Dragi Webdo n°205: Déprescrire en pharma, LDL élevé, probiotiques, BPCO avec hyperéosino, sport (HAS)

Bonjour! Comme prévu, ce billet est un peu en retard, mais ce congrès du CNGE était très sympa! Pour récupérer les Live Tweets, je vous renvoie au #CNGE2018 sur Twitter et au billet de @MimiRyudo.  

1/ Prévention-dépistage

Un article du JAMA a mis au centre de la prévention quaternaire: les pharmaciens. Ainsi, des patients ont été randomisés dans un groupe contrôle ou un groupe intervention consistant à une action du pharmacien pour déprescrire les médicaments de la liste de Beers chez les plus de 65 ans. Il y avait un risque diminué de 70% de prescription inappropriée dans le groupe intervention, soit un NNT de 3,2: tous les 3 patients, le pharmacien arrivait à supprimer un traitement inapproprié! Il n'y a pas d'effets "indésirables" décrits ou recherchés, c'est dommage, mais on part du principe que les médicaments de la liste de Beers sont inutiles à cet âge.

Un article du BMJ revient sur le risque d'incidentalomes lors des IRM. On voit en effet un risque d'incidentalome de sévérité indéterminée allant jusqu'à 12 % pour des IRM corps et cérébrales! Donc attention aux IRM inutiles, la clinique d'abord ! Voici un peu ce qu'on trouve:

2/ Cardiovasculaire

Pour commencer cette partie, la HAS abroge sa reco de 2017 sur la prise en charge des dyslipidémies. Ainsi, il faudrait donc se référer aux recos européennes de 2016 (qui étaient quasiment les mêmes, je vous remets le résumé graphique) ou aux recos américaines plus récentes avec la décision partagée mise en avant.

Il y a souvent une discordance dans les recos: que faire d'un patient à faible risque cardiovasculaire avec "juste" un LDL élevé? Les recos sont généralement en faveur d'un traitement quand le LDL est supérieur à 1,9g/L, pourquoi? Cet étude retrouve une surmortalité cardiovasculaire pour des LDL > 1,6g/L et 1,9g/L chez des patients avec un risque <7,5% non diabétiques selon le score américain avec une différence absolue de 0,6 patients sur 1000 (ce qui est plutôt faible) mais sans différence entre les patients 1,6-1,9g/L et >1,9g/L. Sur la mortalité globale, on ne retrouve qu'une augmentation pour les patients avec un LDL entre 1,6 et 1,9g/L (pas pour les >1,9g/L, étrange si on garde la théorie du LDL). Bref, certainement un bénéfice à traiter effectivement le LDL à partir de 1,9g/L voire 1,6g/L mais le bénéfice personnel semble faible (NNT d'environ 1660...)

3/ Probiotiques

Les probiotiques ont doit à un paragraphe à leur nom! D'une part, parce qu'ils sont inefficace dans la gastroentérite aigue, d'après un essai contrôlé randomisé du NEJM ayant inclus plus de 800 enfants âgés de 3 mois à 4 ans.

D'autre part, la Cochrane a publié une méta-analyse sur les probiotiques dans l'eczéma, qui ne retrouve pas d'amélioration franche sur la sévérité de l'eczéma ni sur l'amélioration de la qualité de vie des patients. Il pouvait avoir une légère amélioration sur les symptômes quand ils étaient associés aux soins donnés par le médecin (mais pas sur que ce soit les probiotiques qui aident du coup...)

4/ Pneumologie

Un truc à la mode dans la BPCO, c'est de cibler les traitements selon les éosinophiles. Cette étude de cohorte en soins primaires du Lancet a donc comparé des patients selon leur éosinophilie ( le seuil étant placé à 300 ou plus de 4% de leucocytes), et comparé un LAMA (anti cholinergique) versus LABA+CSI (B2 de longue durée d'action + corticoïdes inhalés). 12 000 patients avec chaque traitement ont été appariés sur un score de propension et les résultats montrent une réduction du critère de jugement principal (survenue de la 1ère exacerbation de BPCO) uniquement chez les patients avec une hyperéosinophilie  avec un NNT de 13 patients par an pour les exacerbations légère et modérées et NNT de 59 patients par an pour les exacerbations sévères. Il y avait un sur-risque de pneumonie dans le groupe avec des CSI avec un NNH de 42. Donc, il y a probablement un bénéfice à la bithérapie chez les patients BPCO avec hyperéosniophilie d'après les auteurs. Je ne le verrais pas dans ce sens là, personnellement. Car la majorité des études montrent qu'une bithérapie est plus efficace qu'une monothérapie, avec un peu plus d'effets indésirables. Là, on voit surtout que la bithérapie LAMA+CSI est inefficace chez les patients n'ayant pas d'hyperéosinophilie et donc en rester à LAMA seul ou LAMA+LABA en cas de traitement insuffisant serait une meilleure solution. Il faudrait comparer LAMA+LABA versus LABA+CSI chez les patients avec hyperéosinophilie pour valider la bithérapie avec CSI mise en avant dans cette étude.

BPCO toujours, l'antibiothérapie "continue intermitente" par macrolide 3 jours par semaine semble être efficace pour réduire les exacerbations. Les patients étudiées avaient des exacerbations au moins 1 fois par an malgré un traitement de fond, et étaient souvent âgés de plus de 65 ans. Compte tenu du risque de résistance actuel lié aux pressions par antibiotiques, il semble préférable de bien conserver cette option thérapeutique pour des patients sélectionnés, exacerbateurs malgré une trithérapie inhalée.

5/ Fiches pratiques

Deux fiches à aborder cette semaine: celle d'information et de suivi suite à la pose d'implants mammaires, insistant notamment sur le risque de cancer augmenté et nécessitant une surveillance régulière, clinique, en faisant attention aux anomalies cutanées pouvant être des signes de rupture des prothèses. A noter qu'il n'y a pas de raison de débuter avant 50 ans les mammographies à cause des prothèses!

La deuxième concerne la prescription d'activité physique et a été établie par la HAS. C'est pas très bien fait pas très pratique, en tous cas, je n'ai pas réussi à trouver ce qu'il fallait que je marque sur mon ordonnance, à qui le patient devait remettre son ordonnance etc... Le schéma le plus clair me semble être celui ci:

On y voit aussi que:

-  Un ECG de repos est recommandé avant 35 ans si d’antécédents familiaux de pathologies cardio-vasculaires héréditaires ou congénitales ou de mort subite avant 50ans ou interrogatoire évocateur et quelque soit l’âge si patient avec maladie cardiovasculaire (hors HTA)

- Avant une activité physique d’intensité élevée (on ne peut pas dire plus de quelques mots pendant l’effort), une épreuve d’effort est recommandée chez les patients à risque cardiovasculaire modéré s’ils sont inactifs uniquement ou ceux à risque cardiovasculaire élevé.

6/ Diabétologie

On se demande en quoi les hypoglycémies augmentent la mortalité? Parce que les patients chutent? Pas seulement. Visiblement, après une hypoglycémie < 0,45g/L, des phénomènes pro-thrombotiques sont mis en jeux et persisteraient jusqu'à 7 jours après l'hypoglycémie, ce qui augmenterai la survenue d'évènements cardiovasculaires.

Le suivi de l'HbA1C est toujours recommandé pour suivre le contrôle glycémique. On en avait déjà parlé il y a quelque temps ici, cette fois ci, c'est le BMJ qui revient sur ses limites et ce qui peut la faire augmenter (anémies par carence martiale ou centrale, splénectomie...) ou baisser (anémie régénératives ou par insuffisance rénale, hémodilution, alcool, co-trimoxazole, infection par VIH...). Il y a un beau tableau des alternatives: fructosamine, albumine glyquée, hémoglobine glyquée totale , avec leurs avantages et inconvénients.

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Enfin, j'avais déjà dit que traiter les parodontites des diabétiques baissait l'HbA1C. C'est confirmé dans un essai contrôlé randomisé de plus grande taille, avec une baisse similaire de 0,5% à 12 mois entre un groupe de traitement intensif et un groupe de soins classiques. Il y avait quand même plus d'effets indésirables légers (NNH=20 patients), sans différence entre les effets indésirables graves.

 La Cochrane s'est intéressé au devenir des patients avec une intolérance au glucose: à 11 ans, entre 17% et 42 % régressent. Les auteurs concluent qu'il ne faut pas se précipiter sur un traitement actif de ces patients compte tenu de ces données montrant qu'il n'y a pas du tout d'évolution systématique vers un diabète.

Voilà pour cette semaine, à très bientôt et pensez à vous abonner!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°204: Dyslipidémies (reco US), IRS/grossesse, omega-3, vitamine D/risque cardiovasculaire, kyste ovarien, surdité, syndrome douloureux pelvienne chronique

Bonjour! Comme annoncé la semaine dernière, il y aura beaucoup de cardiologie avec le congrès américain qui a été intéressant de ce que j'ai pu voir. J'ai quand même du sélectionner, sinon ça aurait été beaucoup trop long (déjà là....) Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, un article du BJGP revient l'association entre contraception hormonale et troubles psychiatriques. En effet, ces contraceptions pourraient être associées à davantage de syndromes dépressifs et de suicides. Y penser quand on ne trouve pas de cause à une baisse de moral...

J'ai vu passé la question sur les réseaux sociaux: il y a bien une association retrouvée entre antidépresseurs IRS et malformations congénitales d'après une étude récente avec des risques relatifs de 1,17 à 1,2 selon les molécules). Mais on est sur des mégacohortes et 9 millions de naissances ont été suivies, ce qui explique la significativité des résultats (on a pas les chiffres absolus).

Les 2 classes réellement efficaces dans le diabète sont les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs de SGLT-2. Le BMJ a comparé leurs effets indésirables: plus d'amputation avec iSGLT-2 et plus d'acidocétose. Donc commencer par un analogue du GLP-1 semble être une bonne idée.

2 Cardiologie

La société américaine de cardiologie a publié des nouvelles recos concernant les dyslipidémies. Elles sont pas mal, à vu d’œil puisque déjà, il n'y a pas d'objectif de LDL en règle général (en gros, sauf en prévention secondaire où l'intensification des traitements se faisait pour un LDL > 0,7g/L), ce qui est en accord avec les études.

- Pour commencer, les statines forte dose sont: atorvastatine 40-80, rosuvastatine 20-40; les statines à doses modérées sont notamment: simvastatine 20-40, atorvastatine 10(-20), rosuvastatine (5-)10 et pravastatine 40(-80); les statines faibles doses sont notamment: simvastatine 10, pravastatine 10-20.

Un bilan préthérapeutique évaluant le risque de douleurs musculaire, l'état hépatique et le risque de diabète est à considérer avant de débuter un traitement.

- Le score évaluant le risque est le score américain AHA/ACC qui évalue les infarctus et AVC fatals et non fatals ainsi que la mortalité cardiovasculaire. Il prend en compte les antécédents familiaux et le diabète. On peut approximativement passer au SCORE européen évaluant la mortalité cardiovasculaire en le divisant par 4 (parce que la morbi-mortalité correspond à environ 4 fois la mortalité. Ainsi le haut risque européen >5% correspond bien au haut risque américain >20% décrit dans ces recos)

- En prévention secondaire: à tout âge

Les américains considèrent désormais les antécédents cardiovasculaires non à très haut risque et ceux à très haut risque (c'est à dire avec 2 évènements majeurs ou 1 évènements majeur et 2 conditions associées, cf tableau): l'intérêt est de dire que si le LDL n'est pas inférieur à 0,7g/L chez ceux à très haut risque, il y a une indication aux anti-PCSK-9. Sinon, il est recommandé un traitement maximal toléré par statine de forte dose, avec ajout éventuel d'ezetimibe chez les moins de 75 ans (au delà de 75 ans: pas de cible).

-  En prévention primaire: entre 40 et 75 ans (hors diabète)

Si le LDL est > 1,90g/L, il y a une indication de traitement, par statine forte dose dans l'idée d'une hypercholestérolémie familiale. Le Score de Dutch n'est pas calculé, mais peut l'être avant 40 ans pour discuter d'un traitement en cas d'antécédent familiaux d'accident cardiovasculaire précoces.

Sinon, la grande nouveauté est cette phase de "Risk discussion with the 10-year risk score". En gros, il est vraiment dit qu'il faut voir avec le patient s'il souhaite un traitement qui peut être proposé à partir d'un risque >7,5%, avec une statine modérée ou une statine forte en cas de risque > 20%.

La 2ème nouveauté concerne les patients avec un risque entre 7,5% et 20% qui seraient indécis. Alors que l'USPSTF vient de dire que le score calcique (CAC) n'avait pas fait ses preuve chez les patients asymptomatiques, la société savante de cardiologie propose de l'utiliser pour faire pencher la balance décisionnelle: CAC égal 0 => pas de traitement, CAC entre 1 et 99 => statine si âge > 55 ans, et si CAC >100 => statine. (on voit quand même les différence d'avis entre les sociétés savantes...) Les autres critères, cliniques pouvant faire pencher la balance pour un traitement dès 7,5% de risque sont les antécédents familiaux précoces, le syndrome métabolique, une insuffisance rénale chronique, une pathologie inflammatoire comme le VIH, les connectivites..., l'antécédent de prééclampsie et les origines comme l'Asie du sud est)

- En prévention primaire: après 75 ans

Il est acceptable d'initier un traitement selon les modalités précédentes (sauf si le LDL est < 0,7g/L) et il est également acceptable d'arrêter le traitement en cas de fragilité, multimorbidité et espérance de vie réduite. (je passe sur le score calcique qui peut être utiliser pour limiter les traitements s'il est égal à 0, car je doute de voir un patient avec un CAC à 0 après 75 ans...)

- Chez les patients diabétiques de 40 à 75 ans, une statine modéré est indiquée quelque soit le risque cardiovasculaire, mais une évaluation du risque cardiovasculaire est une option. A 75 ans, un traitement bien toléré peut être poursuivi (on a vu il y a quelques semaines qu'il y avait un bénéfice possible jusqu'à 85 ans)

- Concernant l'hypertriglycéridémie

Il est recommandé de ne traiter que par règles hygiénodiététiques! Sauf en cas de risque cardiovasculaire >7,5% où un traitement par statine peut être entrepris. Si l'hypertriglycéridémie persiste en étant supérieure à 10g/L, un traitement par fibrate peut être entrepris à la place ou en plus d'une statine (dans ce cas: fenofibrate)

Cela concorde assez avec les recos françaises, sauf sur le "objectifs" que les américains n'ont pas en prévention primaire. On vise une baisse de 30% ou 50% selon le risque et on espère l'atteindre. Si on ne l'atteint pas, il n'est pas forcément recommandé d'intensifier en prévention primaire, et c'est cohérent avec les études sur le sujet.

L'étude REDUCE-IT qui testait de acide eicosapentaénoïque (EPA) c'est ç dire des oméga-3 à très forte dose chez des patients avec hypertriglycéridémie entre 2,0g/L et 5,0g/L sous statine, en prévention secondaire (70% des inclus) ou primaire à très haut risque (diabète + autre facteurs de risque). 8000 patients ont été inclus. Il y avait une baisse d'évènements cardiovasculaires de 25%, (NNT= 20) mais aussi de la mortalité cardiovasculaire de 20%, soit un NNT de 112 patients traités pendant 5 ans (pas de baisse de mortalité globale cependant). Il y avait plus de passage en fibrillation auriculaire sous EPA (NNH= 71) . Bref, après avoir été "mis" puis "retirés" des recos post-infarctus, les oméga-3 vont ils faire leur retour? Dans les limites de cette étude, certains déplorent le placebo utilisé: une huile qui aurait pu réduire l'absorption des statines dans le bras "placebo"... c'est trop problématique pour être négligé... Heureusement d'autres études sur le même principe sont en cours.

Toujours concernant les omega-3 à faible dose cette fois ci, (1g/j), mais 25 000 patients inclus: pas d'efficacité sur les évènements cardiovasculaires dans l'étude VITAL (un peu moins d'infarctus, de façon isolée mais on ne conclura rien sur ces analyses secondaire). La même étude évaluait l'efficacité de la vitamine D qui ne réduisait pas non plus le risque de cancer ou d'évènements cardiovasculaires. Là encore, une analyse secondaire: la mortalité par cancer après exclusion des 2 premières années de suivi (on considère qu'un cancer survenant dans les 2 ans était préexistant), est diminuée significativement... On ne conclura rien non plus là dessus.

3/ Pneumologie

Un article de l'ERJ a étudié l'impact de la toux qui se chronicise. Ils ont retrouvé qu'elle était associée à une altération de la qualité de vie et à plus d'arrêt de travail. Cependant, cela n'augmentait pas le risque de dépression. Bref, les anti-tussifs ne sauvent pas le vie, mais on se demande s'ils pourraient améliorer la qualité de vie de certains patients.

4/ Gynécologie

Une étude du JAMA internal medicine retrouve que la présence de kystes ovarien simple n'est pas associée au risque ultérieur de cancer de l'ovaire. Il n'apparait donc pas utile de les surveiller avec cet objectif. L'USPSTF s'était déjà prononcé contre le dépistage systématique du cancer de l'ovaire par échographie.

Concernant le dépistage par mammographie, cette étude retrouve une survie spécifique plus longue chez les patientes ayant participé au dépistage organisé par mammographie par rapport à celles n'y participant pas: il y avait une réduction de 60% des décès par cancer du sein à 10 ans chez celles participant. Les auteurs disent arriver à réduire fortement le temps d'avance diagnostic grâce au suivi très prolongé sur 10 à 20 ans. La réduction de mortalité peut elle être lié à un investissement du patient dans sa santé et non au seul dépistage? On ne nous parle nulle part de mortalité globale. Donc, cette étude ne me convainc pas pour autant, si jamais des spécialistes de la question veulent la commenter c'est avec plaisir!

5/ Urologie

La Cochrane revient sur les syndromes douloureux pelviens chroniques (ex prostatite chronique) et trouvent que les mesures associées à une moindre douleur étaient: l'acuponcture, être circoncis (pas sur que de façon prospective ça marche...), l'activité physique, les thérapies par ondes de choc et la thermothérapie trans-rectale.

6/ ORL

Pour finir, le BMJ parle de la prise en charge de surdité. L'article revient sur les tests de Rinne et Weber et propose les diagnostics de surdité de perception ou de transmission. Ce qui est important, ce sont les "red flags": l’installation en moins de 72h = urgences, post traumatique =  urgences,  surdité, unilatérale = éliminer un neurinome par IRM, surdité avec otorrhée ou paralysie faciale = avis rapide, progressive s'aggravant ou profonde (>95dB mais j'ai pas de quoi mesurer au cab) = avis ORL .

Bonne fin de week end à tous! A dans quelques jours à Tours pour ceux qui vont au congrès du CNGE, et sinon à la semaine prochaine pour un autre Dragi Webdo!! (Et pensez à vous abonner pour ne pas rater les billets trop en avance comme celui ci, ou trop en retard comme probablement celui de la semaine prochaine!)

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°203: régime peu salé, phlébites superficielles, nodules pulmonaires, aspirine et diabète

Bonjour à tous! Pour commencer, le Lancet a publié un classement des systèmes de santé, et la France pointe à la 37ème place.... En fait en regardant les différents items, mais on est totalement plombé par: 1/ le tabac 2/ l'alcool (merci les lobbies...) 3/ les suicides. Sans ça, les autres items sont plutôt bons. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur quelques points abordés précédemment: le risque de dissection aortique sous fluoroquinolones sur lequel il faudrait informer les patients avant traitement. Si déjà ils étaient informés pour les tendinites, ça serait déjà bien, parce que les dissections aortique, le NNH était de 12 000  patients (82 cas pour 1 million de traitements)

L'ANSM revient aussi sur le risque de cancers cutanés sous hydrochlorothazide, particulièrement rare et lié aux traitements prolongés. Mais aucune prévalence n'est disponible car c'est uniquement une alerte tirée d'étude cas/témoin, qu'aucune étude de cohorte n'a mis en évidence...  Ils restent les traitements les plus coût-efficaces sur la mortalité dans l'HTA avec les IEC qui ont un niveau de preuve moindre d'après la Cochrane, mais je ne doute pas que l'ANSM revienne bientôt sur le risque de cancer du poumon sous IEC dont on a parlé il y a 2 semaines. Bref, continuons à les prescrire, tout traitement aura, dans les années à venir des effets indésirables grave et très rare liés aux méga-cohortes qui permettent de détecter des écarts statistiques infimes et pas forcément cliniquement pertinents, notamment quand il y a des gains de mortalité avec les traitements.

2/ Cardio-vasculaire

Un nouvel anti-PCSK-9, l'alirocumab, a été testé chez des patients en prévention secondaire, dans un essai contrôlé randomisé publié dans le NEJM. Comme pour les autres anti-PCSK-9, le critère composite cardiovasculaire (infarctus mortels/non mortels, AVC mortels/non mortels, hospitalisation pour coronaropathie) est rempli, avec une réduction de 15% des évènements (NNT= 63 patients pour 2,8 ans de suivi en moyenne). Par contre pas de bénéfice de mortalité cardiovasculaire ou globale. Autre point étrange, il y avait plus d'effets indésirable sous placebo (non significativement mais c'est quand même étrange...)

Quel est le bénéfice de la réduction en sel dans l'insuffisance cardiaque? Une revue systématique du JAMA internal medicine s'y est intéressée. Au final, 9 articles étaient de qualité suffisante pour traiter ce sujet, avec uniquement 2 qui montraient un bénéfice en termes d'amélioration de la dyspnée, mais aucune ne permettait de conclure sur la mortalité cardiovasculaire! Mais les études avaient peu de patients. Néanmoins, une variation brutale de quantité de sel ingérée (lors des repas des fêtes de fin d'année) peut quand même favoriser l'OAP (mais ça, c'est pas dans l'article, c'est juste histoire que des patients passant par ici ne cessent pas le régime pauvre en sel instauré probablement à juste titre).

Après les phlébites profondes des semaines précédentes, parlons ses phlébites superficielles (TVS) des membres inférieurs d'après un article publié dans le JAMA et résumant un article de la Cochrane. En lisant l'article entier, les auteurs retrouvent des résultats en faveur du fondaprniux à dose prophylactique: réduction d'extension au réseau profond, réduction symptômes, pas plus de saignement.  Bon, mais c'est quand même des critères assez mous sur l'intérêt pour le patient surtout que les recos pour une TVP distale proposent parfois, selon les situations de ne pas traiter mais de surveiller. Donc cela ne semble pas très grave si on ne traite pas une TVS... Il est étrange qu'il n'y ait pas plus de saignement, et il n'y a pas de différence sur la mortalité. Chaque résultat ne repose que sur 1 seule étude (on n'a pas de funnel plot pour voir le biais de publication parce qu'il n'y a pas assez d'études une fois de plus).  Bref, effectivement, les piqures marchent un peu, mais pas sur des critères très délétères pour le patient, donc le traitement ne m'apparait pas indispensable. On voit aussi que les AINS réduisent l'extension ou la récurrence, mais dans une moindre mesure que le fondaparinux. Donc je ne pense pas que ça modifie ma pratique en poussant à un traitement, du moins pour le moment, dans l'attente de données concordantes sur d'autres essais en faveur d'une anticoagulation préventive. Peut être que je mettrais un peu plus d'AINS. On m'a ensuite parlé de cet article choc de la MACSF :"TVS et décès d'une jeune fille" qui avait aussi une embolie pulmonaire. Cependant, c'est probablement pas la TVS qui s'est compliqué en EP,  mais il y avait 2 manifestations thrombotiques simultanées chez une patiente. La TVS aurait certainement du faire arrêter la contraception oestro-progestative. Donc une TVS ne se traite pas mais, elle doit faire penser à prendre en charge d'éventuels facteurs de risque thrombotique.

3/ Pneumologie

Le JAMA a publié des recommandations concernant les conduites à tenir devant la découverte de nodules pulmonaires chez des patients de plus de 35 ans. Vous allez voir que les critères de "faible et haut risques nécessaires à l'algorithme sont pas très clairs.... et voici aussi l'algorithme!

Une méta analyse du BMJ a comparé les traitements de fond de la BPCO, et notamment l'association anticholinergiques(LAMA)+Beta2 de longue durée d'action (LABA) versus LAMA+LABA+ corticoïdes inhalés. Il y avait une réduction de 32% des exacerbations sous trithérapies (NNT=19 patients) mais il y avait aussi, de façon prévisible, une augmentation des pneumonies avec un NNH de 38 patients! (on a pas les durées de chaque études donc bon: Pour 2 exacerbation évitée: 1 pneumonie!) Ainsi, la conclusion des auteurs semble juste, c'est une option chez les patients non contrôlé sous double bronchodilatation, mais pas pour tous les patients.

4/ Psychiatrie

Un article du Lancet refait le point sur la dépression. En ce qui concerne le diagnostic, les recos HAS sont en accord avec cette revue du Lancet. Les différents traitements ne sont pas priorisés malheureusement, il est juste précisé que la psychothérapie seule est préférable dans les épisodes dépressifs majeurs d'intensité modérée. En cas d'échec, sont proposés: l'association psychothérapie+anti-dépresseur, un double traitement antidépresseur ou l'ajout d'un thymo-régulateur.

5/ Gynécologie

Rapidement, une étude basée sur une modélisation retrouve que prolonger le dépistage du cancer du col jusqu'à 74 ans améliorerait la découverte de cancer. Cependant, en cas de frottis avec recherche d'HPV oncogènes négative après 55 ans, le risque de cancer est extrêmement faible (ce qui pourrait faire discuter un arrêt plus précoce de ce dépistage?)

6/ Diabétologie

Alors que l'aspirine chez les patients diabétiques "jeunes" marche mal (cf ici) et très mal chez les moins jeunes (cf ici), on cherche a tirer dans les coins avec cette fois, une étude de cohorte comparant les patients diabétiques avec insuffisance cardiaque traités par aspirine en prévention primaire et ceux sans aspirine. Les auteurs retrouvent une réduction de la mortalité globale de 12% mais une augmentation des infarctus de 66% et des AVC de 23%. Étrangement, il n'y avait pas plus de saignements. Bref, Voilà qui laisse dubitatif, les patients ont été appariés sur un score de propension, mais la fraction d'éjection ventriculaire n'est pas relevée, on a pas le pourcentage de patients en fibrillation auriculaire (alors que le diabète est un facteur de risque, et que ces patients seraient sous anticoagulants et non sous aspirine: ce qui expliquerai l'absence de différence sur les saignements par exemple...) Bref, tant que le bénéfice n'est pas mis en évidence en essai randomisé, il sera dur de recommander de l'aspirine dans cette situation.

Pour finir, un nouvel inhibiteur de DPP-4 échoue encore à démontrer une efficacité clinique. La linagiptine a été donné a des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire, et démonter sa non infériorité par rapport au placébo: il est donc aussi efficace qu'un placebo. Bref, pas de gain sur le critère composite d'évènement cardiovasculaire, pas de gain sur la mortalité globale ou cardiovasculaire (un peu moins d'aggravation de micro-albuminurie sur un critère très secondaire...histoire de faciliter une future AMM...) Concernant la sécurité, il y avait plus de pancréatites aigües et plus de cancers pancréatiques. Donc on a déjà bien assez de gliptines sur le marché!

C'est fini ! La semaine prochaine, il y aura beaucoup de cardiologie vu qu'il y a le congrès de la société américaine de cardiologie (j'ai déjà casé quelques articles cette semaine, mais y'en a trop, et je n'ai pas eu le temps de lire les nouvelles recos américaine sur les dyslipidémies...)

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°202: Phlébite/embolie pulmonaire, HTA modérée, dépression résistante, Splendor

Bonjour à tous! C'est peut être la fin des vacances pour vous, alors bonne reprise et bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire

Tout d'abord, l'ANSM revient sur l'importance du suivi cardiovasculaire des patients sous anti-psychotiques. En effet, d'une part, les patients avec comorbidités psychiatriques sont à plus haut risque cardiovasculaire et d'autre part parce que ces traitements augmentent aussi le risque (via l'augmentation des dyslipidémies, du diabète, la prise de poids... qu'il faut donc surveiller)

Un nouvel article du Lancet Endocrinology a étudié la mortalité selon l'IMC. On retrouve la "classique" courbe en J. L'IMC entre 21 et 25 était associé à un plus faible risque de pathologies cardiovasculaires et pneumologiques (c'est pas top pour moi ça...), mais la mortalité était moindre pour les IMC entre 24 et 27 (ce qui me rassure, finalement...). On voit quand même que la mortalité pour un IMC de 30 est identique à celle d'un IMC à 21!

Un article du JAMA revient sur la prise en charge actualisée des thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires. Les points importants à retenir sont, bien évidemment les durées d'anticoagulation.

Pour cela il faut retenir que le haut risque de récurrence est défini par un score HERDOO2 >1 , et que les facteurs de risques transitoires non chirurgicaux (pilule oestro-progestative, grossesse, immobilisation) ne sont pas forcément assez importants pour se passer d'une anticoagulation au long court s'ils sont les seuls facteurs déclencheurs retrouvé (en gros, si le seul FDR d'embolie est une grossesse, il faut quand même se poser la question de la poursuite d'une anticoagulation à vie... mouais...) 

Notons quand même que l'abstention thérapeutique dans les TVP distales est une fois de plus notée pour les patients à faible risque de récurrence (HERDOO2 < 2). On va donc vers un traitement à vie de toutes les embolies et phlébites sauf les TVP distales qu'on ne traite pas forcément (c'est cohérent avec les recos américaines résumées ici et qui sont plus explicites sur le suivi en cas d'abstention thérapeutique)

Alors que les recos européennes intensifient le traitement dans l'HTA, un nouvel article du JAMA internal medicine revient sur l'HTA modéré des patients à risque cardiovasculaire faible et modéré. En effet, en cas de haut risque, il faut traiter fort, mais pour les autres... Cette étude de cohorte a suivi 20 000 patients hypertendus avec une tension inférieure à 160/100 en prévention primaire. Les auteurs ne retrouvent pas de gain de mortalité chez les patients traités versus non traités! Ni de gain sur les évènements cardiovasculaires. Il y a cependant une augmentation, à 5 ans, du nombre d'hypotensions (NNH= 219), de syncopes (NNH =135), de troubles hydroélectrolytiques (NNH=580) et d'insuffisances rénales aiguës (NNH= 467) .

On se posait régulièrement la question de poursuivre les anti-agrégants plaquettaires chez des patients avec fibrillation auriculaire et infarctus du myocarde. Les recos sont claires: on ne laisse que l'anticoagulation. Mais les AOD ont ils aussi efficace que les AVK? Cette méta-analyse retrouve que les AOD ne sont pas plus efficaces (ni moins efficaces) que les AVK après un infarctus pour éviter les évènements cardiovasculaires et ne présentent pas moins de saignements sévères. En fait, il est plus intéressant de regarder chaque molécule séparément: l'Edoxaban réduit significativement les AVC et infarctus du myocarde par rapport aux AVK et l'apixaban fait moins saigner. (On voit aussi que l'edoxaban ne réduit pas la mortalité en prévention primaire) 

2/ Néphrologie

On revient sur les IEC et ARAII seraient efficaces pour réduire la mortalité lorsqu'ils sont mis dans les suites d'un épisode d'insuffisance rénale d'après cette étude du JAMA internal medicine. Cependant, les hospitalisations pour cause rénales étaient supérieures chez les patients traités (on ne peut exclure un biais dans la sélection des patients mis sous traitement car on n'est pas dans un essai randomisé). On note aussi que le bénéfice n'est présent que chez les patients avec une hypertension artérielle connue. Donc, les bloqueurs du système rénine angiotensine sont probablement à instaurer chez tout patient hypertendu ayant un épisode d'insuffisance rénale aigüe même après normalisation de la fonction rénale.

3/ Dermatologie

Une étude du JAMA Dermatology a retrouvé que la prise d'au moins 4 cafés par jour était associé à moins de rosacée chez des infirmières. Malheureusement, compte tenu des potentiels facteurs de confusion, je ne suis pas sur qu'on puisse tirer grand chose de cette étude. Pour info, le chocolat, le thé et les sodas n'étaient pas associés à la rosacée.

4/ Psychiatrie

Des auteurs ont publiés dans le BMJ, un essai contrôlé randomisé concernant les patients avec dépression résistante traitée par IRS ou IRSNA en soins primaires. Ces patients pouvaient recevoir soit de la mirtazapine soit un placebo en plus de leur antidépresseur habituel. Au total, les bithérapies n'ont pas été plus efficaces que les monothérapies, au prix d'un peu plus d'effets secondaires. Bref,  encouragez les psychothérapies, restez sur une monothérapie et, éventuellement passer à un tricyclique (cf ici), et ne pas hésiter à adresser au psychiatre qui verra s'il propose une bithérapie (mais là, on sera plus en soins primaires donc ce ne sont plus les mêmes patients).

5/ Infectiologie

Les antibiotiques dans l'angine, même streptococcique c'est pas automatique. En tous cas, pas dans certains pays comme les Pays Bas où le traitement est toujours symptomatique sauf complication. Bref, tout ça pour montrer ce graphique où l'on voit la baisse des décès suite aux infections par streptocoque A:elle a eu lieu bien avant l'apparition des antibiotiques!

6/ Jeu du mois: Splendor

Pour ce mois ci, je vais vous parler de Splendor! Un "petit" jeu simple, très convivial, avec 5 minutes d'explication de règles pour permettre des parties d'une trentaine de minutes. Le principe est simples, il faut collecter piocher des pierres précieuses de notre choix (3 maximum par tour parmi les 5 types disponibles), et les combiner pour s'acheter des cartes requérant des combinaisons de pierres précieuses. Chaque carte confère une réduction pour l'achat de prochaines cartes, ce qui permet d'obtenir des cartes de niveau supérieur et d'avoir ainsi, plus de points pour remporter la partie! Bref, un petit jeu très sympa, dont les 4 mini extensions permettent de varier les plaisirs et la stratégie.

Comme d'hab', je vous remercie pour votre fidélité, et pour cette semaine, je souhaite une bonne rentrée aux nouveaux internes!

A bientôt,

@Dr_Agibus