Dragi Webdo n°254 : coronavirus, vaccin méningocoque B, HTA/BPCO, dysthyroïdie infraclinique, parodontite/diabète, motivation/psychothérapies

Bonjour ! En introduction cette semaine, voici un article du BJGP parlant du burn-out des médecins généralistes qui serait plus fréquent chez les médecins ayant beaucoup de patients multimorbides. La prévalence de ces patients est en augmentation, et leur prise en charge est vraiment parasitée par des taches non médicales et administratives qui ne doivent pas aider... (ce qui est dommage parce qu'intellectuellement et humainement, ce sont des patients pour lesquels on a vraiment envie de s'investir!) Allez, bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire

L'ESC recommandait de doser 1 fois chez tout le monde la lipoprotéine(A) pour rechercher un haut risque cardiovasculaire. De nouvelles molécules, les anti-Lp(A) sont donc en cours de développement et baissent bien le taux de Lp(A) dans cet article du NEJM. Pas de résultats sur la morbi-mortalité pour le moment.

Un article de revue revient sur la prise en charge de l'HTA chez les patients ayant une BPCO. Les diurétiques thiazidiques, IEC et ARAII sont ceux recommandés en 1ère intention, avec une préférence pour les bloqueurs du système rénine-angiotensine en cas de risque d'hypokaliémie (favorisée par les B2mimétiques inhalés), et notamment pour les IEC qui baissent la mortalité chez les patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Les inhibiteurs calciques n'ont pas d'effet particulier chez les patients BPCO. Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés pour l'HTA non compliquée, mais leur balance bénéfice/risque est favorable en cas de coronaropathie à condition d'utiliser une molécule cardiosélective.

2/ Infectiologie

L'actualité en infectiologie est marquée par le coronavirus de Wuhan: 2019-nCov (je ne rentrerai pas dans le débat pour savoir si c'est vraiment justifié..) Santé Publique France a publié les patients suspects en ville qui doivent être signalés par un appel au centre 15. Ce sont les patients:

- présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë basse grave nécessitant une hospitalisation ET ayant voyagé ou séjourné dans la ville de Wuhan en Chine dans les 14 jours précédant la date de début des signes cliniques

-  présentant une infection respiratoire aiguë quelle que soit sa gravité, dans les 14 jours 1/ suivant un contact étroit avec un cas confirmé d’infection au 2019-nCoV, pendant que ce dernier était symptomatique OU  2/ ayant été soumise aux mêmes risques d’exposition (c’est-à-dire un séjour / voyage à Wuhan, Chine) qu’un cas confirmé OU 3/ ayant travaillé ou ayant séjourné dans un hôpital dans lequel un cas d’infection au 2019-nCoV a été confirmé OU 4/ayant visité ou travaillé dans un marché d’animaux vivants à Wuhan, en Chine.

Une fiche de signalement et de conduite à tenir est disponible sur le lien ci dessus.

Parlons maintenant de 2 articles du NEJM concernant la vaccination anti-méningocoque B. La première étude effectuée au Royaume-Uni évaluait l'efficacité du vaccin chez les enfants. Les auteurs retrouvent une efficacité du vaccin de 52% avec 2 doses et 59% avec 2 doses + 1 rappel, concernant les méningites à méningocoques B (ça augmente à 64% si on ne considère que les souches sensibles au vaccin, sachant que cela correspond à 75% environ des méningocoques B en Angleterre). Sur 148 cas par an attendus de méningites à ménincogoque B, les auteurs estiment que le vaccin a prévenu 92 méningites. L'étude n'a pas été financée par un labo mais il y a quelques liens d'intérêt chez les auteurs (dont GSK qui fait le Bexsero).

Le 2ème concerne le portage des méningocoques à l'adolescence. Les auteurs retrouvent, en Australie, qu'il n'y a pas moins de portage chez les adolescents ayant été vaccinés contre le méningocoque B par rapport aux non vaccinés (à la différence des méningocoques C lorsqu'il y a une vaccination dans l'enfance et il ne semble pas non plus y avoir de protection inter-individuelle indirecte par les vaccins anti méningocoque B).

Et comme aucune de ces études ne parle de sécurité du vaccin, j'ai été fouiller un peu. Une étude chez des enfants prématurés ne retrouve pas d'effets secondaire grave (mais 20% de fièvre en l'absence de prémédication par paracetamol!), une autre publication retrouve plutôt 80% de fièvre (dont 15% avec fièvre > 39°C) lorsqu'il est injecté soit seul, soit de façon concomitante avec les vaccins habituels. Bref, une efficacité individuelle modeste avec des effets indésirables fréquentes mais a priori peu graves. L'épidémiologie française étant différente de l'épidémiologie britannique, je dirais qu'on manque encore de données pour que la prescription en dehors de zones d'endémies (comme l'étaient la Normandie et la Picardie, cf ici) soit vraiment bénéfique. 

3/ Douleur

Je ne connaissais pas, alors j'en parle: le tapentadol, antalgique de pallier III, dont la place parmi les morphiniques n'est pas clairement définie...

Une méta-analyse du JAMA internal medicine parle des "mind-body therapies" qui comportent l'hypnose, la méditation, la relaxation, thérapies cogitivo-comportementales etc... Les auteurs, s'intéressant à la douleur des patients, retrouvent que ces thérapies permettent une amélioration de la douleur (surtout l'hypnose et la méditation), et favorisent une diminution de la consommation de morphiniques.

4/ Addictologie

Le conseil scientifique du CNGE avait promis de revenir sur le baclofène dans le sevrage alcoolique. La société savante retrouve que les bénéfices ne sont "pas prouvés de façon convaincante". Cependant, elle semble en accord avec un essai de traitement pour une durée de 3 mois, avec une titration progressive individuelle, l'absence de réponse à 3 mois devant conduire à une réduction puis un arrêt du traitement tout en recherchant une autre stratégie thérapeutique pour prendre en charge l'alcoolo-dépendance.

5/ Diabétologie et endocrinologie

Concernant les dysthyroïdies infracliniques, une étude britannique a dépisté près de 3000 patients de plus de 65 ans: 1% avaient une hyperthyroïdie infraclinique et 5% avaient une hypothyroïdie fruste. La comparaison des symptômes des patients avec une dysthyroïdie infraclinique ne retrouvait pas différence avec celle des patients euthyroïdiens. C'est bien en faveur du non traitement des hypothytoïdies frustes (cf: ici), mais le traitement des hyperthyroïdies infracliniques est plutôt lié au risque cardiovasculaire et non aux éventuels symptômes présents (cf: là).

J'avais parlé du bénéfice des soins dentaires sur l'HbA1c des patients. Voici une nouvelle étude s'intéressant aux parodontites chez les patients diabétiques. Il semblerait que le traitement non-chirurgical des parodontopathies permettrait de réduire les évènements microvasculaires (néphropathies, rétinopathies et neuropathies) d'environ 15-20%. Cette intervention serait coût efficace dans la prise en charge des patients. Alors n'oublions pas le suivi dentaire des patients!

6/ L'article quali de @DrePetronille

Cette semaine,  un article néo-zélandais paru dans le Journal of Psychiatric and Mental Health nursing,  qui s'est proposé d'explorer les motivations des patient·es atteints de dépression modérée à sévère pour participer à une psychothérapie. L'échantillonnage des participant·es s'est fait au sein de participant·es à un essai contrôlé randomisé avant la randomisation, on peut donc supposer qu'il n'était pas très varié néanmoins les auteurs partagent (pour une fois) leur guide d'entretien explorant essentiellement les motivations et attentes des participant·es concernant la psychothérapie et leurs expériences antérieures. L'analyse thématique, faite indépendamment par 2 chercheurs, retrouve 3 thèmes principaux: 1) Le besoin d'avoir quelque chose de plus qu'un médicament, jugé insuffisant malgré des augmentations de dose, et parfois proposé comme unique option thérapeutique lors d'un premier contact. 2) L'atteinte d'un point de rupture, avec une symptomatologie forte avec idées suicidaires, nécessitant l'aide d'une tierce personne. 3) L'envie de parler à un·e professionnel·le, non jugeant·e, pour améliorer leurs compétences et leur gestion des émotions. Finalement, les thèmes des patient·es rejoignent la littérature qui place la psychothérapie en complément des antidépresseurs, comme Dr Agibus en avait déjà parlé ici. On peut regretter que ce mode de recrutement, très artificiel au cours d'une étude incluant une psychothérapie, ne soit pas en vie réelle, lorsqu'on connait les conditions d'accès difficiles en temps et en argent des psychothérapies.

Merci pour votre fidélité et, si ce n'est pas déjà fait, n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail ou les 3! (il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail, dont l'objet ressemble à un nom de spam, qui vous sera envoyé.)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°253 : allergies médicamenteuse, inertie thérapeutique/HTA, vessie hyperactive, puberté précoce, jeûne intermittent, parler d'activité physique

Bonsoir, j'espère que vous avez passé une bonne semaine, et bienvenue à tou·tes les abonné·es arrivé·es cette semaine! Voici les actualités: 

1/Pharmacovigilance

C'est au tour du BMJ de parler d'allergie médicamenteuse. L'article est assez concordant avec celui du JAMA. En effet, la réexposition est suggérée dès que "l'allergie ressemble plutôt à un effet secondaire" du traitement (diarrhée sous antibiotiques, constipation sous opioïdes...), auquel cas, la réintroduction doit être simplement faite à dose plus faible. Voici l'algorithme que les auteurs proposent :

Le JAMA internal medicine revient sur les très faibles preuves d'efficacité des résines échangeuses d'ions dans le cadre des hyperkaliémies (Kayexalate* ou autre), en particulier: il n'y a pas d'essai contrôlé randomisé. En revanche, des risques sont mis en évidence, notamment gastro-intestinaux. Cette étude retrouve en effet un sur-risque d'hospitalisation pour ischémie et de thrombose intestinale (0,2 % versus 0,1 % à 30 jours, c'est pas hyper-fréquent quand même).  Pour mémoire: il y a une interaction majeure entre le kayexalate et le macrogol, donc attention!

2/ Cardiovasculaire

Alors qu'aux Journées d'HTA les présentateurs déplorent la baisse du taux de contrôle tensionnel à 42% des patients en France, les données 2019 retrouvent que nous avons le plus faible taux de mortalité cardiovasculaire et les plus faibles incidences d'infarctus et AVC en Europe. Dans ce contexte, Annals of Family medicine s'intéresse à l'HTA pour différencier l'inertie thérapeutique de l'inaction appropriée. Les auteurs ont inclus des patients avec des mesures tensionnelles > 140/90 mmHg au cabinet et leur ont fait faire des automesures tensionnelles (AMT). Parmi ces patients, 66% avait des automesures < 140/90 mmHg, et 61% des patients ayant des AMT > 140/90 mmHg ont eu une intensification du traitement. Alors, on va dire "c'est logique!", puisque la correspondance de 140/90 mmHg au cabinet est de 135/85 mmHg en AMT: logique qu'une partie des patients non contrôlés au cabinet le soit en AMT si on prend 140/90 mmHg en seuil. Cependant, aucune étude n'a évalué le seuil de 135/85 en AMT pour établir le contrôle tensionnel (c'est prouvé seulement pour le diagnostic). Donc, on en revient au problème évoqué dans les recos de l'ESC: on prône les AMT, mais les objectifs ne sont étudiés que sur des chiffres au cabinet... Bref, on voit quand même que les patients non contrôlés à domicile voient leur traitement intensifié, il ne semble pas trop y avoir d'inertie thérapeutique, (sachant que pour les 39% non intensifié, les médecins justifiaient leur décision en disant que le déséquilibre était lié à un facteur contextuel transitoire).

Pour améliorer le dépistage de la fibrillation auriculaire dans le bilan des AVC (j'en avais parlé ici), le NICE (recos britannique) recommande l'utilisation d'un dispositif implantable chez les patients ayant un AVC cryptogénique, pour ainsi dépister plus de FA et ce serait "coût-efficace". Sinon, pour moins cher il y a les montres connectées... (cf là).

 

3/ Urologie

Une étude s'est intéressée à la prise en charge de la vessie hyperactive chez l'homme.  Les patients ayant eu un traitement par intervention comportementales avaient une amélioration des symptômes à 3 mois, un peu meilleure que ceux ayant eu un traitement médical seul, et semblable à ceux ayant eu à la fois un traitement par intervention comportementale et traitement médical. De plus, l'efficacité  était plus rapide dans les groupes avec intervention comportementale que dans le groupe avec traitement médical seul. L'intervention comportementale comprenait de la rééducation musculaire pelvienne, un journal des mictions, des feedbacks et conseils au quotidien.

4/ Endocrinologie et nutrition

Le jeûne intermittent (time restricted eating, les anglais comptent le temps durant lequel ils mangent et non le temps de jeûne) fait de plus en plus parler de lui et les publications commencent à arriver. Cet article de Cell Metabolism a inclus 19 patients avec syndrome métabolique. Ils ont effectué un jeune intermittent (14h consécutives sans alimentation par jour et donc temps d'alimentation restreint à 10h/jour) pendant 3 mois. Ils ont eu une perte de poids de 3,3 kg en moyenne, une amélioration des chiffres tensionnels, et du LDLc. Des études de plus haut niveau de preuve et de meilleure puissance sont attendues!

Le BMJ aborde le sujet de la puberté précoce définie comme le développement mammaire avant 8 ans chez la fille et développement génital avant 9 ans chez le garçon. Elle est soit gonadotrophine dépendante (incluant le puberté précoce idiopathique), soit indépendante de la gonadotrophine.

Le bilan comprend un examen:

- poids, taille et calcul de la taille cible

- la recherche des caractéristiques sexuelles secondaires

- un bilan biologique: LH, FSH, oestradiol, testostérone, TSH, (voire SHDEA, cortisol urinaire et test de stimulation à la LHRH)

- un bilan radiologique: âge osseux, échographie pelvienne chez la fille (voire IRM cérébrale)

Enfin, quand adresser au spécialiste:

- puberté précoce chez un garçon / ménarches avant 8 ans ou clitoromégalie ou pilosité pubienne sans développement mammaire chez la fille

- accélération brutale des courbes de croissance

- symptômes comme: polyurie/polydipsie, céphalées, troubles visuels, taches café au lait unilatérale, signes d'hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, antécédent de pathologie neuro-cérébrale.

Comme un peu plus haut, je parlais du mauvais contrôle tensionnel, je vais parler ici du mauvais contrôle glycémique. En effet, cette étude de Diabetologia retrouve une baisse du taux de patients avec HbA1C < 7% de 36 % à 30 % entre 2005 et 2017. Il y avait une baisse du taux de prescription de sulfamides et une hausse des prescriptions d'insuline, du nombre de patients ayant au moins 2 HbA1C/an et du nombre de patients recevant des conseils d'éducation thérapeutique. Les auteurs concluent donc qu'il faut améliorer le système pour améliorer les résultats. Cependant, il y a 1 an exactement, on avait parlé de l'amélioration de la mortalité et des complications micro et macrovasculaires des 20 dernières années. Donc une fois de plus, arrêtons de nous focaliser trop sur les critères intermédiaires !

5/ L'article quali de la semaine (par @DrePetronille)

Pour débuter cette nouvelle section, un article du Collège canadien des médecins de famille (sept 2019), interrogeant des patients sur les moyens de parler d'activité physique en consultation. Si on peut regretter une analyse uniquement thématique et un guide d'entretien probablement trop dirigé vers les nouvelles technologies que les auteurs souhaitaient mettre en place à l'issue de l'étude, celle-ci nous apporte tout de même quelques pistes pour mieux aborder l'activité physique en consultation, pour tous et régulièrement. Pour commencer, évoquer des objectifs positifs en terme de santé (se sentir mieux, limiter les médicaments,...) ou encore les interaction sociales avec des participants de même niveau sportif (plutôt qu'en salle de sport). Les patients semblent préférer qu'on leur parle de bénéfices concrets à court terme (diminuer les douleurs, réduire le risque de chutes) plutôt que d'objectifs "pour le futur" (comme améliorer l'espérance de vie). Pour évaluer l'activité physique, évaluer plutôt le sentiment de bien-être, l'intensité des douleurs, la qualité du sommeil plutôt que le poids, qui ramène souvent à des expériences douloureuses. Comme souvent, privilégier l'approche centrée-patient et individualiser les objectifs et le suivi.

C'est fini, alors à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°252 : Examens gynéco inutiles, suivi nodule thyroïdien, AINS/anticoagulant, EABPCO/CRP, ostéoporose, maladie coeliaque, pédiculose, Jaipur

Bonne année et meilleurs vœux ! Voici une nouvelle année qui commence donc, merci encore à vous de me lire ! Bien sur, malgré cette pause hivernale, il y a eu beaucoup trop d'articles intéressants publiés... alors j'ai tenté de faire une sélection, mais j'ai jamais été doué pour ça. D'abord, l'article hors catégorie, publié dans le JAMA internal medicine concerne les examens gynécologiques et les frottis chez les femmes de 15 à 20 ans aux Etats Unis. Les auteurs ont retrouvé que 20% environ les femmes de cette tranche d'âge ayant eu un examen bi-manuel et autant ayant eu un frottis. Ils ont estimé que 55% de ces examens cliniques et que 71% des frottis étaient probablement non nécessaires (en considérant nécessaires les examens dans le cadre d'infections sexuellement transmissibles, de grossesses, de poses de DIU et symptômes nécessitant un examen). Je pense que les chiffres français ne seraient pas plus glorieux...

1/ Cardiovasculaire

Une analyse ancillaire de l'étude Aristotle (comparant la warfarine à l'apixaban dans la fibrillation auriculaire) s'est intéressée aux patients ayant pris des AINS. Ainsi, il n'y avait pas d'augmentation du nombre de saignements ni de la mortalité sur l'ensemble de la cohorte (AINS pris depuis avant le début de l'étude + AINS débutés pendant l'étude) chez les patients prenant AINS et apixaban mais chez ceux sous warfarine, il y avait une augmentation des saignements majeurs. Cependant, lorsqu'on s'intéressait uniquement aux patients ayant débuté un AINS durant l'étude dans une analyse de sensibilité, il y avait une augmentation significative de la mortalité globale chez ceux prenant de l'apixaban. Donc, malgré la conclusion plutôt rassurante des auteurs sur l'apixaban, il me semble plus raisonnable d'éviter les AINS chez tous les patients anticoagulés...

2/ Pneumologie

On avait déjà abordé l'intérêt de la CRP dans les exacerbations de BPCO (ici), permettant une baisse de la prescription des antibiotiques sans analyse de critères cliniques. Heureusement, cette étude du NEJM que j'avais ratée durant l'été avait évalué le devenir de patients ayant une exacerbation randomisés entre "soins courants " et "soins guidés par la CRP" (avec les seuils suivants: < 20: pas d'antibio, 20-40: bénéfice possible et > 40: bénéfice probable). Les auteurs ont retrouvé une baisse absolue de 20% de la prescription d'antibiotiques avec utilisation de la CRP (OR= 0.3) et il n'y avait pas de différence de nombre d'hospitalisations ou de pneumopathies entre les groupes. Alors que les recommandations de la SPLF sont pour un traitement antibiotique systématique, il faudrait peut être revoir cette stratégie.

Des recommandations européennes et américaines concernant l'asthme sévère ont été publiées. Elles ne concernent pas trop les généralistes car les patients ont un suivi spécialisé normalement, mais elles proposent : un traitement par tiotropium en cas d'asthme malgré traitements des paliers 4-5 et des macrolides au long cours en cas de symptômes non contrôlés au pallier 5. (Pour mémo, on avait parlé de ces recos du GINA ici)

Une notion de spirométrie anormale avec ratio préservé (PRISm) concerne les patients avec un VEMS/CV>0,7 mais un VEMS < 80%. Ils représenteraient environ 7% des patients effectuant une spirométrie, mais 50% d'entre eux évoluent vers une vraie BPCO. Leur pronostic semble moins bon que celui des patients BPCO de stade gold 1 (qui ont un VEMS>80%).

3/ Rhumatologie

Les recommandations HAS et américaines sont en opposition sur le dépistage de l'ostéoporose (si facteur de risque en France et systématique à 65 ans aux Etats Unis). Plutôt que d'utiliser les facteurs de risques pour les femmes de moins de 65 ans, les américains proposent l'utilisation de scores évaluant le risque de T score < -2,5. L'OST est recommandé car c'est le plus simple et facile à réaliser en consultation, avec une sensibilité meilleure que le FRAX. On pourrait même demander au éditeurs de logiciels de le calculer automatiquement a coté de l'IMC! (L'OSIRIS a pas l'air mal, mais n'est pas vraiment comparé aux autres dans l'article, dommage.)

4/ Gastro-entérologie

Annals of Internal Medicine parle du dépistage de la maladie coeliaque et recommande l'utilisation des anti-corps anti-transglutaminase. (Il existe aussi des tests génériques par PCR : HLA-DQ2 et HLA-DQ8 pour des patients qui auraient déjà un régime sans gluten avec suspicion de maladie coeliaque génétique). Il est recommandé de dépister:

- les patients avec symptômes digestifs (troubles fonctionnels, diarrhée, intolérance au lactose, ballonnement...)

- les patients avec une carence vitaminique ou martiale, infertilité, faible poids, ostéopénie, fatigue chronique ou maladie auto-immune

- les patients avec antécédent familial de maladie coeliaque au 1er ou 2ème degré.

Il y a une différence entre la maladie coeliaque (les patients ont des anticorps positifs) et la sensibilité au gluten non coeliaque (les patients ont des anticorps négatifs, mais le régime sans gluten améliore les symptômes, et on note un chevauchement avec le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal).

5/ Dermatologie

Il y a quelques mois, la société française de Dermatologie avait fait une mise à jour sur les pédiculoses. Elle ne hiérarchise pas les traitements possibles, semblant quand même privilégier l'élentage répété après utilisation d'un démêlant mais nécessitant une très bonne observance par rapport aux insecticides ou la dimeticone. L'ivermectine per os et locale ne devraient pas être utilisées sauf résistance avérée aux autres traitements. Enfin, les lotions sont à privilégier et les sprays à éviter en cas d'antécédent d'asthme.

6/ Endocrinologie

Le BMJ a publié un article concernant les nodules thyroïdiens. L'algorithme le plus adapté reste celui dont j'avais parlé ici. Mais cet article ci redonne les recommandations de suivi. Ce sont celles des radiologues américains (l'ACR) qui sont le plus claires selon le TI-RADS: 

- TIRADS 1 ou 2: rien et pas de suivi

- TIRADS 3: échographie à 1 an, 3 ans et 5 ans.

- TIRADS 4: échographie à 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans

- TIRADS 5: échographie annuelle jusqu'à 5 ans

S'il n'y a pas de modification de taille à 5 ans: il n'y a plus d'imagerie recommandée après 5 ans! (ça c'est bien comme reco! mais faut voir si 1mm de plus c'est une modification de taille...)

L'académie de médecine américaine a publié des recommandations concernant la supplémentation en testostérone. Concernant ce qui peut nous être demandé en consultation, elle n'est indiquée qu'en cas de testostéronémie basse chez des patients se plaignant de troubles sexuels (donc pas pour améliorer la condition physique, des troubles cognitifs etc... parce qu'il n'y a pas de bénéfice démontré)

7/ Jeu du mois : "Jaipur"

Je vais vous parler de "Jaipur"! Un jeu pour 2 joueurs uniquement très simple et stratégique. Il faut se débrouiller pour récupérer, à son tour, les cartes permettant d'obtenir des marchantises donnant un nombre de point différent selon leur rareté et selon la quantité restante de la marchandise. Les chameaux disponibles peuvent être utilisés pour échanger des cartes, mais les conserver en fin de partie rapporte également des points à celui qui en a le plus... (ben oui, ça a de la valeur les chameaux!). Les parties sont relativement courtes, environ 20 minutes. Ce jeu est vraiment incontournable pour les personnes jouant souvent à 2, d'autant plus que son petit format lui permet d'être facilement emporté en vacances!

Voilà, c'est fini pour cette semaine! Je vous dis donc à très bientôt! (Et comme d'hab', n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en haut à droite sur cette page) ou les 3! 

@Dr_Agibus (et gros merci à @DrePetronille pour ses relectures qui devraient annihiler mes fautes d'orthographe)