignes claires et de réassurance, par oral et par écrit sur les symptômes devant amener à consulter. 

7/ Covid

La vaccination s'intensifie et tous les acteurs de santé sont impliqués. A compter du 15 mars, les pharmaciens, les IDE et les sage-femmes pourront vacciner. Les indications prioritaires ont changé cette semaine et la HAS recommande désormais de vacciner également les patients souffrant de maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose, atteints de troubles psychiatriques (vu le niveau de précision et la prévalence des troubles anxiodépressifs, on pourrait donc vacciner quasiment tout le monde), les personnes atteintes de démences ains que les personnes présentant un antécédent d’accident vasculaire cérébral. Elle rappelle que la vaccination n'est pas contre-indiquée chez la femme enceinte. Pour aider à la décision, le CNGE propose un outil d'aide à la décision utilisable pour le vaccin AstraZeneca. 

Concernant les traitements : l'ivermectine ne marche pas et l'azithromycine ne semble pas fonctionner plus. Le Bamlanivumab, prôné par les mails DGS, ne semble pas non plus convaincre la société française de pharmacologie et de thérapeutique. Bref, rien de nouveau sous le soleil. 

 

 8/ Le jeu du mois : Bang!

"Bang!" est un jeu familial d'ambiance dans lequel chaque joueur interprète un rôle tenu secret dans un univers western. Vous pourrez donc être shérif, adjoint, bandit ou renégat et allez tenter d'accomplir votre mission : abattre le shérif pour les bandits et abattre les bandits pour le Shérif et ses adjoints. Il faudra donc découvrir qui est qui pour faire des alliances efficaces (sauf pour le renégat qui est seul contre tous...) Il s'agit d'un jeu dans lequel on pioche des cartes d'action pour tirer, esquiver, changer d'armes, boire de la bière etc... Il y a ainsi beaucoup d’interactions, et un peu de hasard aussi lors que la dynamite est posée devant vous et que votre survie dépendra de la prochaine carte que vous allez piocher. Bref, c'est un jeu simple est immersif qui permet de passer de bons moments !

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@DrePetronille (et @Dr_Agibus pour le jeu du mois et la relecture)