Dragi Webdo n°212 : Contrôle de l'asthme, Parkinson, amygdalectomies, activité physique, neuropathie grade 1

Bonjour à tous! J'espère que vous avez passé un bon week end! Pour introduire ce billet, voici un texte parlant des différences entre le statistiquement significatif et le cliniquement pertinent. Dit comme ça, ça semble évident, pourtant de nombreux articles concluent sur une différence statistique malgré le manque de pertinence clinique. Bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire

Une fois de plus, dans une grosse étude de cohorte du BMJ incluant 100 000 femmes, les patientes consommant au moins une fois par semaine du poulet frit avaient un risque de mortalité globale augmenté de 13% et de 12% pour la mortalité cardiovasculaire. En fait, ce résultat significatif ne l'est que sur un modèle ajusté sur l'âge, et pas sur les modèles multivariés ajustés sur les autres facteurs de risques cardio-vasculaires, l'alimentation en générale et l'IMC. Quand on ajuste sur tout cela, il n'y a plus que la consommation quotidienne qui est associée à une sur-mortalité. Cela signifie probablement 2 choses: d'une part, les consommations modérées mais régulières ne sont pas un risque en soit, mais s'intègrent probablement dans un ensemble des règles hygiéno-diététiques non suivies responsable de la surmortalité, et d'autre part, à "forte" dose, il y a peut être quand même un risque propre à cette consommation de produits fris.

2/ Neurologie

Les patients avec une maladie de Parkinson doivent-ils être rapidement traités ou un traitement différé, est il acceptable si les symptômes sont modérés? Un essai contrôle randomisé du NEJM, a inclus 450 patients recevant soit de la levodopa dès le début de l'étude pendant 80 semaines, soit un placebo pendant 40 semaines puis de la levodopa pendant 40 semaines. A la fin du suivi, il n'y avait pas de différence significative selon les groupes. On voit une amélioration des scores fonctionnels pendant les 4 premières semaines de traitements, puis le score fonctionnel reste stable.

3/ Pneumologie

Un article du BMJ revient sur le contrôle de l'asthme. Les auteurs reviennent sur l'importance de l'évaluation du contrôle de l'asthme avec un outil comme l'ACT (aussi recommandé par la SPLF en France). En cas de mauvais contrôle (ACT < 20), les auteurs proposent un algorithme de réflexion avant de conclure à la nécessité d'intensifier le traitement: vérifier la technique, l'observance, des symptômes respiratoires gênant une bonne prise du traitement et l'anxiété.

4/ Pédiatrie

Une étude du BJGP en soins primaires s'intéresse aux amygdalectomies avec une indication EBM ou non. L'amygdalectomie est "EBM" si les critères Paradise sont remplis :7 angines dans l'année, ou 5 par an sur les 2 dernières années, ou 3 par an sur les 3 dernières années (Les autres causes EBM : tumorales, etc... étaient vraiment rares) . Le bénéfice de l'amygdalectomie étant modeste, il est compréhensible que seulement 16% des enfants subissent l'opération. Cependant, l'étude montre aussi que sur l'ensemble des enfants ayant subi une amygdalectomie, seulement 13% avaient une réelle indication EBM... Sur-traitement, quand tu nous tiens...

Pour traiter la dépression chez l'enfant, le NICE recommande désormais les thérapies cognitive-comportementales digitales (c'est à dire, par ordinateur) en première intention.

5/ Gynécologie

J'avais parlé il y a peu des recommandations contraceptions de la part du CNGOF, elles se précisent dans une publication à propos des contraceptions hormonales hors DIU. Peu de différence avec le premier document, à part qu'il y a quelques notions en plus: en cas d'acné avec une COP de 2ème génération monophasique, on peut passer à une triphasique avant d'essayer les COP plus anti-androgéniques (de 3ème et 4ème génération)

Les recommandations canadiennes en matière de dépistage du cancer du sein évoluent un peu, avec une mammographie recommandée entre 50 et 74 ans, à proposer tous les 2 à 3 ans (et non tous les 2 ans strictement). Pas de bénéfice à le proposer avant 50 ans, et pas de bénéfice à l'examen clinique des seins ni l'auto-palpation non plus.

6/ Revues Cochrane

Parlons maintenant de 2 revues publiées par la Cochrane. La première retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice au traitement anti-histaminique oral pour soulager l'eczéma, en complément des traitements topique.

La deuxième ne retrouve pas non plus de bénéfice à la bêta-histine dans le traitement des acouphènes.

7/ Diabétologie

La HAS a évalué le bénéfice des soins podologiques chez les patients diabétiques atteints de neuropathie de grade 1. Elle préconise une prise en charge par la collectivité des séances de pédicure, comme pour les patients de grade 2, après  l'analyse d'études avec des critères de jugements  cliniques (amputations, ulcérations...). Le rythme nécessaire des consultations podologiques est probablement d'au moins 2 fois par an.

Il faut faire du sport! On le répète aux patients. Chez les patients diabétiques, une étude de Diabetologia, met en évidence un bénéfice particulier a avoir une activité physique intensive le soir, et non le matin. Étonnamment, l'activité physique intensive le matin était associée à une augmentation des glycémies à différents moments de la journée. Donc, le sport c'est bien, mais en soirée, c'est mieux!

Merci pour votre attention et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°211: allergie à la pénicilline, prescriptions d'antibiotiques, aspirine en prévention primaire

Bonjour à tous! Le mois de janvier est assez calme, tant mieux. Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Concernant les allergies à la pénicilline, dont j'avais déjà parlé il y a peu,  un nouvel article du JAMA revient sur ce qu'il faut considérer comme une allergie. Ainsi, ne devraient pas être considérées comme allergies, les prurit sans éruption, les sensation de gorge qui gratte sans oedème et les sensations digestives modérées comme les nausées. Ces sensations ne devraient pas contre-indiquer la prise de pénicilline. Un résumé des conduites à tenir dans le tableau suivant:

Après plusieurs articles faisant débat sur le risque de fractures augmenté avec les gliflozines, une étude de cohorte  a inclus 80 000 patients traités par canagliflozine appariés avec autant de patients sous analogues du GLP-1. Il n'est pas apparu d'augmentation de risque de fracture, ce qui est plutôt rassurant (La canagliflozine a quand même un risque plus élevé d'amputation, on préfèrera l'empagliflozine quand elle sera disponible...)

D'après un article du JAMA internal medicine, la prescription de morphinique est associée à une augmentation des pneumopathies infectieuses dans une étude de cohorte de vérérants américains. Le risque était plus élevé chez les patients infectés par le VIH et pour les fortes doses.

Veiller à nos prescriptions est important. Un article du British Journal of General Practice a regardé l'association entre prescription d'antibiotiques et prescriptions d'autres traitements. Les médecins les plus prescripteurs d'antibiotiques étaient également particulièrement prescripteurs d'inhibiteurs de pompe à proton et de benzodiazépines, et plus globalement, ils prescrivaient plus de médicaments. Chaque prescription nécessite d'être rationalisée pour diminuer la iatrogénie...

2/ Cardiovasculaire

Une nouvelle méta-analyse s'intéresse à l'aspirine en prévention primaire. Ainsi, au total, plus de 150 000 patients suivis pendant plus de 6 ans ont été analysés. Les auteurs ne retrouvent pas de diminution de la mortalité globale, mais une augmentation des hémorragies sévères (NNH= 208). Les analyses de sous groupes chez les patients diabétiques ne montrent pas de bénéfice sur la mortalité non plus, que ce soit dans les études incluant uniquement des diabétiques ou tout patient à haut risque cardiovasculaire. On voit une diminution des infarctus sur l'ensemble des patients (NNT=502), mais on peut s'apercevoir que cette diminution n'est significative que dans le sous groupe d'études menées avant 2000, ce qui peut s'expliquer par une meilleure prise en charge du haut risque cardiovasculaire avec un meilleure utilisation des statines par exemple, après 2000. Bref, pour 1 infarctus évité, on entraine 2 saignements majeurs sans bénéfice sur la mortalité...

Grâce aux #JESFC2019, je découvre l'étude Hestia qui propose un questionnaire pour décider d'un traitement ambulatoire d'une embolie pulmonaire, pourtant c'est pas tout neuf. Je trouve les critères Hestia complémentaires de ceux du PESI dont j'avais déjà parlé ici.

Concernant l'hypertension artérielle, d'après une autre présentation des #JESFC2019, il semblerai également que l'on doive suspecter une HTA secondaire devant des kaliémies supérieures à l'habituelle norme de 3,5mmol/L. En effet, il faudrait considérer comme seuil une kaliémie < 3,9mmol/L ou < 3,6mmol/L sous diurétiques.

Pas mal de truc intéressant dans ce congrès: pas d'efficacité des antiagrégants dans l'AOMI asymptomatique, rapport bénéfice risque de l'aspirine pas très favorable en prévention primaire aussi chez les diabétique, une augmentation des d-dimères chez les patients qui vont faire un infarctus cardiaque...

3/ Diabétologie

Et pour finir, parlons de diabète avec un article encourageant. Ce manuscrit de Diabetologia évalue les complications et la mortalité chez les patients diabétiques entre les années 80 et 2015. Les auteurs retrouvent une diminution dans l'ensemble des pays étudiés de la mortalité globale ainsi que des complications macro et micovasculaire, sauf des néphropathies, probablement parce que les patients vivent plus longtemps aussi... Le gain de mortalité semble, d'après les auteurs, multifactoriel et notamment grâce aux mesures de prévention et de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (l'article ne parle pas du tout des traitements du diabète et de la metformine.)

Voilà, bonne soirée, demain c'est lundi (je précise, même si le billet du jour est bien publié un dimanche) et à bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°210: , Zona, traitements hormonaux, P2CHA2DS2VASc, aspirine et BPCO, Abyss

Bonne année à tous! Après quelques semaines de repos, le blog revient avec plein de nouveaux articles! J'espère que vous serez toujours aussi nombreux à le lire régulièrement. Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Un article du BMJ s'est intéressé aux traitements hormonaux substitutifs, notamment utilisés dans le cadre de la prise en charge des symptômes de la ménopause. L'article particulièrement complet a étudié les patientes de 2 cohortes, pour s'intéresser aux risques thrombo-emboliques. Globalement tous les traitements oestro-progestatifs  ou oestrogènes seul par voie orale augmentent le risque de MTEV. La comparaison entre traitements transcutanés et oraux montrent bien l'augmentation du risque par voie orale. Voici les NNH des traitements oraux:

2/ Cardiovasculaire

On a eu le score CHADS2, puis le CHA2DS2-VASc,  et il y aura peut être le P2-CHA2DS2-VASc. En effet, une anomalie de l'axe de l'onde P à l'ECG serait un facteur prédictif d'AVC chez les patients en FA. Pas sur que ça m'aide vraiment cependant, étant donné, que je ne sais pas encore bien déterminer l'axe d'une onde P (mais, ça doit pas être très dur, il suffit de s'entrainer), mais surtout, que repérer les ondes P sur un tracé de fibrillation ne doit pas être chose aisée....

3/ Pneumologie

Une étude de la revue CHEST s'est intéressée à l'aspirine chez les patients BPCO. plus de 1500 patients d'une cohorte ont été inclus dans cette étude, parmi lesquels 45% utilisaient de l'aspirine à faible dose. Après appariement sur score de propension, ces patients avaient une diminution de 22% du risque d'exacerbation de BPCO (surtout les exacerbations d'intensité modérée), ainsi que de légères diminutions de la dyspnée sur le mMRC et sur le COPD assessment test. On manque quand même de chiffres absolus dans cet article... Enfin, cette étude ne parle pas de diminution de mortalité, mais les références en introduction parlent d'une réduction parfois retrouvée de mortalité globale chez les patients sous aspirine faible dose. Bref, rien qui incite vraiment à prescrire de l'aspirine faible dose chez un patient BPCO sans antécédent cardiovasculaire.

4/ Urologie

Une étude de cohorte rétrospective monocentrique, retrouve une augmentation du risque de cancer de prostate chez les patients avec une maladie inflammatoire de l'intestin, avec une incidence de 4,4% versus 0,65% . Ce n'est bien sur pas une étude de casualité, mais cela fait une grosse augmentation du risque, s'il y avait une causalité, correspond à 1 cancer pour 21 patients avec une MICI (et 42 si l'on considère uniquement les cancers de prostate symptomatiques). Faudrait-il proposer un dépistage ciblé pour ces patients?

5/ Infectiologie

Le BMJ fait un rappel actualisé sur le Zona. C'est un classique, mais, il faut toujours revoir ce genre de pathologies au cas où ça évolue. Donc rapidement: c'est une réactivation du virus de la varicelle, et dont les principaux diagnostics différentiels sont la dermatite de contact et l'infection à HSV. Le zona est contagieux mais il suffit de couvrir l'éruption par des vêtements ou pansements non adhérents. Un avis spécialisé est requis en cas d'atteinte ophtalmique ou d'immunodépression. Un traitement antiviral est à débuter dans les 72h, mais peut l'être aussi après même s'il sera nettement moins efficace. La prise en charge de la douleur à la phase aiguë peut passer par des patchs de lidocaïne et des morphiniques. A la phase chronique, on préfèrera d'autres traitements comme l'amitriptyline ou la gabapentine et prégabaline sans qu'aucune différence d'efficacité n'ait été mise en évidence entre ces différentes classes. Concernant les vaccins, l'actuel zostavax a une efficacité de moins de 70%sur l'apparition d'un zona et sur les douleurs post-zostériennes, mais on attend surtout le future Shingrix, vaccin recombinant avec une efficacité de 97% (pour mémoire le zostavax est actuellement recommandé dans le calendrier vaccinal et remboursé à 30% pour un prix de plus de 120€)

Concernant les infections asymptomatiques à Chlamydia Trachomatis chez l'homme, une étude française menée en milieu spécialisé, retrouve une prévalence de cette infection de 5,7%, et que le seul facteur de risque de portage en analyse multivariée est d'avoir un partenaire avec une IST. Les rapports non-protégés durant les 6 mois précédents ne sont plus significatifs, mais peut être par manque de puissance? En tous cas, il est vraiment indispensable d'inciter à ce que les patients infectés en parlent à leurs partenaires sexuels pour qu'ils soient, à leur tour, dépistés et traités.

6/ Neurologie

Pour finir, une revue de la Cochrane, retrouve que le fer dans le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est probablement efficace pour soulager les symptômes, sans amélioration de la qualité de vie globale, mais sans effets indésirables notables non plus.

7/ Jeu du mois: Abyss

Abyss est un superbe jeu de Bruno Cathala. Il nous emporte dans les profondeurs des océans pour recruter des alliés de différents peuples sous-marins permettant ensuite de réunir des seigneurs et de prendre possession de lieux mystiques! Le design des personnages sur les cartes est magnifique et l'utilisation de perles pour commercer, totalement immersif. Les extensions Kraken et Léviathan renouvellent le jeu en améliorant la mécanique avec, respectivement, le trafic de perles noires et les explorations pour combattre des monstres marins. Les règles sont simples, la stratégie réside dans le choix des alliés utilisés pour faire venir à vous un seigneur des mers. En bref, c'est un jeu avec une mécanique fluide, avec une bonne dose de stratégie dans un univers captivant!

C'est fini! Bonne semaine à tous, et à bientôt!

@Dr_Agibus