Dragi Webdo n°168: VPPB (reco HAS), Angines (reco NICE), tabagisme faible, diabète gestationnel, statines après 70 ans, thrombocytose

Bonjour à tous! Voici ma sélection d'articles pour cette semaine, bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé il y a quelques mois d'un article évaluant les risques du tabagisme faible (< 10 cigarettes/ jour) et ses conséquences sur la mortalité et le cancer du poumon. Un nouvel article du BMJ, une méta-analyse, retrouve cette fois là même chose, dès la consommation d'une cigarette par jour, le risque relatif d'infarctus augmentant d'environ 50% et celui d'AVC de 30% par rapport aux non fumeurs.

Un article de Plos medicine parle du diabète gestationnel. Les patientes atteinte ont un risque de devenir diabétique multiplié par 20 et sont également exposée à une augmentation du risque d'HTA et de coronaropathie de façon indépendante. A noter que le risque de diabète de type 2 est majeur pendant l'année suivant le diabète gestationnel, d'où l'importance du suivi à cette période.

Une ré-analyse de l'étude SPRINT a comparé les patients sous statines et ceux sans statines en prévention primaire. Ainsi, les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de différence en terme de survenue d'évènements cardiovasculaire chez les patients de plus de 65-70 ans sous statine en prévention primaire (p= 0,13) ce qui correspondait à un allongement non significatif de la durée moyenne sans évènements de 85 jours (669 jours sans statine vs 736 jours avec ). Encore une étude qui permet de douter du bénéfices des statines après 70 ans! (Mais pour mémoire, SPRINT ne randomisait pas de statine, seulement des objectifs d'antihypertenseurs).

2/ Infectiologie

Le NICE a publié des recommandations de prise en charge de l'angine. Chez eux, pas de streptatest, ile ne se fient qu'à leur "Mac Isaac" local pour décider de la probabilité d'une angine bactérienne (Fever pain criteria et centor criteria). Mais des antibiotiques peuvent être prescrit d'emblée s'il y a des signes inflammatoires cliniques sévères ou des risques de complications. Les auteurs rappellent qu'il n'y a aucun bénéfice prouvé des traitements à base de spray locaux anesthésiants, collutoires et autres traitements vendus librement. Ils recommandent le paracetamol en 1er lieu pour traiter la douleur ou "l'ibuprofène si on préfère", (la formulation laisse a penser qu'on peut utiliser l'un ou l'autre, mais il est bien mis après le paracetamol, y'a du avoir des divergences d'opinion chez les experts...). Les antibiothérapies en cas de risque d'angine bactérienne élevé sont les mêmes qu'en France, mais pour des durées de 5 à 10 jours, et il n'y a rien pour nuancer sur les angines du moins de 3 ans. Bref, bien que ça semble plutôt inciter à la prescription d'antibiotique, il est rappelé que les angines guérissent habituellement sans antibiotique qui ne réduisent que la durée des symptômes et donnent des diarrhées. Une infographie est proposée: 9% des angines traitées auront des symptômes réduits à 1 semaine (il est dommage que les complications de l'antibiothérapie et éventuellement complications de l'angine n'apparaissent pas).

 

3/ ORL

La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge des vertiges positionnels paroxystiques bénins (VPPB). Les auteurs abordent les techniques recommandées de rééducation (préférentiellement celle d'Epley pour le canal postérieur et de Lambert et Tiel-Wilk pour le canal horizontal). Il est précisé qu'aucun examen complémentaire n'est nécessaire quand l'examen clinique confirme le diagnostic de VPPB. La rééducation peut être prescrite de la façon suivante "Bilan diagnostic kinésithérapique, manœuvre thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire". Il est noté qu'il n'y a pas de preuve suffisante pour recommander ou ne pas recommander les manœuvres d'auto-rééducation. Enfin, ce n'est pas directement le sujet, mais un mot sur les traitements médicamenteux (in)efficaces aurait pu être intéressant.

4/ Hématologie

Un article intéressant du BJGP parle des thrombocytoses chez les patients vus en médecine générale. Il appelle à la vigilance car c'est un signe qui serait associé à la survenue d'un cancer dans l'année chez 11% des hommes (et 6% des femmes) ayant des plaquettes supérieures à 400 000/mm3. Il est probablement inutile et dangereux de lancer des bilans de recherche de cancer chez ces patients, mais peut être faut il être plus vigilent sur l'examen clinique et les autres symptômes (asthénie, perte de poids...) qui pourraient y être associé.

C'est fini! Désolé pour la ponctualité différée de ce billet, bonne semaine à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°167: Endométriose (reco HAS), exposition au plomb (HCSP), ophtalmologie du généraliste, obésité

Bonsoir à tous! Pour une fois, la semaine a été assez calme du côté des revues mais plutôt agité du côté de la Twittosphère avec les élections du #CDOMduWEBE2018 leurs slogans plus originaux les uns que les autres! (ne m'y cherchez pas, j'ai pas eu l'inspiration ni les compétences graphiques pour y figurer!)

1/ Gynécologie

La HAS a publié ses recommandations sur l'endométriose. Elles sont plutôt superposables à celles du NICE. Devant des symptômes évocateurs (dysménorrhée, dyspareunies, douleurs pelviennes, non-menstruelle), il faut rechercher des signes d'endométriose profonde (dyspareunies profondes, douleurs à la défécation cycliques, signes urinaires cycliques) et une infertilité. L'échographie pelvienne est le 1er examen à effectuer. 

- En l'absence d'infertilité, de signes d'endométriose profonde ni de désir de grossesse: contraception hormonale (prioritairement: contraception oestro-progestative ou DIU au lévonorgestrel, puis microprogestatif ou implan)

- Si infertilité, signe d'endométriose profonde, désir de grossesse, endométriome à l'échographie ou échec de la contraception hormonale: adresser en centre spécialisé avec le bilan de 2ème intention: IRM pelvienne +/- échographie endovaginale.

Pour chercher une fois de plus des bénéfices à l'allaitement maternel, une étude du JAMA internal medicine a retrouvé que la longue durée de l'allaitement (supérieure à 6 mois) était associé à un moindre risque de diabète de type 2.

2/ Pédiatrie

Le HCSP a publié une mise à jour sur la prévention de l'exposition au plomb. La fiche la plus importante est, selon moi, la check liste des facteurs de risque d'exposition à utiliser notamment pour les certificats obligatoires de l'enfant. En cas de réponse positive (au moins 1), il faudra prescrire une plombémie et compléter la fiche de déclaration de surveillance.

3/ Ophtalmologie

Depuis quelques temps, je me tâte à prendre un ophtalmoscope, parce que cela fait plusieurs fois que des patients viennent pour des symptômes qui ne requièrent pas forcément un avis ophtalmologique au final. Peut être que cet article du BJGP va me décider! Il parle des types ulcérations cornéennes visibles à la fluorescéine et propose les conduites à tenir par un généralistes:

4/ Obésité

Finissons avec les articles sur l'obésité publiés dans le JAMA. Le premier comparait dans un essai contrôlé randomisé une opération par sleeve versus un By-pass chez des patients avec obésité morbide. Pour mémoire, la sleeve (gastrectomie longitudinale) est une chirurgie entrainant  rarement des malabsorptions avec un suivi peu contraignant, alors que le Bypass est une chirurgie malabsorbtive avec un risque de carences élevé et nécessitant un suivi contraignant. Les auteurs ont mené une étude d'équivalence, et ont retrouvé que les 2 traitements n'étaient pas équivalents, avec plus de perte de poids, plus de rémission de diabète/d'hypertension chez les patients traités par by-pass. De plus, il n'y avait pas de différence en terme de qualité de vie ni de mortalité liée au traitement. Le by-pass semble donc plus intéressant. Cependant, la morbidité globale était supérieure chez les patients traités par by-pass (26% vs 19% chez les patients avec sleeve mais sur seulement 50 patients: difficile d'être significatif). Donc si on remet les choses dans l'autre sens: la sleeve est moins performante sur les critères de jugements intermédiaires, mais sans différence de mortalité globale à 5 ans et avec une morbidité moindre.

 Le second est une étude suivant 120 patients obèses randomisés entre "by-pass" et "règles hygiéno-diététiques seules" (RHD). Le critère de jugement était la combinaison d'une HbA1C < 7%, d'un LDL < 1,0g/L et d'une PAS < 130mmHg. Ce critère a été atteint chez 55% des patients avec bypass contre 14% des patients sous RHD au prix de beaucoup plus d'effets indésirables (plus de 1,3 évènement indésirable/patient avec by-pass versus 0,66 : NNH de 1,5!) notamment chirurgicaux, mais aussi des hyperparathyroïdies .

Tout ça pour dire que pour conseiller nos patients souhaitant se faire opérer, en cas d'échec des RHD (puisque quand même 14% des patients de ce groupe ont atteint le critère de jugement), il ne me semble pas certain que le bénéfice du bypass par rapport à la sleeve dépasse ses risques.

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Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°166: HTA, déprescription, bilans systématiques, scoliose, troubles cognitifs

Bonsoir! Les bonnes résolutions n'ont pas tenu... Mais pour me faire pardonner, voici les "red flags" de Choosing Wisely" concernant la pratique de la médecine générale: c'est à dire, les points de réflexion à avoir sur des "habitudes" qui ne seraient pas EBM et entraineraient du surdiagnostic et du surtraitement. (Pour les autres spécialités, il faut sélectionner ici!) . Et maintenant, les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance

L'antibiorésistance est une notion bien connue en infectiologie. Ce qu'il faut prendre en compte c'est qu'elle est aussi associée au risque de mortalité. Alors, épargnons les antibiotiques!

Les diurétiques thiazidiques sont des traitements de première intention dans l'HTA. Une étude récente met en évidence une sur-risque de cancer cutanés (hors mélanome) chez les patients traités dans une étude cas témoins (on est pas dans du grand niveau de preuve). Cela concernait surtout les fortes doses (50 000mg d'hydrochlorothiazide, soit environ 6 ans de traitement à 25mg/jour. Cela ne remet pas en question le bénéfice du traitement, mais il faudrait peut être en privilégier un autre chez les patients à risque de cancer cutané (ou avec antécédent de cancer cutané).

L'ANSM rappelle le "bon usage" de l'ibuprofène suite à une étude retrouvant une augmentation du risque de perturbations de la physiologie testiculaire chez des hommes traités pendant 6 semaines par 1200mg / jour de ce traitement. Pour nuancer ce résultats, il faut d'abord dire que cette étude a inclus 31 patients seulement et que la durée de 6 semaines à cette dose, c'est pas courant, et d'autre part que ces modifications physiologiques ne se sont pas accompagnées de troubles de la fonction comme des troubles de la fertilité, de la libido ou de l'érection. (A cette posologie là, il y a certainement plus de risque d'avoir un ulcère).

2/ Dépistage

Voici une nouvelle méta-analyse publiée dans le BMJ retrouvant l'absence de bénéfices aux bilans de santé systématiques  en terme de mortalité, de morbidité, d'hospitalisation, d'invalidité, mais avec une augmentation du nombre de diagnostics et de comorbidités des patients (notamment d'hypertension et de dyslipidémie).

L'USPSTF (HAS américaine) s'est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.

3/ Cardiovasculaire

Je voudrais commencer par commenter l'étude FLAHS 2017, étude évaluant des patients hypertendus volontaires. Selon l'auteur de l'étude, il y aurait un recul désespérant car seulement 57% des patients hypertendus seraient contrôlés, que ce chiffre stagne depuis 2010, que la prescription de monothérapies augmente au dépend des bithérapies et des ARAII ("les  courriers de l'Assurance Maladie destinés aux MG n'y sont probablement pas non plus étrangers" et donc à cause des MG) mais heureusement, les diurétiques diminuent. Reprenons: le chiffre de contrôle tensionnel stagne avec une baisse des bithérapie, c'est donc que des traitements étaient inutiles, si les monothérapies suffisent à avoir le même chiffre: moins de traitement, moins d'effets indésirables. Les ARA II n'ont pas démontré de bénéfice en terme de mortalité, contrairement aux IEC. Or la "ROSP", pour le coup, encourage la prescription préférentielle d'IEC par rapport aux ARAII, c'est donc plutôt une bonne chose pour les patients et pour la santé publique. Les diurétiques diminuent, c'est dommage je dirais... un traitement peu cher avec des preuves d'efficacité importantes, notamment en première intention; en tous cas, bien plus importantes que les bêta-bloquants qui restent recommandés (en France, parce qu'outre atlantique, ils les ont retiré) . Quand on regarde les chiffres en pourcentage de patients traités: 37% ont des ARAII et 35% ont un bêta-bloquant (ouille!!!), puis viennent les classes plus efficaces: IEC à 27%, diurétiques à 23% et inhibiteurs calciques à 30%. Enfin bon, je changerai peut être mon point de vue quand Bayer me payera 11 000€ d'hospitalité! Il est peut être regrettable que l'on n'a pas d'association recherchée entre la survenue d'évènements cardiovasculaires et les traitements/le contrôle et que l'on compare entre les années. Mais sinon, je suis quand même d'accord avec lui, on peut mieux faire sur le taux de patients bien contrôlé!

Ainsi, une étude du BMJ a mis en évidence à partir de SPRINT l'effet de l'ajout d'une nouvelle molécule à un traitement anti-hypertenseur améliorerait le bénéfice cardiovasculaire, avec une amélioration de 0,6% du risque absolue par classe d'antihypertenseur introduite, et ce sans augmentation significative des effets indésirables (même lors des quadrithérapies!) Le modèle utilisé est complexe, et prend en compte les particularités des patients. Ainsi un patient sous bithérapie avec une tension à 120mmHg n'a pas le même poids que celui sous pentathérapie à 135mmHg. Donc je pense que l'idée, n'est pas forcément de mettre une quadrithérapie à tout le monde, mais plutôt de ne pas rechigner de trop à aller vers la quadrithérapie si la tension n'est pas contrôlée.

Et sinon, est-ce vraiment "le mal" de déprescrire les traitements cardiovasculaires? Une étude de non infériorité Néerlandaise a déprescrit les traitements antihypertenseurs et anti-dyslipidémiques de patients à faible risque cardiovasculaire dans un essai contrôlé randomisé en cluster. Les patients devaient avoir un traitement dont l'indication n'était pas formelle selon les recommandations locales. Ainsi, ils avaient un SCORE "pré-traitement" estimé a 7% en moyenne et à 5% prédit à 10 ans sous traitement (ce qui est tout de même plutôt haut!) Les auteurs ont mis en évidence qu'il n'y avait pas d'augmentation du risque cardiovasculaire 2 ans après la déprescription quand elle s'était prolongée (+2% de risque dans le groupe déprescription versus +1,9% dans le groupe contrôle), même si la tension était légèrement plus élevée (+4mmHg) et de même pour la dyslipidémie (+0,07g/L de cholestérol total). Ainsi, déprescire sans risque d'augmenter le risque cardiovasculaire est tout a fait faisable quand on cible les traitements non recommandés (et c'est peut être pour ça qu'il ne sont pas recommandés!)

4/ Gynécologie

Un article du JAMA a étudié la réduction de mortalité chez les patientes atteintes de cancer du sein. Il est intéressant de voir qu'en 2000: cette réduction de mortalité était liée à 44 % au dépistage et à 56% aux traitements. En 2012, ce n'était plus que 37% de réduction lié au dépistage et 63% lié aux traitements. Un dépistage contesté au vu du surdiagnostic, dont le bénéfice sur la mortalité spécifique ce réduit par rapport à l'efficacité des traitements.

5/ Neurologie

Les troubles cognitifs légers (mild cognitive impairment) ont maintenant des recommandations par la société de neurologie américaine. Ainsi, il ne faut pas les négliger ou les attribuer à l'âge. Le bilan doit être le même que pour des troubles mnésiques plus avancés. Cependant, pour la prise en charge, il est recommandé de traiter les facteurs favorisant, d'arrêter les traitements potentiellement impliqués (si possible) et de faire du sport 2 fois par semaine. Il faut expliquer au patient et à l'entourage qu'aucun traitement n'a de bénéfice à ce jour et les anti-cholinesthérasiques ne doivent pas être proposés (sauf si le patient insiste visiblement...)

C'est fini, j'ai été plutôt râleur cette semaine... A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°165: endométriose, vomissement gravidique, Raynaud, hypoglycémie, antibiothérapie

Bonsoir, et meilleurs veux à tous! J'espère que vous avez passé de bonnes vacances pour ceux qui ont eu en profiter, mais c'est la reprise: alors voici les actualités!

1/ Pharmacovigilance

Une étude du JAMA internal medicine a étudié les anti cholinergiques (LAMA) et beta-2-stimulant de longue durée d'action (LABA) chez plus de 200 000 patients ayant une BPCO dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte. Ils retrouvent une augmentation du risque relatif cardiovasculaire (infarctus, AVC ou insuffisance cardiaque) de 1,5%  dans les 30 premiers jours de traitement uniquement (soit un NNH de 166 pour les LABA et 500 pour les LAMA). Cela ne remets pas en cause les bénéfices potentiels du traitements mais doit inciter à surveiller davantage les patients durant cette période d'initiation.

2/ Cardiovasculaire

C'est l'hiver, alors pensons aux patients avec un syndrome de Raynaud! Une revue Cochrane confirme l'efficacité des inhibiteurs calciques dans le traitement , réduisant la fréquence des crises, leur durée, l'intensité de la douleur, ainsi que le retentissement fonctionnel. Pour mémoire, en France, c'est la nifédipine 10mg (x3/j max) qui a l'AMM. La revue Cochrane ne détaille pas les différentes molécules, malheureusement.

3/ Gynécologie

Le NICE a publié des recommandations sur l'endométriose. Ainsi, l'échographie est le 1ère examen à effectué chez des patientes de plus de 17 ans ayant un des symptômes compatibles:

douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, symptômes urinaires (hématurie) ou digestifs cycliques, et infertilité. Les traitements de première intention sont les antalgiques (paracetamol ou AINS), puis les traitements hormonaux (oestro-progestatifs ou progestatifs seuls). En cas de doute diagnostic ou d'échec thérapeutique: adresser au gynécologue (de préférence spécialisé)

Concernant les nausées durant la grossesse, le collège des gynécologues américain recommande en première intention avec un haut niveau de preuve de la vitamine B6 (pyridoxine, 10-25mg x 4 par jour,) seule, ou associée à la doxylamine (40mg/j maxi). Concernant la B6, elle n'existe malheureusement pas seule à la dose recommandée  mais toujours en association en France. En deuxième intention, c'est un autre antihistaminique qui est proposé Promethazine ou Diménhydrinate. Ce n'est qu'en 3ème intention que le metoclopramide et l'ondansetron apparaissent.

4/ Orthopédie

On a souvent du mal a évaluer les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), que ce soit par recherche du tiroir antérieur ou le test de Lachman, qui sont d'ailleurs impossibles à faire en phase précoce. Voici donc un signe intéressant: le signe du levier. Rien de tel qu'une vidéo pour bien voir! En cas de rupture du LCA (jambe droite sur la vidéo), le talon ne se lève pas!

5/ Infectiologie

Une étude du JAMA a étudié l'efficacité des antibiotiques à spectre large (amoxicilline+acide clavulanique, céphalosporines et macrolides) dans les infections respiratoires hautes de l'enfant. Les auteurs ont retrouvé que ces traitements n'étaient pas associés à moins d'échecs que les antibiothérapies à spectre plus étroit (amoxicilline), mais présentaient plus d'effets indésirables et une qualité de vie moindre durant le traitement. Ça tombe bien, ça colle avec ce que disent les recos!

6/ Diabétologie

Enfin, l'étude Devote-3 (insuline dégludec vs glargine) rappelle un point important dans la prise en charge du diabète. C'est une réanalyse de l'étude qui compare ensemble les 2 insulines mais étudie, cette fois ci les patients ayant fait des hypoglycémies sévères versus ceux qui n'en ont pas fait. Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients ayant eu des hypoglycémies sévères avaient une augmentation du risque de mortalité de 2,5% après avoir fait cette hypo (avec une NNH de 21!). Eviter les hypoglycémies est vraiment un point crucial dans la prise en charge du diabète, et donc être vigilant avec les "objectifs glycémiques" trop strictes parfois recommandés...

C'est fini pour cette reprise publiée dans les temps! (Les bonnes résolutions...)
Encore bonne année à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus