Dragi Webdo n°161: cancer du col, infertilité, ménopause, hypoglycémies, antalgiques

Bonjour à tous! Le Congrès du CNGE était plutôt bien, cette année encore (mais j'avoue axer mes cessions sur du bio-médico-psycho-social plutôt que sur de la pédagogie). Vous pouvez retrouver le suivi des sessions avec #CNGE2017!

 

1/ Pharmacovigilance

La HAS a réévalué le thiocolchicoside pour confirmer son absence bénéfice (SMR insuffisant) avec un risque teratogène notamment chez l'homme.

Une étude sur les benzodiazépines prescrites aux patients avec maladie d'Alzheimer, retrouve une augmentation de la mortalité chez les patients traités. Une fois de plus, dans la maladie d'Alzheimer ou dans l'insomnie, les mesures non médicamentes sont vraiment les prises en charges à privilégier.

Pour faire la transition avec le chapitre suivant de pneumologie (#JeSavaisPasDansQuelleParagrapheMettreCetArticle) , un article du JAMA internal medicine revient sur le risque de fracture osseuses chez les patients asthmatique. En effet, les auteurs retrouvent une augmentation du risque de fracture chez les patients ayant pris des corticoïdes per os, mais pas avec les corticoïdes inhalés sur une population de près de 20 000 enfant (ce qui permet quand même de limiter le manque de puissance).

2/ Pneumologie

Des recommandations sur les dilatations des bronches ont été publiées par la société européenne respiratoire. Les détails ne sont pas importants mais, il faut retenir qu'en dehors d'une association à de l'asthme ou à de la BPCO, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés, que les B2 mimétiques de longue durée d'action peuvent être envisagés en cas de dyspnée persistante en association à de la kinésithérapie respiratoire, et qu'en cas d'exacerbation, le traitement antibiotique est à mettre en place pour 14 jours (donc plus long que dans la BPCO).

D'après un article de PlosOne, le vaccin antigrippal chez l'enfant serait efficace, mais avec une efficacité pas terrible quand même, variant entre 33% et 70% selon l'âge de l'enfant et l'année de vaccination. Le problème, est ce que c'est une étude hospitalière et donc, l'efficacité du vaccin n'est pas évaluée sur nos jeunes patients en ville

3/ Gynécologie 

Une étude s'est penchée sur les dépistages du cancer du col utérin en France. D'abord, le dépistage  du cancer du col  organisé était plus cout/efficace que le dépistage individuel. Ça tombe bien, il devient organisé dans quelques mois. Enfin, la recherche d'HPV effectuée tous les 5 à 10 ans était plus "cout-efficace"!

Peut être fallait il le démontrer, mais un essai contrôlé randomisé a comparé la stimulation ovarienne avec insémination versus l'attente dans la prise en charge de l'infertilité.Heureusement, ça marche! Et par rapport aux études cardiovasculaires, là, on a un NNT de 4,6 pour un suivi de 3 cycles! La courte durée de l'étude n'a pas permis de montrer plus d'effets indésirables (notamment, pas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne).

Le BMJ propose un article sur les traitements non hormonaux des symptômes de la ménopause. Les traitements non pharmacologiques possibles sont les thérapies cognitivo-comportementales, l'hypnose et l'acuponcture. En cas d'échec de ces mesures, les traitements pharmacologiques sont proposés (même si je doute de la balance bénéfice/risque, notamment dans l'ordre proposé par les auteurs): (es)citalopram, puis venlafaxine, puis paroxetine (je l'aurais mise en 1er quitte à mettre un de ces traitement...) , puis gabapentine et enfin clonidine si rien d'autre ne marche. A ce niveau là, il est probable que les traitements hormonaux aient une balance bénéfice/risque plus favorable (en l'absence de contre-indication...). Pour les symptômes vaginaux, les lubrifiants à l'eau ou à la silicone sont proposés.

4/ Antalgiques

C'est une étude aux urgences pour des douleurs des extrémités (plutôt traumatiques), cependant, ses résultats sont intéressants. Dans cet essai contrôlé randomisé du JAMA, les auteurs ont retrouvé que 2 heures 'après 1 prise d'antalgiques de paracetamol 1g avec 400mg d'ibuprofène, la baisse d'intensité de la douleur était identique à la baisse suite à la prise d'antalgiques morphiniques (pallier 2 ou pallier 3). Le schéma de l'étude est néanmoins complexe, avec 4 bras, et des doses de paracetamol associée aux antalgiques de pallier 2 et 3 d'uniquement 350mg. Il aurait été intéressant de vraiment comparer avec les 1g de paracetamol...  Bref, en l'absence de contre indication, il est probablement évitable de recourir aux morphiniques en privilégiant une combinaison AINS+parcetamol. C'est certainement utile pour des douleurs traumatiques pouvant risquer de devenir chroniques pour lesquelles les opiacés au long cours présentent plus de risque. Pour des douleurs non traumatiques (infectieuses, douleurs abdominales non encore identifiée), il est probable que les morphiniques soient plus adaptés compte tenu des effets indésirables connus des AINS.

5/Diabétologie

Une étude de cohorte de plus de 1200 patient diabétiques de type 2 confirme le lien entre hypoglycémie sévère et risque de mortalité globale (HR= 1,7) lié à une augmentation de mortalité cardio-vascuaire (HR=1,64) et de mortalité par cancer (HR=2,49). Ne me demandez pas des NNH, on "inflige pas" des hypoglycémies sévères aux patients donc voilà...  Je n'ai pas l'explication pour les cancers... mais en tous cas, éviter les hypoglycémies sévères est important!

C'est fini pour cette semaine, bon retour de Montpellier à tous, et dédicace spéciale aux Twitto.a.s présents, vivement la prochaine IRL!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°160: Dépression (reco HAS), HTA (reco US #AHA), VIH (reco Morlat), diabète (Reco US), bénéfice perte de poids/mortalité

Bonjour! C'est une avalanche d'articles passionnant qui a déferlé cette semaine... Je vais donc essayer de les sélectionner pour ne pas que ce billet soit immensément long, mais cela ne va pas être simple... En effet, il faudrait plutôt que vous lisiez des livres au lieu de lire ce qui se trouve sur d'autres supports, car lire les livres est associé à une augmentation de la durée de vie (par rapport aux autres lectures et aux non-lecteurs)! Bonne lecture quand même!

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM a publié un avis à propos des DIU au levonorgestrel (Mirena et Jaydess) compte tenu du nombre de déclaration d'effets indésirables recensés. L'imputabilité est actuellement faible, mais ça avait aussi commencé comme ça pour ESSURE... En attendant l'agence demande de renforcer les explications sur la balance bénéfice/risque et les effets indésirables possibles.

2/ Cardiovasculaire

La première partie est consacrée aux articles publiés lors du congrès de l'American Heart Association. En effet, des nouvelles recommandations sur l'HTA font parler d'elles à cause du nouveau seuil diagnostique: 130/80! ( >130/80: stade 1, >140/90: stade 2, >180/120: poussée hypertensive). Les recos du JNC8 (et leur cible de 150/90 chez les plus de 60 ans) ont été totalement zappées à cause de SPRINT dont les mesures de tension étaient proches de mesures à domicile et non de mesure "classiques en cabinet". En réalité, il n'y a pas tant de chose qui changent. Il faut d'abord rappeler que l'HTA est un facteur de risque cardiovasculaire et non une maladie, il n'y a donc pas plus de "malades" au nouveau seuil, mais il y a plus de patients avec un facteur de risque. Le diagnostic repose soit sur des mesures ambulatoires soit au cabinet, avec une attention particulière pour l'HTA masquée, c'est à dire : des patients hypertendus qui ont des tensions normales au cabinet voire même sur des automesures à domicile, mais qu'il faut investiguer par MAPA en cas de tableau évocateur (céphalées, asthénie, nycturie...) avec atteinte d'organe (protéinurie, hypertrophie cardiaque....).

Le bilan au diagnostic est un peu plus étendu dans leurs recommandations:

- NFS-plaquettes, EAL, glycémie à jeun, Na, K, calcémie, créatininémie, TSH, BU et ECG systématiquement,

- albuminémie/créatininurie , acide urique, échocardiographie de façon optionnelle

Ce qui chance surtout c'est l'indication de traitement avec ce nouveau seuil:

-  pour des patients à risque cardiovasculaire élevé (score AHA >10%, ce qui correspondait à un SCORE européen > 5%) ou en prévention secondaire: traiter à partir de 130/80

- pour les patients à risque non élevé (AHA < 10%, donc SCORE < 5%): traiter à partir de 140/90.

Pour ce qui est des objectifs tensionnels, c'est 130/80 pour tout le monde, une fois le traitement débuté.

Les auteurs proposent une bithérapie d'emblée en cas d'écart à l'objectif supérieur à 20/10mmHg. Dans ces recommandations, les bêtabloquants ne sont pas des traitements à utiliser avant d'avoir épuiser les autres classes classiques, la spironolactone est indiquée dans l'HTA résistante malgré une trithérapie, et les antihypertenseurs centraux sont à utiliser en dernier recours.

Je ne m'étendrai pas plus sur ces recos, PUAutomne l'a déjà fait!

Et pendant ce temps, une méta-analyse était présentée, ne montant qu'un bénéfice certain à traiter les patients en prévention primaire avec un objectif plus stricte de 160 de PAS et mineur (uniquement retrouvé sur l'insuffisance cardiaque) quand l'objectif était de 140 mmHg , alors que la reco incitait à avoir un objectif à 130/80 (seuil même pas testé dans cette méta-analyse parce que le bénéfice à 140 était déjà pas grand...) Bref, la science versus les experts... (et leurs conflits d'intérêt?)

Très rapidement, la suite de l'étude COMPASS qui évaluait le rivaroxaban en plus de l'aspirine chez des patients en prévention secondaire, avec une analyse qui porte cette fois ci sur les patients avec une AOMI. Le rivaroxaban associé à l'aspirine diminuait le risque cardiovaculaire (NNT= 53) et d'ischémie du membre inférieur (NNT=90) malgré une augmentation des saignements majeurs dans des proportions équivalentes (NNH= 85). Étant une sous étude de COMPASS qui utilisait l'aspirine, on regrette de ne pas avoir eu du clopidogrel en comparateur dont l'efficacité est supérieure en cas d'AOMI.

Je voulais vous parler de la perte de poids chez des patients obèses grâce à des règles hygiéno-diététiques, qui, pour la 1ère fois, démontrerait un bénéfice en terme de mortalité globale avec un NNT de 166 (6 décès évités pour 1000 patients participants) Encore une fois, PUAutomne m'a devancé! Alors, je vous laisse lire son billet (il faut dire que c'est lui qui m'a inspiré le Dragi Webdo, du temps où il faisait sa veille hebdomadaire, alors rien d'étonnant à sa réactivité)

3/ Psychiatrie

La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés en soins primaires. Les critères diagnostics sont les critères classiques mais on peut s'aider d'outils comme le BDI ou l'échelle de Hamilton qui permettent également d'évaluer la sévérité de l'épisode dépressif caractérisé. Pour les épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, la prise en charge peut être faite par le généraliste, le traitement anti-dépresseur pouvant être discuté en 1ère intention pour les épisodes modérés, avec une réévaluation à 4-8 semaines (j'ai rarement vu une dépression guérir en 4 semaines...). Pour les épisodes sévères, l'avis du psychiatre est recommandé de façon systématique après mise en place du traitement pharmacologique par le généraliste (faut dire qu'avec les délais de consultation des psychiatres, ça va pas être simple de mettre en place cette reco!). Quelque soit la sévérité, une psychothérapie est fortement recommandée et en cas d'épisode sévère, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois, voir 1 an. On regrette l'absence de recommandations sur les molécules à prescrire, en dehors de "Il n'y a pas de différence d'efficacité entre les classes, privilégier IRS et IRSNA en 1ère intention , et les tricycliques en 2ème intention" (même si certains ont quand même plus d'effets indésirables connus que d'autres, non?). Au final, pas grand chose de neuf.

4/ Infectiologie

Des recommandations pour la prise en charge VIH 2017 ont été publiées. Le point pouvant intéresser la plupart des généralistes concernent la mise en place d'un traitement post exposition. Le délai pour la mise en place reste à 48h maximum, alors que les recos américaines proposaient 72h . Pour les autres points, je vous laisse lire, c'est un peu spécifique quand même.

Alors que les recos récentes sur les exacerbations de BPCO de la SPLF proposaient une antibiothérapie quasi-systématique, une publication de la revue Cochrane ne retrouve pas de bénéfice probant pour les patients traités en ambulatoires, ou même hospitalisé; le réel bénéfice étant pour les patients en soins intensifs. Peut être par manque d'études en ambulatoire?

5/ Diabétologie

Des recommandations ont été proposées par le département médical des vétérans américains sur la prise en charge du diabète. Ces recos ne sont pas très détaillées mais on y trouve des objectifs glycémiques plutôt concordant avec les données scientifiques : 

- pour les patient sans comorbidités avec espérance de vie > 10-15 ans: 6-7% d'HbA1C

- pour les patients avec complication macro ou microvasculaire et espérance de vie entre 5-10 ans: 7-8,5%

- pour les patients avec espérance de vie < 5 ans: 8-9%

Pour les traitements, la seule ligne de recommandations concerne la metformine qui est proposée en 1ère intention.

Des recommandations  du collège des généralistes canadien recommandent la dépresciption des agents hypoglycémiants chez les sujets âgés. La formulation exacte est la "dépresciption des agents pouvant favoriser les hypoglycémies chez les patients âgés à risque ou pouvant entrainer d'autres effets secondaires

C'est enfin terminé! Désolé pour le retard du billet, mais il y avait le congrès du CNGE à préparer! Dans la liste des sites utiles, je n'ai pas eu le temps de le tester, mais en voici un sur la lombalgie qui a l'air bien fait: http://lombalgie.kce.be/. 

A très bientôt pour ceux que je vais croiser à Montpellier et à la semaine prochaine pour les autres!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°159: angor stable, dépistage BPCO (reco US), e-cigarette, rythme des FCU, cystite et AINS

Bonjour à tous! Pour commencer, je voudrais vous parler d'un article du BMJ open sur la durée de consultation chez un praticien de premier recours. Mis à part le fait que nos consultations sont en moyenne de 17 minutes (c'est à dire un peu plus longues que la plupart des autres pays européens), on voit aussi qu'on a la densité médicale la plus importante... j'ose même pas imaginer les déserts médicaux des autres pays; c'est peut être ce qui explique leurs consultations plus courtes...


1/ Cardiovasculaire

Pour commencer, parlons de l'article du Lancet qui pourrait modifier la prise en charge des coronaropathie si on accepte de remettre en cause ce que l'on fait depuis de nombreuses années. Les auteurs ont randomisé 200 patients avec un angor stable (et donc pas pour un syndrome coronaire aigüe, SCA) pour qu'ils bénéficient d'une angioplastie coronaire ou d'une intervention placebo. Tous les patients recevaient le traitement médical optimal et le critère de jugement principal était les capacités d'exercice physique à 6 semaines de l'intervention. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de différence sur le critère de jugement principal, on peut donc se demander si c'est utile d'effectuer une angioplastie en l'absence de SCA vu qu'il n'y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes (aucun patient n'est décédé)! Cette étude ne devrait pour le moment rien changer aux pratiques, car elle manque clairement de puissance et le suivi n'est pas assez long pour mettre en évidence une différence de survenue d'un SCA ou de décès, le risque de survenue des critères composites cardiovasculaires étant de quelques pourcents sur des suivis de plusieurs années. Mais cela peut pousser à mener une telle étude de grande envergure.


2/ Pneumologie

Les américains ont publié des recommandations sur le dépistage de la BPCO. Ils recommandent de ne pas dépister les patients asymptomatiques, ce qui peut correspondre au fait que, dans les nouvelles recommandations françaises (cf par ici), le traitement est à débuter "si symptômes"et à majorer "si symptômes persistants", le stade GOLD n'intervenant pas. Ce qui n'est peut être pas pris en compte c'est que le dépistage pourrait inciter à l'arrêt du tabac qui aurait un bénéfice indiscutable... L'autre point intéressant est que les auteurs recommandent un dosage d'alpha-1-antitrypsine , une fois, chez tout patient BPCO. Enfin, le TDM-thoracique faible dose est recommandé pour tout patient avec plus de 30PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans . La HAS n'a pas jugé que ce dépistage du cancer était suffisamment bénéfique pour le recommander systématiquement.

En parlant de l'arrêt du tabac, un article du BEH a retrouvé que les patients ayant utilisé la cigarette électronique ont plus souvent essayé d'arrêter de fumer et plus souvent diminuer leur consommation de tabac que les autres. Il n'y ait pas eu davantage de sevrage tabagique après 6 mois de suivi (12,5% vs 9,5% ; p =0,18 ), mais cet absence de significativité peut être liée à un manque de puissance car il n'y avait que 250 vapoteurs inclus.


3/ Oncologie

Alors que la warfarine est en train de se faire chasser de toutes les recos de cardiologie par les AOD, voici une étude de cohorte nordique qui retrouve que les patients de plus de 50 ans traités par warfarine ont un risque de cancer diminué! Cet étude montre une diminution significative du risque global de cancer (9% vs 10,5% , NNT estimé à 80%), notamment lié à une baisse de cancer du poumon, de la prostate et du sein. Ce type d'étude est cependant insuffisant pour déterminer une causalité.


Une étude brésilienne vient encore contester les bénéfices de la mammographie. En effet, les auteurs ont retrouvé que la mortalité par cancer du sein à Sao Paulo était associé à la nulliparité (ça, c'est déjà connu) mais aussi au suivi par des mammographie! Les auteurs avancent que les traitements sont certainement liés à cet augmentation de mortalité plus rapide que l'évolution des cancers. Cependant, en discussion, la mortalité globale n'est pas différente chez les patientes avec mammographie ou non. On peut donc penser que la différences de mortalité liée au cancer du sein est due à un sous diagnostic. Enfin, il est également étonnant dans cette étude que la mortalité liée au cancer du sein soit supérieure chez les patientes ayant une assurance de santé privée... de quoi douter des résultats de l'étude.

Concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus, une étude compliquée retrouve qu'il serait possible de se limiter à 3 FCU dans la vie d'une femme vaccinée par le vaccin anti-HPV à neuf valences pour surveiller efficacement son risque de cancer. Affaire à suivre!


4/ Infectiologie

Il y a quelques temps, un article de puissance modérée avait testé ibuprofène versus fosfomycine dans la cystite (j'en avais parlé ici). Sauf que cette fois ci, des auteurs ont randomisé les patients entre diclofenac (soit un AINS à doses anti-inflammatoire, ce qui n'était pas le cas de l'ibuprofène dans l'article précédent) ou norfloxacine . Le critère de jugement était la disparition des symptômes à J3 (date à laquelle, toutes les femmes avaient un sachet de monuril proposé en "si besoin"). A J3, 54% des patients sous AINS n'avaient plus de symptômes contre 80% dans le groupe norfloxacine, et il y avait significativement plus de pyélonéphrites chez les patientes traitées par AINS (NNH=20). Bref, pas d'AINS dans les infections urinaires! Après on pourrait toujours discuter de la pertinence de cet antibiotique en première intention...


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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°158: mortalité et BPCO, LDL et prévention secondaire, diagnostic des coronaropathies stables, statines et diabète, sertraline et insuffisance rénale

Bonsoir! J'espère que la rentrée des nouveaux internes/chefs/assistant s'est bien passée, et que ceux qui étaient en vacances en ont bien profité! Sans plus attendre, les actualités médicales (peu d'articles et beaucoup d'images cette semaine!)

1/ Cardiovasculaire

Pour commencer, Perruche en Automne a publié un super billet sur les dyskaliémies à partir d'un article de Circulation. Je ne peux que vous inciter à le lire! On y voit l'évolution de la mortalité selon la kaliémie des patients, et que l'hypo tue plus vite que l'hyper...

Il y a bientôt un an, un premier article était en faveur des statines fortes doses en prévention secondaire et je l'avais analysé ici. Un nouvel article semble également en faveur d'une baisse plus importante du LDL en prévention secondaire pour diminuer les évènements cardiovasculaires. Les auteurs retrouvent en traçant des droites statistiques (droites de méta-régression) que plus la baisse de LDL en prévention secondaire est importante, plus les évènements cardiovasculaires sont réduits (réduction de risque relatif de 19% pour chaque baisse de 1,9mol/L). Quand on regarde les données brutes de la méta-analyse, on voit bien que les statines versus placebo, et les traitements non-statines (ezetimibe et anti PCSK-9) versus placebo diminuent le risque d'évènement cardiovasculaire 22% et 15% respectivement, sachant que les patients des études avec les traitements non-statines étaient souvent déjà sous statines. De plus, les études statines forte doses versus faible dose montre une diminution des évènements cardiovasculaires de 12%. Sur les critères secondaires que sont la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire, seule les traitements statine versus placebo montrent une diminution: pas de gain de mortalité dans les méta-analyses "statine forte dose versus faible dose" ou "traitements non-statine versus placebo". Ces comparaisons en méta-analyses semblent donc dire qu'il y a un bénéfice aux traitements "faisant fortement baisser le cholestérol" sur les évènements cardiovasculaires non mortels uniquement, ces résultats étant néanmoins à prendre avec précaution car, pour chaque méta-analyse réalisé, l'hétérogénéité des études était importante (ce qui veut dire que les patients n'étaient pas franchement comparables en fait...)

[EDIT: je n'aime pas trop les NNT sur des méta-analyses pour les raisons expliquées en commentaires, mais voici ce que ça donne pour les évènements cardiovasculaires:

- statine versus placebo: NNT = 22!! (16% vs 22%)

- statine forte vs faible: NNT = 51! (16% vs 18%)

- non-statine vs placebo: NNT= 51! (13% vs 15.6%)

Vu comme ça, ça inciterai à prescrire des statines fortes doses pour le gain sur les évènements non fatals, non?]

Et comme toute médaille a son revers, une dernière analyse du risque diabétogène des statines a retrouvé que ces traitements augmentaient le risque relatif de diabète à 10 ans de près de 36% sans différences significative entre les statines fortes et les statines faibles (mais ces dernières étaient beaucoup moins nombreuses).

La HAS est revenue sur le diagnostic des coronaropathies stables chez des patients à risque intermédiaire. En gros, quel examen faire pour diagnostiquer une coronaropathie chez un patient asymptomatique avec des facteurs de risques cardiovasculaire? La HAS n'a pas été en mesure de classifier les examens, mais préconise une échographie d'effort ou une scintigraphie myocardique d'effort avant les test d'effort pharmacologiques. On note surtout que l'ECG d'effort, qui n'est pas un examen fonctionnel a été exclu des possibilités.

2/ Pneumologie

Une étude de la mortalité chez les patients BPCO a permis de déterminer 5 classes de patients selon leur symptômes (mMRC), leurs comorbidités (âge, IMC, antécédents de diabète et antécédents cardiovasculaires) et leurs caractéristiques spirométriques. L'algorithme montre le risque de mortalité pour chaque classe, les classes les plus graves étant les classes 1 et 4, et la classe 5 la moins grave.

3/ Psychiatrie

 La sertraline a été évaluée chez 200 patients insuffisant rénaux (DFG estimé inférieur à 60ml/min) randomisés en bras traitement et bras placebo. Bien qu'aucun ajustement posologique ne soit nécessaire en cas d'insuffisance rénale, on a le regret de voir que l'évolution de l'échelle de dépression est strictement identique chez les patients traitée et non traités, quelque soit le stade de l'insuffisance rénale, mais qu'il y avait significativement plus de troubles digestifs (nausées, diarrhée...) dans le groupe traité. Bref, la sertraline qui n'est pas un "mauvais" antidépresseur d'après les revues indépendante n'est probablement pas adaptée en cas d'insuffisance rénale, même si un manque de puissance est possible dans cette étude avec seulement 100 patients par groupe (mais une différence qui deviendrait statistiquement significative ne serait peut être pas cliniquement pertinente...)

C'est terminé, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus