Bonjour, voilà un moment que j'ai besoin de
repères, au milieu de tous les articles sur la dépression contenus dans les
Dragi Webdo, pour prendre en charge les nombreux patients atteintes de syndrome
dépressifs majeurs au cabinet. Il y avait longtemps que je n'avais pas fait de
billet thématisé sur une pathologie. C'est donc le tour des syndromes
dépressifs! (Oui, il faudrait aussi que j'en fasse un sur les dyslipidémies...)
1/ dépistage
Tout d’abord, parlons de dépistage. La dépression
est une pathologie fréquente
atteignant près de 10% de la population générale [1]. Ce n’est pas qu’une
pathologie, c’est une comorbidité, associée aux douleurs chroniques, à la BPCO,
aux maladies cardiovasculaires...[2–4] Et inversement, chacune de ces
pathologies devrait faire rechercher une dépression associée. Il s'agit d'un dépistage ciblé et non en population générale et nous allons voir quand
et comment dépister la dépression à différents moments.
Le plus simple pour du dépistage (notamment chez les patients avec co-morbidités ou symptômes potentiellement évocateurs n'appartenant pas à une autre catégorie décrite après) est certainement
le 2-questions screen
[5] , avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 78% en le
comparant aux autres échelles :
- Vous sentez vous déprimé?
- Avez-vous une perte d'intérêt pour les choses
qui vous plaisaient avant?
Le
PHQ-9 est également possible et utilisable, mais est un peu plus long. Il est utilisable pour du dépistage en médecine générale avec une sensibilité de 73% et une spécificité de 98%.
Chez l’adolescent, la HAS a publié un guide de
prise en charge de la dépression. Le plus important étant de repérer les signes
lors de l’entretien car il est difficile de faire parler un ado sur le sujet[6].
La HAS recommande un dépistage par l’ADRS qui est un peu long à mon avis et par
le TSTS-CAFARD qui est dépassé. Il est donc préférable de se référer au BITS qui est
l’actualisation du TSTS-CAFARD :
On continue dans l’ordre chronologique des
dépistages, et les sociétés savantes américaines sont en faveur d'un dépistage
et d'une prise en charge précoce de la dépression
du post-partum, en adressant pour des thérapies comportementales et
thérapies interpersonnelles, les patients avec facteurs de risque: antécédent
dépression ou symptômes dépressifs actuels et facteurs économiques et sociaux
(faibles revenus, âge jeune, mono-parentalité etc...)[7].
Chez la personne âgée, le dépistage de la
dépression en médecine générale passe surtout par le GDS ou le mini-GDS [8], une réponse positive aux
questions 1, 2 ou 4, ou négative à la question 3 doit faire rechercher de façon
plus précise une dépression:
- Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste
?
- Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
- Êtes-vous heureux (se) (bien) la plupart du
temps ?
- Avez-vous l'impression que votre situation est
désespérée ?
2/ Diagnostic
Concernant le diagnostic, les recommandations de
la HAS de 2017 sont cohérentes aux données internationales[1,9,10]. Ainsi, le
diagnostic d’épisode dépressif caractérisé (anciennement épisode dépressif
« majeur » alors que le « majeur » ne correspondait pas à
une caractéristique de sévérité) ne dépend pas d’échelles, mais repose sur la
présence d’au moins 2 symptômes
principaux et d’au moins 2 symptômes associés depuis au moins 2 semaines:
La sévérité du trouble est ensuite évaluée selon
le nombre de symptômes principaux et associés. C’est l’évaluation de la
sévérité qui permettra de déterminer la prise en charge :
Cependant, la cotation ALQP003 (permettant de
coter une consultation annuelle d’évaluation de troubles dépressif à 69,12€),
est conditionnée par la réalisation d’un test (MADRS, Hamilton, Beck,
MMPI, STAI) bien que l'impression clinique du médecin soit aussi bonne que l'utilisation d'un de ces tests (et là, je ne trouve plus la ref, alors si quequ'un l'avait, je mettrai le billet à jour!).
- Un des plus couramment utilisé est donc le
questionnaire de
Hamilton.
Il comporte 21 items, et un épisode caractérisé sévère est défini par un score
≥ 24 (ou >26 selon les études). Mais il est peu adapté en médecine de ville.
- L’alternative principale est le questionnaire
de
Beck
(BDI-II) comportant 21 items pour lequel un épisode dépressif caractérisé
sévère correspond à un score > 29.
Il faut ensuite évaluer le risque suicidaire [9,11]. L’urgence étant dans le risque suicidaire
élevé : la planification est claire, le passage à l’acte est prévu
pour les jours qui viennent, il est coupé de ses émotions (rationalise sa
décision ou est très émotif, agité, troublé), il se sent complètement
immobilisé par la dépression ou dans un état de grande agitation, il a une
douleur et une expression de la souffrance omniprésentes ou complètement tues,
il a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider, il a le sentiment
d’avoir tout fait et tout essayé, et il est très isolé.
Un questionnaire (Columbia Suicide Severity
Rating Scale) peut permettre de l’évaluer en quelques questions (version
française par moi) :
- Dans les dernières semaines, avez-vous souhaité être mort ?
- Dans les dernières semaines, avez-vous ressenti que, vous ou votre famille,
seriez mieux si vous étiez mort ?
- Dans les dernières semaines, avez-vous pensé à vous suicider ?
- Avez-vous déjà essayé de vous suicider ? Si oui, quand et comment ?
- En ce moment, pensez-vous à vous suicider ? Si oui, pouvez-vous décrire
ces pensées ?
Enfin, recherche une
cause somatique (hypothyroïdie, maladie neuro-dégénérative, abus de
substances, iatrogénie) ou un
diagnostic
différentiel comme le trouble bipolaire à évoquer notamment devant tout
trouble dépressif, notamment entre 15 et 25 ans, ou multiples, ou avec
antécédents familiaux de bipolarité, ou avec symptômes hypomaniaques, ou en cas
de réponse atypique aux antidépresseurs.[9,12](On peut utiliser le
Mood Disorder Questionnaire ou le
test d'hypomanie d'Angst pour ça, mais je m'égarre.)
3/ Prise en charge
La prise en charge sera souvent
pluridisciplinaire. Elle commencera idéalement (et selon les moyens du patient)
par une prise en charge par psychothérapie. En effet, les sociétés savantes
américaines les recommandent en première intention dans les épisodes dépressifs
caractérisés au même titre que le traitement médicamenteux (c’est donc
soit psychothérapie soit antidépresseur) [13].
D’après les recommandations HAS, pour les
épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, la prise en charge peut être
faite par le généraliste (avec une psychothérapie de généraliste), le
traitement antidépresseur pouvant être discuté en 1ère intention pour les
épisodes modérés, avec une réévaluation à 4-8 semaines (j'ai rarement vu une
dépression guérir en 4 semaines...). Pour les épisodes sévères, l'avis du
psychiatre est recommandé de façon systématique après mise en place du
traitement pharmacologique par le généraliste (ce qui n’est pas vraiment
réalisable vu les délais de consultation…). Quelque soit la sévérité, une
psychothérapie est fortement recommandée et en cas d'épisode sévère, le
traitement médicamenteux doit être poursuivi
pendant au moins 6 mois, voire 1 an et pendant au moins 2 ans en cas de récidive.
Les thérapies
cognitivo-comportementales sont les principales psychothérapies
recommandées par la plupart des organismes de recommandations internationaux
[14]. Il apparait important de poursuivre la psychothérapie jusqu’à l’arrêt des
antidépresseurs, les thérapies cognitive-comportementales étant
particulièrement efficaces au moment de la décroissance médicamenteuse, j’en
avais parlé
ici[15].
Il ne faut surtout pas négliger les autres
mesures non médicamenteuses [14]. L’activité physique
est recommandée et même fortement encouragée depuis que les patients peuvent
bénéficier de sport sur ordonnance [16]. De plus, 1 heure de sport par jour
aurait également un effet préventif sur les symptômes dépressifs [17].
4/ Les antidépresseurs
La partie la plus difficile va certainement
concerner les traitements : quelle est la différence d’efficacité ?
Quels sont les effets indésirables ? Lesquels prescrire en premier et en
cas d’échec ?
Pour commencer, parlons phytothérapie. Le millepertuis est une plante avec de
nombreuses interactions médicamenteuses mais qui a un effet antidépresseur plus
souvent utilisé dans les pays germaniques qu’en France. Le millepertuis a
montré une efficacité au moins égale à la paroxétine dans le traitement de la dépression
et semble pouvoir être une option chez les patients n’ayant pas de comorbidité
(à cause des interactions avec les autres traitements éventuels)[18]. Les effets indésirables sont surtout marqués par de potentiels troubles digestifs et par des éruptions cutanées post-exposition au soleil chez les patients à peau claire.
Si on passe aux traitements plus classiques,
d’après la HAS, « il n'y a pas de différence d'efficacité entre les
classes, privilégier inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS) et inhibiteurs de recapture de sérotonine et de noradrénaline (IRSNa) en 1ère intention, et les tricycliques en
2ème intention ». Ce qui ne nous aide pas vraiment à choisir une molécule.
Référons nous donc à la méta-analyse en réseau de Cipriani publiée dans le
Lancet en 2018 [19]. C'est une mise à jour de la
méta-anlyse du même auteur datant de 2008 et qui privilégiait la sertraline et l'escitalopram. Ainsi, les auteurs retrouvent que
l'amitriptyline est l'antidépresseur le
plus efficace, les autres étant tous quasiment équivalents et plus efficaces
que le placebo. Si on fait un peu attention, la seule différence significative
entre les molécules concernerait une supériorité de l'amitriptyline par rapport
à la fluoxétine. Sur le plan de la tolérance, l'agomélatine et la fluoxétine semblent à privilégier (sur la base des arrêts de traitement et non de la gravité des effets secondaires) et la clomipranine est la moins bien supportée. Ainsi, la
fluoxétine semble être un bon premier choix
de traitement, efficace et mieux supportée, avant d'aller essayer d'autres
IRS/IRSNa ou de passer à l'amitriptyline qui semble être plus efficace.
Dans les articles du BMJ et du NEJM de 2019 sur
la dépression en soins primaire[11,14], on voit sur leur tableau récapitulatifs
que le citalopram et escitalopram ont plus à risque cardiaque et dangereux en
cas de surdose, la fluoxétine semble un meilleur choix (comme j’ai dit juste au
dessus). En cas d’échec, la question se pose donc de passer à un IRSNa
(venlfaxine ou duloxétine) ou à un tricyclique. Le tableau retrouve une
meilleure tolérance de la duloxétine
par rapport à la venlafaxine qu'il faudrait donc privilégier dans les IRSNa. La
mirtazapine a un profil intéressant
avec une bonne efficacité mais des effets indésirables de type prise de poids
et surtout somnolence très importants. Concernant les tricycliques,
l'amitriptyline est moins bien tolérée que la clomipramine d'après le tableau
(contrairement à l’étude précédente), mais l'amitriptyline reste le plus
efficace, et serait donc à préférer. L'agomélatine, qui semblait bien tolérée dans la méta-analyse n'est pas disponible aux Etats Unis (c'est déjà étrange...) n'est pas recommandée en soins primaires par la plupart des organismes de recommandations internationaux.
Si nous nous tournions maintenant vers ce que dit la revue Prescrire (je ne mets pas de refs détaillées parce que c'est galère d'ajouter à la main les refs prescrire étant donné qu'elles ne peuvent être enregistrées automatiquement dans Zotero).
Concernant le millepertuis, la revue prescrire n'en parle comme antidépresseur qu'en 2007, soit avant les études ayant retrouvé une efficacité clinique. Leur conclusion est donc que l'effet n'est pas démontré.
Concernant les IRS, Prescrire propose des traitements de première intention par fluoxétine et paroxétine ou même la sertraline qui n'apporte rien de nouveau, mais récuse le citalopram et escitalopram à cause des risques cardiaques qui sont classés dans "les médicaments à écarter".
La mirtazapine est considérer comme proche de la miansérine et n'apporte rien de nouveau par rapport à l'amitriptyline.
Concernant les IRSNa, ils sont tous considérés comme médicament à écarter, avec une mention spéciale pour le milnacipran et la venlafaxine qui augmentent le risque de mortalité en cas de surdose. Ce sont donc clairement des traitements à réserver si les autres ne sont pas supportés du tout...
Enfin, les tricycliques sont peu étudiés dans prescrire qui les prend souvent comme molécule de référence pour dire qu'il n'y a pas d'amélioration pour les autres traitements. Cependant, les effets indésirables sont nombreux et semblent être acceptables pour une molécule qui n'est pas utilisée en première intention.
Enfin, l'agomélatine est également "à éviter" d'après Prescrire qui demande son retrait du marché, devant des effets indésirables disproportionnés par rapports aux autres antidépresseurs (notamment des hépatites fréquentes) et un risque suicidaire majoré.
5/ Les échecs de traitement et dépression
résistante
En cas d’échec de traitement, qui se réévalue à
4-8 semaines selon la HAS et plutôt 3 semaines initialement pour les
britanniques, on peut avoir recours à des
switch
d’antidépresseurs. Voici un tableau permettant de savoir quand baisser l’un et
débuter l’autre. Je retiens surtout que la fluoxétine a une demi-vie de 5 jours
et que le risque d’allongement de QT peut être favorisé lors du switch avec un
autre antidépresseur allongeant le QT. Il me semble cependant dur de dire
« on ne mets plus rien pendant 14 jours » à un patient qui s’aggrave… (cliquer sur l'image pour agrandir ou sinon @Mimiryudo m'a communiqué
ce site en anglais)
La dépression résistante définie comme la
résistance à 2 molécules de classes différentes nécessite un avis spécialisé [9,11].
Des auteurs ont publiés dans le BMJ [20], un essai contrôlé randomisé
concernant les patients avec dépression résistante traitée par IRS ou IRSNA en
soins primaires. Ces patients pouvaient recevoir soit de la mirtazapine soit un
placebo en plus de leur antidépresseur habituel. Au total, les bithérapies
n'ont pas été plus efficaces que les monothérapies, au prix d'un peu plus
d'effets secondaires.
[Edit 14/05/2022: Cette
revue systématique
c'est intéressé aux différentes associations d'antidépresseurs et il
semblerait que l'association d'un inhibiteur de recapture de monoamine
(c'est à dire un IRS, un IRSNA ou un tricyclique) associé à un
antagoniste des récepteurs alpha2 (c'est à dire la miansérine et la
mirtazapine) soit plus efficace qu'une monothérapie en augmentant le
taux de rémission et de réponse sans augmentation des sorties d'études
dues au traitement. Il y aurait également un effet sur l'amélioration
des symptômes dans le sous groupe des non répondeurs à une monothérapie.]
Je ne suis volontairement pas rentré dans le débat "est ce que les antidépresseurs sont réellement efficaces?" parce que un critère de jugement correspondant à une baisse de 2 points sur 100 (en gros, hein), ce n'est pas cliniquement pertinent, et je suis d'accord. Mais comme ce questionnement est assez commun à presque tous les antidépresseurs, je préfère accepter ce biais. De même, le biais de publication.
6/ Décision médicale partagée
Enfin, il est indispensable que le choix d’un
traitement médicamenteux relève d’une
décision
partagée pour mettre en place un traitement personnalisé, adapté aux
craintes et désirs du patient [21]. Cela augmente le confort et la satisfaction
des patients mais également des médecins (et avoir un médecin satisfait, c’est
mieux pour le moral, pour éviter le burn-out et améliore la relation
médecin-patient pour les consultations suivantes). Personnellement, je laisse
les patients gérer le moment de la prise : le matin si le médicament donne
des cauchemars, le soir s’il fatigue trop quand il est pris le matin etc…. Et
sinon voici
l’outil
d’aide à la décision de la Mayo Clinic.
7/ La synthèse
Voici donc la synthèse de mes réflexions avec un
algorithme maison (en privilégiant les molécules soulignées) suivi des posologies efficaces en général et maximales (ainsi
que quelques spécificités)
Millepertuis : 300mg x 3 par jour
Duloxétine : 60mg le matin (120mg maximum,
débuter éventuellement à 30mg pendant 1 semaine)
Amitriptyline : 75mg le soir (150mg maximum,
débuter à 10 gouttes/jour et augmenter de 5 gouttes tous les 3 jours pour
minimiser les effets secondaires et arriver à 50mg après 3 semaines. Monter
plus lentement si somnolence excessive)
Une autre option pourrait être de passer directement du "niveau 1" au "niveau 3", de la fluoxétine à
l'amitriptyline, avec des doutes sur la tolérance et donc nécessitant
une augmentation très progressive des doses. C'est ce que je faisais jusqu'à maintenant, mais devant des prescriptions non rares d'IRSNa par les spécialistes, j'ai souhaité m'y attarder un peu plus, pour avoir des commentaires sur les avis et pratiques de chacun.
Ces choix d'antidépresseurs sont issus de mon raisonnement, qui n'est pas universel. Certains médicaments "à écarter" pourraient être des options de 2ème ou 3ème ligne, à tenter après discussion avec les patients avant d'aller directement à l'électroconvulsothérapie (ici, la duloxétine pourrait être une option chez les personnes pour qui le poids est très important, vu que la mirtazapine et l'amitriptyline donnent fréquemment des prises de poids bien que leur balance bénéfice risque puisse être plus favorable).
Les différences d'antidépresseurs sont, comme on l'a vu essentiellement
sur la tolérance, l'efficacité est surtout établie dans des épisodes dépressifs caractérisés sévères. Bref, si vous prenez un antidépresseur qui ne serait pas "le meilleur" ou qui serait "le pire niveau effets indésirables", mais que vous le supportez bien, continuez et reparlez en à votre médecin! D'ailleurs, selon moi, quand un patient à déjà eu un traitement efficace et bien toléré, il est préférable de repartir sur cette même molécule en cas de nouvelle dépression plutôt que de tenter une nouveauté qui risque d'être mal supportée.
Je suis bien sûr tout ouvert aux critiques et aux
commentaires de prescririens (même si je pense avoir ma petite idée), de psychiatres, de patient•e•s, et des simples médecins comme moi sur ce billet !
A bientôt !
@Dr_Agibus
Bibliographie:
[1] Ferenchick EK, Ramanuj P, Pincus HA. Depression in primary
care: part 1—screening and diagnosis. BMJ 2019;365:l794. doi:10.1136/bmj.l794.
[2] Divo M, Cote C, de Torres JP, Casanova C,
Marin JM, Pinto-Plata V, et al. Comorbidities and risk of mortality in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2012;186:155–61. doi:10.1164/rccm.201201-0034OC.
[3] Kim J-M, Stewart R, Lee Y-S, Lee H-J, Kim
MC, Kim J-W, et al. Effect of Escitalopram vs Placebo Treatment for Depression
on Long-term Cardiac Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndrome: A
Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:350–7. doi:10.1001/jama.2018.9422.
[4] Sheng J, Liu S, Wang Y, Cui R, Zhang X.
The Link between Depression and Chronic Pain: Neural Mechanisms in the Brain.
Neural Plast 2017;2017. doi:10.1155/2017/9724371.
[5] Tsoi KKF, Chan JYC, Hirai HW, Wong SYS.
Comparison of diagnostic performance of Two-Question Screen and 15 depression
screening instruments for older adults: Systematic review and meta-analysis. Br
J Psychiatry 2017;210:255–60. doi:10.1192/bjp.bp.116.186932.
[6] Haute Autorité de Santé - Manifestations
dépressives à l’adolescence : repérage, diagnostic et prise en charge en soins
de premier recours n.d.
https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1782013/fr/manifestations-depressives-a-l-adolescence-reperage-diagnostic-et-prise-en-charge-en-soins-de-premier-recours
(accessed April 14, 2019).
[7] Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ,
Caughey AB, Davidson KW, et al. Interventions to Prevent Perinatal Depression:
US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA
2019;321:580–7. doi:10.1001/jama.2019.0007.
[8] Clément JP, Nassif RF, Léger JM, Marchan
F. [Development and contribution to the validation of a brief French version of
the Yesavage Geriatric Depression Scale]. L’Encephale 1997;23:91–9.
[9] Haute Autorité de Santé - Épisode
dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en premier recours n.d.
https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1739917/fr/episode-depressif-caracterise-de-l-adulte-prise-en-charge-en-premier-recours
(accessed April 14, 2019).
[10] Malhi GS, Mann JJ. Depression. The Lancet
2018;392:2299–312. doi:10.1016/S0140-6736(18)31948-2.
[11] Park LT, Zarate CA. Depression in the
Primary Care Setting. N Engl J Med 2019;380:559–68. doi:10.1056/NEJMcp1712493.
[12] Haute Autorité de Santé - Troubles
bipolaires : diagnostiquer plus tôt pour réduire le risque suicidaire n.d.
https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2560925/fr/troubles-bipolaires-diagnostiquer-plus-tot-pour-reduire-le-risque-suicidaire
(accessed April 14, 2019).
[13] Qaseem A, Barry MJ, Kansagara D, for the
Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.
Nonpharmacologic Versus Pharmacologic Treatment of Adult Patients With Major
Depressive Disorder: A Clinical Practice Guideline From the American College of
Physicians. Ann Intern Med 2016;164:350. doi:10.7326/M15-2570.
[14] Ramanuj P, Ferenchick EK, Pincus HA.
Depression in primary care: part 2—management. BMJ 2019;365:l835.
doi:10.1136/bmj.l835.
[15] Bockting CLH, Klein NS, Elgersma HJ,
Rijsbergen GD van, Slofstra C, Ormel J, et al. Effectiveness of preventive
cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance
antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive
relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised
controlled trial. Lancet Psychiatry 2018;5:401–10. doi:10.1016/S2215-0366(18)30100-7.
[16] Activité physique : Prévention et
traitement des maladies chroniques. Inserm - Sci Pour Santé n.d.
https://www.inserm.fr/information-en-sante/expertises-collectives/activite-physique-prevention-et-traitement-maladies-chroniques
(accessed April 14, 2019).
[17] Harvey SB, Øverland S, Hatch SL, Wessely S,
Mykletun A, Hotopf M. Exercise and the Prevention of Depression: Results of the
HUNT Cohort Study. Am J Psychiatry 2017;175:28–36.
doi:10.1176/appi.ajp.2017.16111223.
[18] Seifritz E, Hatzinger M, Holsboer-Trachsler
E. Efficacy of Hypericum extract WS® 5570 compared with paroxetine in patients
with a moderate major depressive episode – a subgroup analysis. Int J
Psychiatry Clin Pract 2016;20:126–32. doi:10.1080/13651501.2016.1179765.
[19] Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G,
Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability
of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major
depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet
2018;391:1357–66. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7.
[20] Kessler DS, MacNeill SJ, Tallon D, Lewis G,
Peters TJ, Hollingworth W, et al. Mirtazapine added to SSRIs or SNRIs for
treatment resistant depression in primary care: phase III randomised placebo
controlled trial (MIR). BMJ 2018;363:k4218. doi:10.1136/bmj.k4218.
[21] LeBlanc A, Herrin J, Williams MD, Inselman
JW, Branda ME, Shah ND, et al. Shared Decision Making for Antidepressants in
Primary Care: A Cluster Randomized Trial. JAMA Intern Med 2015;175:1761–70.
doi:10.1001/jamainternmed.2015.5214.
[22] VIDAL : Base de données médicamenteuse pour
les prescipteurs libéraux. VIDAL n.d. https://www.vidal.fr/ (accessed April 15,
2019).
