Dragi Webdo n°176: HTA (stratégies), dyslipidémie, asthme (SMART), BPCO, ménopause, fibromyalgie

Bonjour à tous! Il y avait pas mal d'actualités cette semaine, notamment dans l'HTA avec le congrès de la société américaine de cardiologie. Cependant, j'adresserai avant tout mes condoléances aux familles des 4 victimes de la prise d'otage de Trèbes...

1/ Cardio-vasculaire

Un article de Plos Medicine s'est intéressé au traitement de l'HTA pour répondre à la question: faut il avoir une cible tensionnelle basée sur le chiffre de pression artérielle ou sur le risque cardio-vasculaire? Cette méta-analyse incluant 50 000 patients a donc modélisé une prise en charge selon des objectifs tensionnels par rapport à une prise en charge selon le risque cardiovasculaire (comme pour le cholestérol en gros, mais la procédure n'est malheureusement pas suffisamment détaillée). Les auteurs retrouvent que la prise en charge selon le risque est plus efficiente qu'une prise en charge sur des objectifs tensionnels, avec un contrôle meilleur de près de 10mmHg de PAS mais surtout un NNT bien meilleur pour éviter des évènements cardiovasculaires chez les patients avec un risque cardiovasculaire > 5% à 5 ans. (C'est dommage d'utiliser un score à 5 ans alors que la plupart des recommandations utilisent un calcul de risque à 10 ans)

L'étude TRIUMPH a étudié un traitement conventionnel versus une trithérapie antihypertensive d'emblée à faible dose (telmisartan, on aurait pu trouver mieux.../amlodipine/chlorthalidone). Les auteurs montrent qu'à 6 mois, les patients sont mieux contrôles avec la trithérapie d'emblée et qu'il y a moins d'effets secondaires n'étaient pas majorés. Cependant, en seulement 6 mois, il n'est pas étonnant qu'une approche par pallier n'ai pas contrôlé la tension autant qu'une trithérapie d'emblée. D'autre part, les risques de l'HTA se développant après des années, il est peu probable qu'un contrôle obtenu à 6 mois ou à 9-12 mois soit bénéfique en terme d'évènement cardiovasculaire. Un design à 6 mois n'est pas pertinent pour évaluer des effets indésirables, dose dépendant certes, mais un traitement dans la durée pourrait faire apparaitre d'avantage d'effets indésirables, plus rares, mais lié au nombre de médicaments. Enfin, il n'est pas démontré que surtraiter les patients (parce que dans le lot des "trithérapies d'emblée", certains n'auraient probablement nécessité plus qu'une monothérapie) n'aient pas des effets indésirables évitables, ou que payer d'avantage de traitements chez "tous" les patients soit économiquement rentable par rapport au coût d'un évènement cardiovasculaire. A ce jour, je pense que cette stratégie peut être intéressante chez des patients dont on arrive à prédire une mauvaise observance ou pour des HTA sévères d'emblée, quitte à déprescrire au besoin si la tension est trop contrôlée.

Fini les conseils médicaux chez le médecin! Le coiffeur (dont le prix de la coupe de cheveux est supérieur au prix d'une consultation) semble être un bien meilleur endroit pour dispenser des conseils médicaux d'après une étude du NEJM. En effet, une information des patients sur l'HTA chez le coiffeur par des professionnels de santé a permis un meilleur contrôle tensionnel des patients! Si un thésard veut s'emparer du sujet en France, on peut faire la même étude au MacDo ou voir si une info santé modifie les menus pris par les clients (vu qu'ils ont un stand au CMGF, ça pourrait les intéresser!)

Le BMJ a publié un article sur les dyslipidémies. Concernant les objectifs et traitements, ils mettent un traitement si QRISK2 >10% avec comme objectif une baisse de 40% de LDL (jusque là, ça va) mais préconisent exclusivement de l'atorvastatine 20 alors que de la simvastatine 20 ou 40 associée à des règles diététiques permettraient d'atteindre l'objectif. Les indications à adresser chez un spécialiste peuvent également se révéler utiles:

- antécédent familial de coronaropathie associé à un LDL > 1,9g/L ou triglycérides >4g/L

- antécédent familial de LDL> 1,9 et patient avec LDL >1,9g/L

- cholestérol total >3,5g/L en l'absence d'antécédent familial

- triglycérides > 8g/L en l'absence de cause alcoolique ou de diabète non contrôlé.

Au final, ça réduit quand même pas mal les indications de voir un spécialiste pour une prise en charge de dyslipidémie!

2/ Pneumologie

Une étude du JAMA s'est intéressé au traitement par "SMART" dans l'asthme. Cet acronyme signifie "traitement de maintien et de soulagement". Il s'agit des traitements de longue durée d'action utilisé dans l'asthme, à la fois en tant que traitement de crise et de traitement de fond. En pratique, d'après cette méta-analyse, il s'agit notamment de l’association budesonide-formoterol (Symbicort) qui par son formoterol, beta2 de longue durée d'action mais avec une action bronchodilatatrice rapide après la prise du traitement qui permet l'utilisation également en cas de crise d'asthme. Ainsi, en comparaison d'une association classique "beta2 de longue durée d''action + corticoide inhalé en traitement de fond associé à des beta2 de courte durée d'action en cas de crise", les SMART ont significativement réduit le nombre d'exacerbation nécessitant des corticoïdes oraux, un passage aux urgences ou une hospitalisation. Les auteurs nuancent le niveau de preuve de l'étude pour les enfants de moins de 11 ans pour lesquels les SMART étaient peu étudiés. Il est dommage que les effets indésirables d'une multiplication de l'utilisation des corticoïdes inhalés n'aient pas été étudiés, mais il semble que ce type de traitement, plus simple, soit bénéfique par rapport au traitement classique.

Les recommandations concernant la BPCO évoluent toujours. Après avoir prôné la double bronchodilatation (B2+ et anti cholinergique) en 2ème intention, la place des corticoïdes inhalés est devenue douteuse au point de se demande si la trithérapie était toujours utile. Une étude s'est donc intéressé aux BPCO modérées à sévères mal contrôlées en randomisant les patient, soit en double bronchodilatation (indecaterol + glycopyrronium = Ultibro) versus une trithérapie (beclométhasone + formoterol + glycopyrronium). Les auteurs ont retrouvé une différence statistiquement significative sur le nombre d'exacerbation en faveur de la trithérapie à 52 semaines (OR=0,85). Cependant, la différence est cliniquement minime, en faisant baisser le nombre d'exacerbation par patient et par an de  0,59 à 0,50. De façon intéressante, il n'y avait pas plus de pneumonie dans le groupe trithérapie.(inutile de préciser que le labo finançant l'étude veut produire la trithérapie et que les molécules de double bronchodilatation sont produites par un autre labo)

3/ Gynécologie

Concernant la ménopause, l'USPSTF  (comme la HAS mais américaine) s'est prononcé pour ne pas recommande les traitements hormonaux substitutifs en prévention primaire des symptômes de la ménopause.

En cas de symptômes vaginaux tels que les sécheresses et dyspareunies d'intromission liés à la ménopause, un essai  contrôlé randomisé s'est intéressé aux humidificateurs vaginaux et aux œstrogènes vaginaux. Malheureusement, l'essai n'a pas montré de supériorité de ces traitements par rapport au placebo sur un score fonctionnel composite. Ainsi, les placebos utilisés tels que des gels  semblent (comme les traitements actifs) avoir amélioré le score fonctionnel. Il aurait été intéressant d'avoir un bras sans rien, car un gel lubrifiant n'est pas une absence de traitement non plus, et visiblement ça peut marcher un peu.

4/ Rhumatologie

Quand on ne sait plus comment traiter les patients atteints de fibromyalgie, l'activité physique semble, comme souvent dans les douleurs chroniques, à encourager. Le BMJ a publié une étude montrant que le taïchi (dans la forme "Yang") était supérieur aux exercices d'aérobique pour diminuer les douleurs dans cette pathologie. Plus le taïchi était pratiqué longtemps, plus le bénéfice était important, mais la pratique deux fois par semaine n'apportait pas de bénéfices par rapport à 1 fois par semaine.

C'est fini pour cette semaine, à très bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°175: antiagrégants plaquettaires en péri-opératoire (reco), ménorragies sévères (NICE), rougeole, febuxostat

Bonjour! Je ne peux que commencer par vous proposer une très sympathique critique du script du dernier épisode de Star Wars, comme s'il avait été relu par des relecteurs d'une revue médicale... Quant au reste des actualités, les voici!

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM alerte sur les risques d'insuffisance rénales sous acide tranexamique (Exacyl) par voie intraveineuse pour des doses supérieures à 2g. Aucune alerte cependant sur les traitements oraux qui sont utilisés à des posologies de 2 à 4g dans le traitement des méno-métrorragies. Il faudra être vigilent car cet effet indésirable n'est noté dans aucune des RCP de cette molécule.

Une étude du NEJM revient sur les risques du traitement par febuxostat par rapport à l'allopurinol chez les patients atteint de goutte atteint de maladie cardiovasculaire. Les auteurs retrouvent une augmentation de la mortalité globale de 22% (NNH=71) et cardiovasculaire de 34% (NNH=90)  chez les patients traités par febuxostat. Cependant, cette étude était une étude de non infériorité sur un critère de jugement composite cardiovasculaire, point sur lequel le feboxustat n'était pas plus risque que l'allopurinol. Donc les différences sur les critères secondaire de mortalité globale et cardiovasculaire ne permettent pas de conclure avec certitude, mais doivent être une alerte pour préférer l'allopurinol en 1ere intention.

Une étude intéressante a étudié la consommation des antalgiques en France. Elle retrouve une plus forte consommation de paracetamol que dans les autres pays, et une assez importante consommation d'antalgiques de pallier 2. Cependant, la consommation de morphiniques de pallier III reste une des plus faible, ce qui me semble être plutôt bien.

2/ Cardiovasculaire

Des sociétés savantes françaises sur la thrombose ont publié des recommandations sur les anti-agrégants plaquettaire en péri-opératoire. C'est assez simple: en prévention primaire: on les arrête, et en prévention secondaire: on les poursuit. Voici le détail (Il est dommage qu'il n'y ai pas de liste claire du risque hémorragique bas, intermédiaire et élevé selon les chirurgies)

Une étude en cross-over a essayé de comparer le régime méditerranéen, connu pour ses bénéfices cardiovasculaires, avec le régime végétarien  (sans viande, sans poisson, mais avec oeuf) sur le risque cardiovasculaire. Comme c'est du cross-over, on se doute déjà que la mortalité ne pourra être étudiée, d'autant plus que le suivi est de 3 mois seulement. Cependant, on voit que les 2 régimes améliorent les dyslipidémies et qu'il n'y a que peu de différence d'efficacité. Cependant, en a peine 3 mois, on voit déjà une diminution significative de la vitamine B12. Il serait intéressant d'étudier ce régime végétarien sur plus long terme avec supplémentation en B12 "si besoin" pour vraiment évalue ses éventuels bénéfices cardiovasculaires.

A l'heure où la double anti-agrégation plaquettaire à tendance à être étendue de 12 à 32 mois (j'en avais déjà un peu parlé ici), des auteurs ont évaluer s'il était possible de réduire cette bithérapie à 6 mois en post-angioplastie coronaire. Ainsi, l'étude est assez intéressante, car l'essai de non infériorité est positif,  dans le sens où, sur le critère de jugement composite principal, la non infériorité est atteinte: il n'y a pas plus d'évènements cardiovasculaires (critère principal), ni de morts d'ailleurs, (critère secondaire) avec 6 mois de traitement au lieu de 12. Cependant, sur une analyse des infarctus en particulier, il y a effectivement plus d'infarctus avec 6 mois de traitement, entrainait un doublement des infarctus (NNH=100). Et les auteurs concluent qu'il faut traiter 12 mois à cause de cela, concluant donc sur un critère secondaire, alors que l'étude ne montre pas d'infériorité à 6 mois de traitement. Il s'agit cependant d'une population coréenne, mais cette interprétation des résultats est probablement due au financement de l'étude par 4 labos, qui espéraient bien pouvoir vendre plus longtemps leurs produits!

3/ Gynécologie

Le NICE (équivalent  anglais de la HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge des ménorragies sévères. L'objectif de la prise en charge est l'amélioration de la qualité de vie et non centrée la réduction des pertes. Une NFS et un bilan de coagulation est recommandé, mais un bilan hormonal, thyroïdien et martial ne sont pas recommandés en routine. L'échographie est l'examen complémentaire de première intention est l'échographie pelvienne. Le traitement de première intention proposé est le DIU au levonorgestrel (si adénomyose, fibromes < 3cm ou absence de diagnostic posé). En seconde intention, les AINS, l'acide tranexamique (cf début de ce billet....) ou des traitements hormonaux comme les pilules oestro-progestatives ou progestatives en continu. En cas d'échec ou de fibromes >3cm, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.

4/ Infectiologie

Devant l'épidémie de rougeole, je mets ici l'aide mémoire du ministère de la santé. Pour mémoire, 2 ROR sont nécessaire chez tous ceux nés après 1980. On peut vacciner entre 6 et 11 mois dans les 72h après un contact avec un patient atteint de rougeole, mais il faudra refaire les 2 doses selon le calendrier vaccinal classique après. Il y a aussi les indications des immunoglobulines en cas d'exposition à un cas confirmé.

C'est fini pour cette semaine, les actualités n'étaient pas trop nombreuses. Pensez à vous abonner pour ne pas rater de Dragi Webdo! A la semaine prochaine,

Dr_Agibus

Dragi Webdo n°174: antalgiques (opiacés), asthme, dépistage des cancers, diabète (US), types de diabète

Bonjour, voici, dans les temps les actualités de la semaine!! Pour ceux qui n'auraient pas vu, Docdu16 à déjà parlé de quelques articles récents. Bonne lecture à tous!


1/ Pharmaco-vigilance

 La FDA (Food and Drugs Administration, équivalent américain de l'ANSM) a publié une alerte sur la clarithromycine qui augmenterai le risque de décès chez les patients porteurs d'une cardiopathie.

Un article du BMJ revient sur les effets indésirables des quinolones. Dans cette étude de cohorte, la survenue d'un anévrisme de l'aorte ou d'une dissection aortique était plus élevée chez les patients traités par quinolones par rapport à des témoins appariés prenant de l'amoxicilline jusqu'à 60 jours après le début de l'antibiothérapie. Le risque relatif était multiplié par 1,66 et cela correspond à un NNH de 12 000  patients (82 cas pour 1 million de traitements). C'est donc particulièrement rare, mais à garder en tête.

Une revue Cochrane parle des effets indésirables des traitements opioïdes faibles et forts (paliers 2 et 3). Ils retrouvent que plus de 75% des patients sous ces traitements ont au moins un effet indésirable (constipation, somnolence, malaise, fatigue, sueurs, nausées, vomissements), et que 7,5% ont un effet indésirable grave.Malheureusement, les articles n'étudient pas les addictions, les troubles du comportements et  ceux de l'humeur.


2/ Rhumatologie

La question qu'on se pose alors, c'est: si les antalgiques de pallier 2 et 3 sont dangereux, on utilise plus rien alors, puisque les antalgiques de palier 1 ne marchent pas! C'est là qu'intervient un article du JAMA sur les antalgiques morphiniques versus non morphiniques dans l'arthrose dans un essai contrôle randomisé. Après 12 mois de traitement, il n'y avait pas de différence significative sur le score fonctionnel, et il y avait même moins de douleur sous traitement non opioïde. Je rajouterai qu'il y avait aussi moins d'effets indésirables dans le groupe des non morphiniques. Quels étaient donc les traitements miracles non morphniques? Le 1er niveau d'action consistait à du paracetamol et AINS. Si besoin, le 2ème niveau comportait amitrityline et gabapentine) et le 3ème niveau comportait de la prégabaline et duloxetine et du tramadol (on se demande ce qu'il vient faire ici, mais il a peu été utilisé)


3/ Pneumologie

Un essai du NEJM s'est intéressé a la prévention des crises d'asthme. Les patients randomisés dans le groupe intervention devaient quadrupler la dose de corticoïdes inhalés en cas de début de crise. Les auteurs ont retrouvé une réduction des exacerbations d'asthme (définies comme l'utilisation de corticoïdes systémiques ou une consultation non programmée pour asthme) de 19% (NNT: 14 patients), avec moins d'hospitalisation également, mais plus d'effets indésirables mineures (NNH=20), notamment des candidoses orales.




 4/ Dépistages


On a pas mal entendu parlé cette semaine d'un article du JAMA randomisant les patients pour un dépistage du cancer de la prostate par PSA versus pas de dépistage. Après 10 ans de suivi, il y avait bel et bien plus de caner de la prostate découverts mais la mortalité spécifique liée au cancer de la prostate était identique, sans différence non plus sur la mortalité globale.
La seule chose que cet article nous apprend, c'est qu'un dépistage ponctuel unique est inutile. Ainsi, ceux qui souhaiterai promouvoir le dépistage du cancer de la prostate (bien qu'on sache qu'un dépistage annuel mène à plus de sur-diagnostic et donc) en optant pour un dépistage "light" avec "juste un PSA une fois", voient que ça ne sert à rien.
Un des principal écueil des analyses tout de même, c'est sur que les 190 000 patients du groupe intervention, seuls 40% ont passé un PSA, or les analyses portent sur les 190 000 comparés au groupe contrôle et non sur ceux qui ont été testé. Avec  90% d'observance, cela aurait peut être changé quelque chose? Probablement pas sur la mortalité globale, d'autres études ayant déjà répondu à la question...

Voici un article intéressant à regarder, que je ne pourrais pas décrire car ça serait trop long. Mais il est en accès libre et vous pouvez voir les différents dépistage recommandés selon les pays et ainsi comparer ce que nous faisons avec les recommandations d'autres nations! Globalement, on est quand même parmi les moins agressifs sur les dépistages.


5/ Diabétologie

L'académie de médecine américaine a publié des recommandations simples dans le diabète de type 2: il faut viser une HbA1C entre 7% et 8% pour la plupart des patients, il faut déprescrire en cas d'HbA1C inférieure à 6,5% et il faut minimiser les symptômes d’hyperglycémie sans avoir d'objectif d'HbA1C chez les patients avec une espérance de vie inférieure à 10 ans!

Un essai s'est intéressé aux infections chez les patients diabétiques. Sans trop de surprise, ils ont retrouvé que quasiment toutes les infections étaient augmentées:
-  chez les patients diabétique de type 2, notamment (OR >2): les infections ostéo-articulaires, les candidoses, les cellulites et les sepsis. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 1,92 (0;30% vs 0,19% par an)
- notamment chez les patient diabétique de type 1, notamment (OR>2) : infections ostéo-articulaires, endocardites, infections gastro-intestinales, méningites, candidoses, sepsis, infections cutanées, infections de sites opératoires et tuberculoses. Leur risque de décès lié à une infection est multiplié par 7,7 (0,25% vs 0,06% par an)

Va-t-on vers une nouvelle classification des diabètes selon quelques paramètres dont la présence d'anticorps anti-GAD et la fonction des cellules bêta et l'insulinorésistance (mais même sans ces examens fonctionnels, la classification semble applicable de façon clinique). Un résumé de la description tirée de Medscape:
- cluster 1: diabète auto-immun sévère (SAID)
- cluster 2: diabète insulino-déficient sévère (SIDD) sans anticorps (patients jeunes avec un IMC faible, et risque de rétinopathie majoré, ADO peu efficaces car c'est une insulino-pénie et non une insulino-résistance)
- cluster 3: diabète insulino-résistant sévère(SIRD) (IMC élevé, risque majoré de complications cardiovasculaires et rénales)
- cluster 4: diabète modéré liés à l'obésité (MOD) (IMC > 30, peu d'insulino-résistance cependant, peu de complications)
- cluster 5: diabète modéré lié à l'âge (MARD) (j'ai pas de description claire, probablement plutôt insulino-pénique, mais peu de complications)
(Edit: l'article est publié ici!)


C'est terminé pour ce 200ème billet du blog. Merci à tous de me lire depuis 4 ans! Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°173: AOD post-infarctus, varices et phlébites, automesures tensionnelles, CMV et grossesse, lésions du col utérin, migraines abdominales, IRM

Bonsoir! L'actualité a été plutôt dense cette semaine, ou plutôt, la semaine dernière vu mon retard...

1/ Vigilance

Il semblerait que l'IRM ne doive plus être contre indiqué en cas de pacemaker, même pour les "anciens" qui n'ont pas été créés pour être compatibles. Sur 1500 patient, moins de 1% ont eu une réinitialisation du pacemaker, sans conséquences majeures et les autres anomalies étaient mineures et transitoires.

2/ Cardiovasculaire

Une méta-analyse s'est intéressé au anticoagulants oraux directes en addition des antiaggrégants plaquettaires suite à un syndrome coronaire aigu (SCA). Les auteurs retrouvent un bénéfice à l'ajout des AOD chez les patients ayant eu un SCA ST+ avec une réduction relative des évènements cardiovasculaires de près de 25%, mais pas en cas de SCA ST-. Le risque d'hémorragie étant augmenté, ils concluent que la balance bénéfice risque est défavorable en cas de SCA ST- mais que le bénéfice en cas de SCA ST+ est intéressant. En regardant leur figure sur les number need to treat (NNT, en vert sur la figure) et to harm (NNH, en orange) on voit bien qu'il y a un NNT relativement faible (proche de 100) pour les SCA ST+, mais qu'il y a un saignement majeur pour 60 patients traités... Donc pour 300 patients traités, il y a 3 évènements cardiovasculaires évités mais 5 saignements majeurs... Pas sur que la balance bénéfice risque soit réellement favorable même pour les SCA ST+!

Comment considérer les varices dans le risque de thrombose veineuses profondes? Le SCORE de Wells simplifié pour les phlébite  (TVP) prend en compte la circulation veineuse collatérale mais pour des veines non variqueuses. Dans une étude de cohorte taïwanaise, les patients avec des varices avaient une probabilité de TVP de 6,5 évènements pour 1000 patients-année  versus 1,3 pour les patients sans varices. Les patients avec varices avaient donc un risque multiplié par 5,3 de TVP, par 1,7 d'embolie pulmonaire et par 1,7 d'artériopathie des membres inférieurs. La causalité ne peut être démontrée avec cette étude, mais le mauvais état vasculaire superficiel pourrait être un reflet de troubles vasculaires veineux et artériels plus profonds.

Les auto-mesures tensionnelles (AMT) seraient un traitement à part entière de l'HTA. Un essai contrôle randomisé a retrouvé que les tensions au cabinet, à 12 mois de la randomisation, d'un groupe de patient avec des AMT était plus faible que celles du groupe qui n'avait pas eu les AMT. Certes, la différence est de moins de 5mmHg au final, mais quand même!

3/ Gynécologie

Une méta-analyse du BMJ s'est intéressé à l'évolution des lésions intra-épithéliales cervicales de grade 2 (CIN2). Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu'à 2 ans de la découverte d'une de ces lésions, seulement 18% des lésions progressaient, la majorité régressant spontanément. Plus particulièrement, chez les jeunes femmes de moins de 30 ans, les régressions se produisaient dans 70% des cas à 3 ans. Et si on surveillait?

Le CNGOF a publié un avis sur la prévention du CMV pendant la grossesse. Il faut les suivre. En effet, ils disent que la prévention remplit tous les critères pour un dépistage systématique, mais il semble qu'aucune étude n'ait montré de bénéfice... Ce qui est efficace, c'est surtout d'informer les patientes pour qu'elles évitent de s'exposer aux jeunes enfants. Les auteurs disent que la sérologie CMV permettrait de sensibiliser les femmes... Mouais, sinon, on explique et ça coute moins cher à la sécu, surtout qu'au milieu des sérologies toxo, rubéole, vih, syphilis, c'est pas sur que l'information soit bien comprise autrement que "une sérologie de plus"... Ils finissent enfin par dire que les thérapeutiques actuelles ne sont pas en faveur d'un dépistage de masse. Conclusion: ne pas dépister mais sensibiliser les populations à risque (contacts avec enfants en bas âge et populations défavorisées), en expliquant et éventuellement par une sérologie, mais pas chez tout le monde!

4/ Douleur

Un article très intéressant parle des migraines abdominales qui débutent classiquement chez l'enfant. Ce sont des douleurs de plus d'une heure, avec un retentissement sur l'activité, sans anomalie entre les épisodes chez un patient avec une développement psychomoteur normal, associées à au moins un symptôme accompagnateur (pâleur, anorexie, vomissement, nausée, céphalée, photophobie). Il faut surtout rechercher les "red flags" pouvant remettre en cause ce diagnostic :

- aigus: abdomen chirurgical, déshydratation, vomissement bileux ou sanglants, polakyurie, dysurie, diarrhée, rectorragies, fièvre, douleur testiculaire

- chroniques ou récurrents: odynophagie, dysphagie, douleur abdominale persistante, perte de poids, modification des selles, anomalies périnéales, antécédent familial de MICI, trouble de croissance.

Les traitements sont les mêmes que pour les migraines classiques: triptans, AINS et bêtabloquants pour le traitement de fond si besoin.

Un article revient sur l'efficacité de la gabapentine de 1200 à 3600mg/j chez les patients avec neuropathie diabétique et douleurs post-zoostériennes. Les auteurs retrouvent une amélioration chez deux fois plus de patients par rapport au placebo, correspondant à un NNT de 6 patients. Les effets indésirables perçus étaient essentiellement de la fatigue, un sensation de malaise, des troubles de l'équilibre et des œdèmes périphériques (NNH= 7). Donc c'est une option, parmi les autres si le n'était pas supporté ou inefficace.

5/ Diabétologie

Un étude a retrouvé une augmentation du risque d'évènements cardiovasculaire chez les patients diabétiques répondant "oui" à une des 3 questions suivantes pouvant être utilisé comme outil de dépistage:

- est ce que vous avez les jambes engourdies?

- avez vous déjà eu une plaie ouverte d'un pied?

- est ce que vous avez des douleurs des jambes en marchant?

Une revue de la littérature semble inciter à un contrôle antihypertenseur plus stricte chez les diabétiques pour viser 130/80 plutôt que 140/90. C'est en accord avec les nouvelles recos américaines chez les patients à haut risque cardiovasculaires que sont ces patients.

Enfin, le dulaglutide, un des "nouveau" analogues du GLP-1  a enfin quelques résultats publiés. Mais toujours sur des critères intermédiaires et pas en comparaison avec un analogue de référence comme le liraglutide. Donc, on en tire pas grand chose! Mieux vaut en rester au liraglutide!

C'est terminé pour cette semaine!!! Si vous voulez vous détendre, un peu, n'hésitez pas à aller jeter un œil au nouveau site de MaChérie, Les créas de Kitty, ça vous donnera certainement des idées de cadeaux gourmands fait à la main!!!!

A bientôt!

@Dr_Agibus