description

Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

Menu déroulant

MENU

dimanche 26 avril 2020

Dragi Webdo n°267 : Acouphènes, MTEV, consommation médicaments, coordination/oncologie, traitement diabète

Bonjour, suite à tous vos commentaires, remarques et critiques, le blog sera modifié, adapté et amélioré grâce au travail phénoménal de @DrePetronille. Voici les articles que j'ai retenus cette semaine. Le billet sera court, bonne lecture!


1/ COVID-19

L'ANSM a publié des données sur la consommation des traitements pendant la période COVID. C'est intéressant de voir l'augmentation de dispensation d'antihypertenseurs, antidiabétiques, diurétiques et antidépresseurs. Est-ce que c'est lié à des décompensations ou les patients ont-ils anticipé leurs renouvellements pour ne pas avoir de pénurie? Bien évidemment, il y a une forte baisse dans la dispensation de ce qui nécessite un acte médical (vaccin, dispositifs intra utérins...). On voit bien la baisse de délivrance d'ibuprofène, les consignes ont été entendues. Mais la hausse de 145% de dispensation d'hydroxychloroquine et de 72% d'azithromycine est aussi visible...

L'Académie de médecine a écrit un communiqué plaidant pour le port de masques anti-projection en population générale.

Une publication du Jama décrit les caractéristiques des patients New-Yorkais atteints de COVID-19 et hospitalisés. Plus de 50% étaient hypertendus et 40% avaient un IMC >30. Seuls 20% avaient une SpO2 < 90% et 17% une fréquence respiratoire supérieure à 24. Ils avaient souvent une lymphopénie, une élévation des enzymes hépatiques, un syndrome inflammatoire biologique et une augmentation du BNP. Durant la période de l'étude parmi les 2634 patients pour lesquels un critère de jugement était connu, 14% des patients ont été admis en réanimation, 12% ont eu une ventilation mécanique et 21% des patients sont décédés. Les 3066 patients restants étaient toujours hospitalisés, depuis 4 jours et demi en moyenne.

2/ Cardiovasculaire

La revue Exercer a publié une synthèse des recommandations concernant la prise en charge des maladies thrombo-emboliques a destination des généralistes (les recos de spécialité sont disponibles ici et ). Il y a quelques points que je n'avais pas relevés concernant  l'intérêt de débuter l'anticoagulation dans l'attente du diagnostic de certitude. Les auteurs suggèrent de la débuter si risque élevé au score de Genève ou si risque intermédiaire et que le diagnostic ne pourra être établi dans les 4 heures ou si le risque est faible et que le résultats des D-Dimères ne sera pas disponible dans les 24 heures.


3/ Oncologie

Dans cet article du BJGP, parle de la place du généraliste dans le système de soins. Les auteurs retrouvent que les patients adressés rapidement par leur généraliste aux spécialistes pour une suspicion de cancer avaient une mortalité réduite en ce qui concerne les cancers du colon, du sein, du poumon et de la prostate. Ce bénéfice était lié au stade du cancer sauf pour le cancer du colon pour lequel le bénéfice était indépendant du stade.


4/ ORL

Le Jama parle des acouphènes dans une revue narrative. Devant des acouphènes il est nécessaire de rechercher un facteur déclencheur (traumatisme acoustique?), le type d'acouphènes (pulsatiles ou non) et s'ils sont associés à d'autres symptômes ORL (surdité, vertiges...). Après un examen clinique de la tête, des cervicales et un examen neurologique, une audiométrie est recommandée. Devant des acouphènes pulsatiles, une IRM injectée est indiquée (suspicion de lésion vasculaire ou d'hypertension intracrânienne). Le traitement est la Tinnitus retraining therapy: traitement d'habituation aux acouphènes. On peut aussi proposer des thérapies cognitivo-comportementales qui ont un niveau de preuve supérieur.


5/ Diabétologie

Le Lancet Diabetes &Endocrinology a publié une revue systématique concernant les traitements du diabète. La conclusion de cette revue incluant plus de 220 000 patients est que les traitements du diabète réduisent les évènements cardiovasculaires. Maintenant, on va surtout regarder par classe de médicament et on voit que seuls les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de SGLT-2 diminuent les évènements cadiovasculaires (rien de neuf quoi). On voit que les glitazones pourraient aussi avoir un effet (mais ne sont plus autorisées en France), et que le contrôle intensif diminue les évènements cardiovasculaires mais on en a parlé ici déjà longuement. Dans les annexes, on voit que sur la mortalité, c'est bien les aGLP-1 et iSGLT2 qui apportent le bénéfice. On voit aussi qu'il n'y a pas d'étude évaluant seule la metformine...



6/ L'article quali de la semaine par @DrePetronille


Alors que les populations vieillissent, cet article paru dans le BMC Family practice a étudié les relations entre les soins premiers et les services sociaux et de santé communautaires (HSS) accompagnant les personnes âgées à travers des focus Group menés au Canada. Les HSS, souvent bénévoles, ont plusieurs rôles dont l'accompagnement des personnes âgées dans des missions telles que le bien être, les transports, la coordination, les visites à domicile. Les résultats ne sont pas surprenants : les sujets âgés polypathologiques ont plus de besoins en matière d'accompagnement social, le délai avant l'inclusion dans les programmes d'aide est souvent trop long (refus initial des familles, places limitées dans les structures d'accompagnement),  la communication est difficile entre les soins premiers et les services sociaux avec des dossiers administratifs complexes à monter.


Merci pour votre fidélité. Ce billet était assez court, j'espère que vous avez eu le temps de finir votre petit déjeuner quand même (pour les lecteurs du matin), et à la semaine prochaine !

 @Dr_Agibus

dimanche 19 avril 2020

Dragi Webdo n°266 : COVID-19 (recos HCSP, dépistage, diabète gestationnel, allaitement, IVG), BPCO (reco US)

Bonjour à tous! Merci pour vos nombreuses réponses au questionnaire de la semaine dernière !!! Pour celles et ceux qui n'ont pas encore répondu, c'est encore possible, c'est ici. Merci d'avance, et bonne lecture !


1/ COVID-19

Pour commencer, des recommandations concernant la prise en charge du COVID en ambulatoire ont été publiées par le HCSP avec la participation du CNGE. Les signes d'alerte ont été un peu modifiés: SpO2 < 95%, FR > 24/min (et non 22), PAS < 100mmHg, altération de l'état général; et les signes de gravité motivant un appel au centre-15: SpO2  < 90%, FR > 30/min, PAS< 90mmHg, altération de conscience/confusion. Aucun examen diagnostique n'est recommandé qu'il soit biologique (sauf NFS, CRP si on recherche une pneumopathie) ou radiologique (s'il y a besoin d'un TDM, c'est qu'il y a une indication d'hospitalisation). Il n'y a pas de traitement médicamenteux spécifique recommandé (on s'en doutait et c'est logique). Une surveillance doit être effectuée la 2ème semaine (entre J6 et J12) en insistant sur la SpO2 et la fréquence respiratoire (le débit de mots est insuffisamment évalué).

Concernant les masques, la SPLF a confirmé l'efficacité du masque chirurgical pour les soignants sur la majorité des virus  (le FFP2 lui étant supérieur pour la tuberculose, la rougeole et la varicelle).

Concernant les traitements par AINS, le NICE britannique dit qu'il n'y a pas de données cliniques de bon niveau de preuve suggérant que les AINS aggravent le COVID et que rien ne justifie leur éviction. (J'ai vu passer des chiffres qui mériteraient donc d'être publiés).

Pour éviter des réactions croisées entre les sirops anti-tussifs à la pholcodine et les curares utilisés (en cas de besoin) en réanimation et anesthésie, l'ANSM recommande aux médecins de ne pas prescrire de pholcodine. En même temps, on a déjà parlé des sirops antitussifs un certain nombre de fois...

Concernant les soignants, l'Académie de Médecine recommande un dépistage par PCR et par sérologie des professionnels de santé avec un nouveau contrôle en cas d'exposition. Les professionnels asymptomatiques atteints de COVID devraient avoir un arrêt au même titre que les personnes symptomatiques. L'Académie recommande également un dépistage des personnes contacts des professionnels infectés.

Enfin, parlons des tests de dépistage, grâce à un article d'Annals of Internal Medicine. Globalement, le test de référence reste à ce jour la RT-PCR sur écouvillon nasopharyngé, les tests rapides (POC sur le tableau) sont insuffisamment fiables, et la sérologie est une bonne piste mais les techniques manquent encore de précision car les réactions croisées avec d'autres coronavirus peuvent donner des faux positifs et un résultat négatif ne peut pas exclure une exposition à la maladie notamment en cas d'exposition récente.



2/ Gynécologie

La partie gynécologie sera très orientée COVID aussi. Pour commencer, certains laboratoires ne faisant plus les tests HGPO pour dépister le diabète gestationnel pour ne pas garder 2h une patiente en salle d'attente, les sociétés de diabétologie et de gynécologie ont proposé une alternative. Ainsi, à 24-28SA, l'HGPO peut être remplacée par une glycémie à jeun et une HbA1C et le diagnostic de diabète gestationnel tardif est posé si GAJ > 0,92g/L ou HbA1c > 5,7% (une GAJ > 1,26g/L ou l'HbA1c > 6,5% devant déclencher une procédure plus urgente).

Les recommandations canadiennes concernant l'allaitement par des mères COVID+ ou suspectées sont les suivantes: allaitement encouragé car le virus ne semble pas transmissible par le lait maternel, mais port d'un masque pour éviter une contamination gouttelette.

Pour faciliter l'accès à l'interruption volontaire de grossesse en période de pandémie, un arrêté autorise désormais les IVG médicamenteuses en ambulatoire jusqu'à 9 SA (au lieu de 7 SA antérieurement). Le protocole décrit par la HAS est donc de 1cp ou 3cp de mifepristone 200 suivis à 24-48h plus tard de 800mg de misoprostol oral, sublingual ou jugal (et non 400mg comme jusqu'à 7SA si je ne me trompe pas, parce que le 1cp de  200mg de mifepristone n'est plus réservé à l'utilisation du géméprost, et la HAS s'alligne sur les recos internationnales) .


3/ Pharmacovigilance

Un article d'Annals of family medicine revient sur les risques des traitements avec un effet anticholinergique. Selon l'échelle utilisée, entre 8% et 18% des patients prenaient un de ces traitements. Les patients traités par anticholinergiques avaient un risque de mortalité globale, de chute, d'évènements cardiovasculaires et de démences augmenté. Bref, encore des traitements à penser à déprescrire, notamment chez les sujets âgés.


4/ Pneumologie

La société savante thoracique américaine a publié des recommandations concernant la BPCO. Pour commencer, chez les patients avec une dyspnée, la société recommande une bithérapie anticholinergique (LAMA) + beta2 stimulant de longue durée d'action (LABA). Chez les patients toujours dyspnéiques, ils recommandent l'ajout d'un corticoïde inhalé (CSI) seulement en cas d'exacerbation ou d'hospitalisation dans l'année. En cas de trithérapie, le CSI peut être arrêté en l'absence d'exacerbation dans les 12 mois précédents. En cas de dyspnée persistante malgré un traitement optimal, ils proposent de discuter d'un traitement symptomatique par opioïdes, mais ça on laissera les spécialistes se mouiller je pense...

Un article d'Annals of family medicine a évalué la précision des oxymètres de pouls labellisés "non conçu pour un usage médical". La sensibilité et spécificité de ces oxymètres pour dépister une SpO2<90% est de 80% et 96% respectivement, et leur VPP et VPN dans l'étude était de 33% et 99%. Ainsi, ils semblent être tout à fait acceptables pour éliminer une hypoxémie lorsqu'ils sont utilisés par des patients.


5/ Article quali de @DrePetronille

L'article de la semaine a interrogé 22 personnes de plus de 70 ans sur leur expérience après une infection aigüe, à travers des entretiens semi-dirigés. Concernant les symptômes ressentis, ils ont été classiques et souvent peu spécifiques : sensation de fièvre ("chaud/froid"), frissons, asthénie extrême ("tout était un effort"), "se sentir mal", douleurs, vomissements, confusion ou encore des symptômes spécifiques à la topographie de l'infection. Les symptômes ont été difficiles à identifier chez les patients atteints de pathologies chroniques avec symptômes persistants ou chez les patients n'ayant jamais eu d'infection par le passé. En revanche, une expérience antérieure d'une infection similaire a été utile pour une auto-évaluation précise. Certains participants ont pu minimiser leurs symptômes, se sentant jeunes et en forme ou avec l'espoir d'amélioration des symptômes, d'autres quant à eux, se sentant plus fragiles comptes tenu de leur âge étaient plus anxieux et plus vigilants. Pour arriver en consultation, les participants ont évoqué un conseil extérieur, des symptômes devenus intolérables ou des critères de surveillance à la maison qui s'aggravaient. Retarder le moment de consulter était motivé par la croyance d'aller mieux actuellement ou prochainement, celle de pouvoir gérer soi même ou de ne pas vouloir déranger les soignants.

Voilà pour cette semaine! Vous pouvez vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail ou les 3! (Il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail, dont l'objet ressemble à un nom de spam, qui vous sera envoyé.) A bientôt!

@Dr_Agibus

dimanche 12 avril 2020

Dragi Webdo n°265 : calendrier vaccinal (reco), COVID (sport, TDM), asthme (reco), maladie coeliaque

Bonsoir ! J'espère que vous passez un bon week-end de Pâques ensoleillé pour ceux qui peuvent en profiter. En plus, ce lundi, vous pourrez lire ce billet en prenant votre petit déjeuner sans être pressé d'aller bosser ! A cette occasion, et comme je ne l'ai pas fait depuis 4 ans, je vous mets un lien vers un questionnaire de 2 minutes maxi, pour mieux vous connaitre, savoir ce que vous aimez sur le blog etc... Alors merci beaucoup si vous pouvez prendre quelques instants pour le compléter en cliquant ICI. Et maintenant, bonne lecture !


1/ COVID-19

Commençons par l'ANSM et une alerte de pharmacovigilance à propos de l'utilisation des médicaments comme la chloroquine/hydroxychloroquine en ville. En effet, il y a déjà des déclarations de mort subite et de trouble cardiaque déclarés. Alors si on tient compte du biais de sous-déclaration.... Bref, les médicaments sans bénéfice prouvé ne sont pas à utiliser sans surveillance ni hors d'études cliniques.

La HAS a publié une recommandation sur l'utilisation du TDM thoracique en ville dans le cadre du COVID. Ils sont à réaliser en structure hospitalière pour les patients avec un trouble respiratoire et une indication à une hospitalisation. Et c'est à peu près tout. Il n'est pas non plus recommandé de faire une radiographie thoracique ou une échographie cardiaque pour dépister le COVID.

Les documents de l'ANSES sont toujours assez long. Celui ci parle de maintenir une activité physique en période de confinement. Pour résumer, il est nécessaire pour les moins de 6 ans de faire 15 min d'activité physique toutes les heures (soit 3h par jour), puis 1h/jour pour les 6-17 ans et 30min/j pour les adultes.

Niveau thérapeutique, on attend toujours des études de bonne qualité. le NEJM propose un article retrouvant que donner du remdesivir de façon compassionnelle aux patients avec COVID sévères hospitalisé pourrait améliorer l'évolution clinique.  C'est incroyable qu'une telle étude puisse être publiée dans un "grand" journal... Mais comme les éditeurs savent qu'ils seront cités, ils prennent...

Certains ont aussi pu voir fuiter un manuscrit en cours de révision au NEJM parlant d'une étude quasi-randomisée incluant des patients hospitalisés pour COVID (en fait, un hôpital donnait de la chloroquine suite au diagnostic rapide de COVID donc à 24h d'hospitalisation, et un autre la donnant après 5-7 jours car leurs tests étaient plus lents). Bref, il y aurait une dégradation de conditions respiratoires significative et une augmentation non significative (car peu de patients) de la mortalité dans le groupe chloroquine. Attendons la publication et les essais randomisés sur le sujet.


2/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2020 a été publié, avec une modification importante: la généralisation de la vaccination anti HPV aux garçons (comme en Belgique, aux Etats-Unis, au Royaume Uni..) entre 11 et 14 ans par gardasil 9 (le gardasil tout court allant être retiré du marché fin 2020). Cette recommandation ne s'appliquera qu'à partir de 2021 (car le vaccin manque au niveau mondial). Concernant le BCG, on note que l'Ile de France est toujours notée comme facteur de risque devant motiver une vaccination (même s'il est précisé après qu'en contexte de tension d'approvisionnement, il doit être accompagné d'un autre facteur de risque, en accord avec l'avis du HCSP). Enfin, concernant le ROR, tout professionnel de santé, né avant 1980, non vacciné et sans antécédent de rougeole ou rubéole, devrait recevoir 1 dose de vaccin.


3/ Pneumologie

Le GINA a mis a jour les recommandations pour l'asthme pour l'année 2020. Les recommandations concernant le COVID sont simples : poursuivre les traitements de fond et donner des corticoïdes oraux si besoin car le risque de mortalité par une crise d'asthme non traité est supérieur à celui du COVID. Sur le suivi, les auteurs confirment la nécessité (sans preuve réelle) de l'association corticoïdes inhalé+formoterol comme traitement de pallier 1 (cf ici), mais cela ne concerne que les plus de 12 ans. Avant 12 ans, on garde le schéma classique avec b2 stimulant à la demande, la SMART therapy n'étant qu'une alternative possible. A noter les traitements max par jour:
- budesonide-formoterol Turbuhaler 200/6 (symbicort): 12 bouffées par jour max
- beclometasone-formoterol 100/6 (innovair) : 6 bouffées par jour maxi.
Enfin, par quel pallier commencer ? le schéma suivant permet de décider:


4/ Gynécologie

L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) a publié des recommandations contre le dépistage systématique des vaginoses bactériennes asymptomatique durant la grossesse chez les femmes sans risque élevé d'accouchement prématuré. C'est essentiellement lié au fait que les traitements n'aient pas démontré de réduction de la prématurité ou des petits poids de naissance bien que ces infections soient des facteurs de risque. Je ne trouve pas que ce soit très clair sur ce qu'ils recherchent comme vaginoses, et notamment s'ils incluent les recherches de portage de streptocoque B recommandées en France, mais j'ai l’impression qu'ils considèrent aussi que ce n'est pas utile d'après la bibliographie qu'ils ont faite.


5/ Gastro-entérologie

Une étude du JAMA a étudié la mortalité des patients atteint de maladie coeliaque dans une étude de cohorte Suédoise. Les auteurs retrouvent que ces patients ont un risque de mortalité légèrement supérieur à la population générale (différence absolue de 1,2 pour 1000 personne.année), notamment lié à des causes cardiovasculaires, cancers et causes respiratoires. Notons que les patients atteints était plus fréquemment atteint d'autres pathologies auto-immunes également (diabète de type 1, thyroïdite, MICI, polyarthrite rhumatoïde)


6/ Rhumatologie

Pour finir, une étude du NEJM a comparé les infiltrations de corticoïdes (3/an maxi) versus rééducation dans la gonarthrose en soins primaires. Les auteurs retrouvent une amélioration supérieure du WOMAC à 1 an chez les patients traités par kinésithérapie. Il est dommage qu'il n'y ait pas eu un groupe corticoïdes + kiné pour voir quand même si les corticoïdes pouvaient apporter une plus-value. Cette étude fait suite à celle disant que la chirurgie ne fait pas mieux que la kiné, les seuls traitements ayant vraiment démontré une efficacité étant la kiné et l’activité physique.


7/ L'article quali de @Petronille

L'article de la semaine traite de l'évaluation de la santé mentale des femmes enceintes par les sage-femmes (SF) à travers une analyse thématique de focus groups de 9 sage-femmes du sud de l'Angleterre.
- La première consultation peut être l'occasion de poser les questions du test de Whooley déjà évoqué , si le temps le permet, après gestion des symptômes du 1er trimestre... dans un contexte de consultation limitée dans le temps avec une charge de travail lourde et des difficultés dans la coordination des soins.
- Une explication avancée au dépistage insuffisant en consultation était la grande variabilité sociale et culturelle présente en Grande Bretagne, pouvant expliquer des difficultés de communication entre SF et patientes, avec une incompréhension des questions, ou une représentation de la dépression différente. Enfin, culturellement, certaines patientes venant accompagnées, ce qui pouvait être un véritable frein au dépistage.
- La confiance réciproque était un élément important des entretiens dans le fait de parler ou non des problèmes en lien avec la santé mentale au cours de la grossesse. Les patientes ont peur d'en parler et d'être stigmatisées, a contrario, les SF peuvent penser que les femmes ne disent pas toute la vérité. 


C'est fini pour cette semaine, je remets ici le lien vers le questionnaire qui m'aidera à mieux cerner ce que vous aimez et où vous pourrez faire anonymement toutes les suggestions et critiques que vous voulez: https://forms.gle/ur4U6pESPWGnQBvM8
Merci et à la semaine prochaine !


@Dr_Agibus

dimanche 5 avril 2020

Dragi Webdo n°264 : masques, anticoagulants oraux, SOPK, thermomètres, vericiguat, ttt diabète, Bad bones

Bonjour ! J'espère que vous allez bien. Le billet de la semaine aura beaucoup de cardiologie car cette semaine, le congrès de cardiologie américain s'est déroulé sous la forme d'un e-congrès. Bonne lecture!


1/ Infectiologie

Tout d'abord, une publication a retrouvé que dans le cas des coronavirus (mais pas de la grippe ou des rhinovirus), les masques chirurgicaux sont efficaces pour filtrer les particules de plus de 5µm mais également celles de moins de 5µm, et seraient donc utiles pour éviter la transmission aérienne (par aérosol).



L'académie de médecine a publié un communiqué préconisant le port du masque pour les sorties pendant le confinement ainsi que l'utilisation généralisée de masques pour préparer la sortie du confinement. En situation de tension d'approvisionnement en masques, les masques grand public "alternatifs" sont recommandés. Pour cela, je vous renvoie sur le site stop-postillons.fr. 

Le BJGP a comparé les méthodes de mesure de la température chez les enfants de moins de 5 ans en s'intéressant aux thermomètres sans contact infra-rouges, aux thermomètres axillaires (et tympaniques). Les auteurs retrouvent une différence de 0,14°C entre les thermomètres sans contact et les thermomètres axillaires, ce qui est plutôt bien, mais il y avait des variations allant de -1,57°C à +1,29°C, ce qui est quand même beaucoup. Les résultats pour les thermomètres tympaniques étaient similaires. Bref, les mesures de températures sont toujours aussi variables selon les instruments...


2/ Cardiovasculaire

Concernant le débat sur les IEC et ARAII chez les patients suspect de COVID, un éditorial du BMJ a proposé un algorithme, qui va à l'encontre des recommandations des sociétés savantes, le bénéfice de l'arrêt préventif chez des patients asymptomatique n'étant pas certain :


On avait parlé de l'étude COMPASS en 2017 retrouvant que le bénéfice de l'ajout du rivaroxaban à l'aspirine versus aspirine seule en post infarctus était modéré. Cette année , les données de l'étude ont été analysées en comparant les patients diabétiques aux patients non diabétiques. J'avoue ne pas trop comprendre l'intérêt du papier qui redit la même chose que la publication originale, avec des résultats qui ne sont plus significatifs sur la mortalité globale que ce soit chez les diabétiques ou les non diabétiques (alors qu'ils l'étaient lors de l'analyse de l'ensemble des patients). Les auteurs ont calculé un bénéfice clinique "net" (mortalité cardiovasculaire, infarctus, AVC et saignements majeurs), et là, ce bénéfice n'est pas significatif.

Un autre article a comparé les différents anticoagulants oraux directs (AOD) dans une étude de cohorte appariée. Les auteurs ne retrouvent pas de différence d'efficacité entre le rivaroxaban, l'apixaban et le dabigatran. Cependant, le rivaroxaban est responsable de plus de saignements que le dabiagatran (NNH= 189) et que l'apixaban (NNH=295). En comparant l'apixaban au dabigatran, ce dernier était responsable de plus de saignement digestifs (NNH=95). Avec tout ça et depuis le temps qu'on le dit, les risques du rivaroxaban sont clairement supérieur aux autres AOD pour des bénéfices identiques... (cf ici et , encore ici et aussi . A un moment, il faut arrêter le lobbying...)

Un nouveau traitement de l'insuffisance cardiaque a été présenté. Il s'agit du vericiguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble testé versus placebo chez des patients symptomatiques avec FEVG < 45% majoritairement traités par bêta-bloquants, IEC/ARAII et antagoniste de l'aldostérone. Le traitement par vericiguat améliorait significativement le critère composite cardiovasculaire (NNT=24 patients par an) mais sans bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire ni sur la mortalité globale. C'est toujours inquiétant une étude qui retrouve plus d'effets secondaires dans le groupe placebo par rapport au groupe traitement. Bref, un bénéfice pas très important et une place stratégique dure à trouver vu le bénéfice des inhibiteurs de la neprilysine par rapport à ce traitement.

Enfin, l'étude ISCHEMIA dont j'avais parlé ici, a enfin été officiellement publiée dans le NEJM.


3/ Gynécologie

Un article parle du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de l'adolescente. Les critères diagnostiques sont affinés:
- cycles menstruels irréguliers : cycles > 90 jours (si ménarche > 1 an), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 45 jours (si ménarche entre 1 et 3 ans), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 35 jours (si ménarche > 3 ans) ou aménorrhée primaire (si âge > 15 ans ou >3 ans post-télarche). Les irrégularités de cycles sont normales la 1ère année.
- hyperandrogénisme: hirsutisme (pilosité sur les zones habituellement glabre chez la femme), acné sévère ou hyperandrogénie biologique (testostérone libre, SDHEA, LH, FSH, 17-OH progestérone à effectuer 3 mois après l'arrêt de toute contraception hormonale). Pas de dosage d'AMH.
échographie pelvienne: à ne pas faire chez les jeunes femmes avant la 8ème année post ménarche car les ovaires sont normalement multifolliculaires à cette période là (éviter le surdiagnostic). 
Le traitement comprend notamment des règles hygiénodiététiques et une contraception oestro-progestative. Le bénéfice de la metformine est à discuter au cas par cas (mais ça ne marche pas des masses, j'en avais parlé ici), et la spironolactone peut être utilisée pour contrer l'hirsutisme. (Mon autre billet sur le SOPK et les recos britanniques: ici)


4/ Diabétologie

Un article de diabetes care a étudié les traitements de 2ème ligne dans le diabète de type 2 à partir d'une étude de cohorte. L'association metformine + sulfamide était à risque d'évènements cardiovasculaires, de mortalité et d'hypoglycémies plus élevé que les autres associations. Les traitements les plus efficaces et à moindre risque d'hypoglycémies étaient metformine+analogue du GLP-1 ou + inhibiteur de SGLT2. On voit aussi clairement que metformine+inhibiteur de DPP4 ou +insuline basale est moins efficace que les associations metformine+aGLP-1 ou +iSGLT2.


5/ Le jeu du mois: "Bad Bones"

Pour ce mois ci, je vous parle de "Bad Bones" !  Dans ce jeu, vous incarnez un brave héros qui doit défendre le village (en bas) face à des attaques de squelettes. Ces derniers se déplacent à chaque tour vers le fameux village et il faudra les contrer à l'aide de votre héros, ou en utilisant des défenses comme les murs (pour les faire rebondir et les diriger loin du village), ou des catapultes (pour les envoyer sur les autres joueurs). Le jeu est simple, assez rapide, et fournit une bonne dose de stress avec le nombre de squelettes croissant au cours des tours! 


C'est fini pour cette semaine, bon courage à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus