Dragi Webdo n°157: Faut il avoir des objectifs thérapeutiques chiffrés dans le diabète? (J-DOIT3), sommeil, test fécal immuno, vitamine D, finasteride

Bonjour, pas énormément de chose cette semaine, voici les principales actualités !

1/ Pharmaco-vigilance

J’en avais parlé il y a environ 6 mois suite à un article du JAMA internal medicine, et voilà que l’ANSM émet une alerte sur le risque de dépression et d’idées suicidaires sous finasteride. L’ANSM recommande un arrêt du traitement en cas de ces symptômes psychiatriques. Étonnant que l’information ait été limité au finastéride et pas à l’ensemble des inhibiteurs de la 5 alpha réducatase.

2/ Cardiovasculaire

Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé chez des patients en ACFA subissant un infarctus du myocarde. Les auteurs comparent rivaroxaban+inhibiteur P2Y12 (ticagrelor ou clopidogrel) versus rivaroxaban+inhibiteur P2Y12+Aspirine. On évalue donc l’aspirine chez cette population particulière. Vous n’allez pas le croire, mais le groupe de triple thérapie avait significativement plus de saignements majeurs, mais il y avait moins de récidive d’évènement cardiovasculaire (non significatif, mais critère de jugement secondaire). Bref, l’aspirine fait saigner et semble diminuer le risque cardiovasculaire. Alors pourquoi cette étude ? Parce que le NNT pour réduire les évènements thrombotique ou mort est de 90 patients sous trithérapie alors que le NNH d’un saignement majeur est de 23 patients. On peut mieux rediscuter de la balance bénéfice risque, non ?

Les recommandations sur l’hypotension orthostatique proposent un dépistage à 3 minutes après s’être levé pour mettre en évidence la différence « diagnostique » de 20mmHg de systolique et 10mmHg de diastolique. Cependant, une étude du JAMA internal medicine retrouve que seule la mesure à 1 minute retrouvant l’hypotension est associé à une augmentation du risque de mortalité, de syncope, de fracture et de chutes. Mesurons donc à 1 minute et 3 minutes. Pour ceux qui ne sauraient pas (comme moi il y a quelques jours), il existe une alternative à la mesure couché/debout, qui est la mesure assis/debout pour laquelle, on considère qu’il y a une hypotension orthostatique pour une baisse de 15mmHg de systolique ou 7mmHg de diastolique.

2/ Sommeil

Les recommandations sur les troubles du sommeil sont rares, mais un article du JAMA permet de revenir sur le sujet en s’appuyant sur une bibliographie récente. Ainsi, après évaluation du sommeil les traitements pharmacologiques type benzodiazépine (notamment le zolpidem) peuvent être proposés pour 3-4 semaines maximum dans l’insomnie aigue (ça colle avec les recos sur le zolpidem !). Pour l’insomnie chronique, les thérapies cognitivo-comportementales sont le traitement de première intention, les médicaments n’intervenant qu’en complément si la TCC seul est insuffisante.

3/ Gastro-entérologie

Le FIT (faecal immunochemical test) a remplacé l’Hemoccult, et a un seuil de positivité de 30µg Hb/g dans le dépistage du cancer colo-rectal après 50 ans. Des auteurs ont étudié l’efficacité de ce test chez des patients avec des symptômes abdominaux a spécifiques (sans que les critères d’alerte pour orienter vers une coloscopie ne soit réunis). Ainsi, a avec un seuil de positivité à 10µg Hb/g, la sensibilité du test varierait entre 92% et 100% et la spécificité entre 76% à 85%, ce qui en ferait un bon test de dépistage dans cette indication. Mais je ne sais pas s’il est possible de prescrire un test en demandant une mesure avec un seuil plus bas…

4/ Métabolisme et diabétologie

L’hiver est presque là, et les demandes de vitamines approchent. Une revue du Lancet Endocrinology a étudié les effets non musculo-squelettiques de la supplémentation en vitamine D à partir de méta-analyse. Elle pourrait diminuer le risque de mortalité globale et la mortalité par cancer, diminuer le risque de crise d’asthme chez les patients atteint et diminuer le risque de mortalité infectieuse des patients avec un déficit immunitaire. Mais aucun effet cardiovasculaire, sur le diabète, sur les troubles de l’humeur… Bref, peu d’effets secondaires à petite dose, avec peut être des bénéfices ? Reste à voir si on laisse la sécu rembourser à 65% ces traitements à 1,65€ l’unité en l’absence de carence ou d’indication où le bénéfice est bien établi.

Enfin, un essai contrôlé randomisé en ouvert japonais (J-DOIT3) a inclus des patients diabétiques de type 2 âgés de 45 à 69 ans avec une dyslipidémie ou/et une hypertension artérielle et une HbA1C >6,9% pour une intervention multifactorielle. Le groupe traitement conventionnel avait pour objectif : HbA1C <6,9%, TA < 130/80 et LDL < 1,2g/L (<1,0 si prévention secondaire), alors que le groupe traitement intensif visait une HbA1C < 6,2%, TA < 12/75 et LDL < 0,8g/L (<0,7 si prévention secondaire). Après un suivi médian de 8 ans et demi (pas mal !), les paramètres était meilleurs dans le groupe intensif : HbA1C  6,8% vs 7,2% , TA : 123/71 vs 129/74 et LDL 0,85g/L vs 1,04g/L. On peut déjà noter 2 choses : d’une part, dans le groupe traitement intensif (qui correspond aux objectifs de certains sociétés de spécialistes d’organes), aucune cible n’a été atteinte car un patient hypertendu-dyslipidémique-diabétique est un patient multi-morbide à prendre en charge globalement, et donc que les objectifs pris séparément ne sont pas réalisables (et peut être le sont il pas non plus pour un patient avec une seule de ces maladie chronique, mais l’étude ne peut y répondre) ; d’autre part, l’écart n’est pas si grand même s’il est statistiquement significatif. Passons aux résultats sur la mortalité et les évènements cardiovasculaires : pas de différence de mortalité globale, pas de différence non plus sur le critère composite cardiovasculaire, juste moins d’évènement cérébraux sur un critère composite  (AVC, endartérectomie carotidienne, stent carotidien, angioplastie cérébrale). Les 22 Labo et le ministère de la santé japonais ayant financé cette étude doivent être déçus car l’étude Sténo-2 avait montré des résultats lors de la prise en charge multifactorielle. Alors soit, ce n’est pas de chance parce que les Japonais ne sont pas des gens normaux, soit l’objectif du traitement multifactoriel a été mal choisi. En effet, dans sténo2, le traitement intensif ne visait pas en des chiffres d’objectifs intermédiaires plus strictes mais s’assurait que les patients aient une statine, un IEC et éventuellement de l’aspirine (car à la fin de sténo-2, l’HbA1C et le LDL n’étaient pas différents). La différence de résultats entre ces 2 études montre bien qu’avoir des objectifs chiffrés est moins efficace que de mettre en place une stratégie thérapeutique sans objectif autre que de s’assurer que les bonnes classes médicamenteuses soient prescrites.

C’est terminé et dans les temps en plus! Bonne semaine à tous, à très bientôt et joyeux Halloween !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°156: anticoagulants oraux, misoprostol, fonction rénale, syndrome dépressifs, semagltide

Bonsoir à tous! Comme je ne suis pas en avance pour ce billet, voici les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance:

Pour les praticiens effectuant des IVG, le Cytotec va être retiré du marché car employé trop souvent hors AMM. Le Gymiso et MysoOne restent disponibles. Comme diraient certains, il faut prescrire en DCI!

2/ Cardiovasculaire

Les études "négatives" étant rarement publiées, parlons de ce discret communiqué de Bayer qui ne doit pas être diffusé aux médias US et anglais ( à l'heure de l'internet, est-ce possible d'écrire ça en haut d'un PDF et d'éviter que ces pays aient accès à l'info??). L'étude NAVIGATE ESUS randomisait des patients avec un AVC d'étiologie indéterminée en les traitant par aspirine ou par anticoagulation (Rivaroxaban). Une analyse intermédiaire a retrouvé qu'il y aurait peu de chance qu'une différence d'efficacité sur la récidive d'évènement cardiovasculaire ou embolique soit prouvée, mais que le taux de saignement sous rivaroxaban devenait bien supérieur à celui sous aspirine. L'étude a donc été stoppée prématurément. Pour mémoire, le rivaroxaban (qui se prend en 1 prise par jour) a déjà montré un sur-risque hémorragique par rapport aux autres AOD (qui se prennent en 2 prises par jour).

Pour rester dans l'anticoagulation, le BMJ a publié une étude comparant anticoagulant oral direct et warfarine dans les évènements thrombo-emboliques veineux. Dans cette étude en population nord-américaine, près de 60 000 patients ont été inclus rétrospectivement pour mettre en évidence une absence de différence de saignements majeurs ou de mortalité entre les patients sous AOD et sous warfarine après un ajustement sur un score de propension. Mais, l'évaluation a été faite à 90 jours, ce qui est plutôt court pour des traitements à prescription prolongée, mais néanmoins rassurant  (même si c'est inquiétant que des recos privilégiant les AOD soit sorties avant la réalisation de ces études).

3/ Néphrologie

Au décours d'un article du BJGP, je découvre que la formule CKD-EPI actuellement recommandée pour l'évaluation de la fonction rénale par la HAS en 2011 (et pas toujours calculée par les labos...), la formule est déjà dépassée. Il faudrait préciser l'évaluation de la fonction rénale par une formule CKD-EPI avec une mesure de la cystatine C sanguine et non de la créatininémie. C'est d'ailleurs ce que recommande le NICE Britannique pour les médecins généralistes anglais en cas de DFG estimé inférieur à 60ml/min, il faudrait confirmer l'insuffisance rénale avec le dosage de la cystatine C. Mais l'étude du BJGP montre que les labos britanniques ne sont pas prêts...

4/ Psychiatrie

C'était fait avant,et ça marche toujours. Priver les patients dépressifs de sommeil est un moyen qui semble scientifiquement efficace pour réduire la dépression avec un taux de réponse de 45% à 50%. Le point négatif de cette méta-analyse est que le taux de réponse était défini comme une diminution de 30% sur l'échelle utilisée pour évaluer la dépression et qu'il me semble que c'est plus souvent 50% de diminution qui est utilisé dans les essais avec médicament.

Un autre moyen de lutter contre la dépression sans traitement médicamenteux est l'activité physique. Une étude de cohorte incluant des patients sans symptômes dépressifs suivis pendant 11 ans a retrouvé que l'activité physique régulière d'au moins 1 heures par semaine (quelque soit l'intensité de l'effort) , permettait de réduire le risque de dépression et préviendrait 12% des épisodes dépressifs majeurs.

5/ Perspectives diabétologiques

Depuis l'étude LEADER et l'efficacité du liraglutide en terme de mortalité, on aimerai bien prescrire beaucoup plus d'analogue du GLP-1 (et moins d'inhibiteur de DPP-4...). Malheureusement, les injections quotidiennes rebutent de nombreux patient. L'étude SUSTAIN-6 étudiant les injections hebdomadaires de semaglutide avait diminué les évènements cardiovasculaires (mais pas la mortalité globale), mais au moins un traitement qui est un minimum efficace (mais elle n'est pas disponible en France, on a que l'exenatide qui n'a pas démontré de bénéfice clinique). Des chercheurs ont mené un essai de phase 2 entre le semagludide sous cutané et du semaglutide per os. Étant un essai de phase 2, l'objectif était d'évaluer la tolérance et les effets du médicament à différents dosages. La baisse d'HbA1C, et la perte de poids habituellement retrouvées sous analogue du GLP-1  ont été notifiées. Il reste à attendre l'essai d'efficacité (ou d’équivalence) pour qu'enfin un analogue du GLP-1 efficace puise être donné par voie orale!

Sur des critères cardiovasculaires, les inhibiteurs de DPP-4 peinent à démontrer un efficacité clinique. Ils ont été testés sous forme de gouttes pour des yeux de patients diabétiques (et des souris). Les auteurs retrouve que les gouttes de DPP-4 réduisent l'apparition de rétinopathie diabétique. Peut être un futur traitement à tester en conditions réelles...

Voilà pour la semaine! Pour éviter la dépression hivernale, faites du sport et ne dormez pas!

A très bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°155: antibiotiques à l'unité, mucolytique et BPCO, dépistage cancer du sein, dépistage diabète

Bonjour à tous! En ce mois d'octobre, de nombreuses publications sur le cancer du sein font leur apparition au milieu des autres articles d'actualité. Bonne lecture!

1/ Antibiothérapies

 Un article paru dans PlosOne traite des conséquences de la dispensation à l'unité des médicaments en France. L'étude se base sur l'expérimentation de la dispensation à l'unité des antibiotiques. Ainsi, les auteurs retrouvent que dans 60% des cas, le packaging ne correspondait pas avec la posologie et la durée de traitement prescrite, et que la dispensation à l'unité permettait de réduire de 10% le nombre de médicaments délivrés. En objectif secondaires, les auteurs ont noté que ce type de délivrance pouvait améliorer l'observance et que des conséquences "environnementales"  positives étaient à prévoir car les antibiotiques non utilisés étaient jetées dans les ordures "classiques" au lieu d'être recyclées par 13% des patients. Ainsi, les bénéfices de ce type de dispense semblent faibles au niveau individuel, mais pourraient être bien plus utiles au niveau de la santé publique collective.

2/ Pneumologie

L'erdosteine est un mucolytique (ça commence mal, vous allez dire...). Dans la BPCO, un traitement par erdosteine 300mg x2/j a été testé versus placebo dans un essai randomisé ayant inclus 445 patients de stade II et III. Après 1 an de traitement, les patients traités avaient significativement moins d'exacerbations que ceux sous placebo (0,91 exacerbations/patient/an versus 1,13 exacerbation/patient/an.... ça parait pas des masses comme ça, mais c'est "statistiquement significatif...) et les exacerbations duraient 3 jours de moins (9,5j vs 12,6j , p=0,023). Cependant, le délai avant la 1ère exacerbation n'était pas significativement moindre. Bref, on en est pas encore à la pilule miracle, mais il n'y avait pas plus d'effets secondaires dans le groupe traitement.

3/ Gynécologie

Commençons par l'infographie sur la mammographie de dépistage par le Harding Center for Risk Literacy, c'est le centre qui avait fait l'infographie sur le cancer de la prostate. En allant sur leur site, en fait, ils font des infographies pour plein de truc (antibiotiques, vaccin, bilans de santé, cardiovasculaire... je le mets dans mes favoris à coté de thennt.com) (Merci @CécileBour pour la VF)

Maintenant, que les femmes sont bien informées, que décident-elles? Un essai contrôlé randomisé a évaluer une information sur le dépistage parlant de surdiagnostic (intervention) avec la même information sans le surdiagnostic (contrôle). On voit que les femmes ont une intention moindre d'aller se faire dépister, et c'est une fois de plus significatif (p <0,001). Mais en regardant, la différence de score est de 4,1 versus 4,5  pour une échelle entre 1 et 5....(1:"vous ne ferez vraiment pas le dépistage", 4:"vous avez plutôt envie de faire le dépistage" et 5: "vous ferez vraiment le dépistage") Donc en pratique, sur ces 800 patientes, ça ne change pas grand chose sur le dépistage, mais, les patientes ont pu prendre une décision éclairée sur le dépistage.

L'autre article qui fait le "buzz", c'est l'étude de la revue Médecine retrouvant que le dépistage ne diminue pas les mastectomies.L'étude part des cotations de PMSI "mastectomie totale ou partielles" et les compares à l'incidence des cancers du sein au fil des années. Les auteurs retrouvent que le ratio mastectomie/incidence de cancer est en augmentation passant de 1,3 à 1,5 entre 2000 (avant le dépistage) et 2012, avec une augmentation importante des mastectomie partielle sans baisse des mastectomie totales. Je ne vois pas pourquoi on devrait être surpris de ce résultat. D'une part, toutes les femmes ne participent pas au dépistage, et les cancers dépistés par la mammographie de dépistage sont souvent moins avancés que ceux découverts cliniquement, mais pas suffisamment pour qu'on se limite à une tumorectomie. Ainsi le nombre de cancers avancé nécessitant une mastectomie totale reste stable alors que ceux nécessitant une mastectomie partielle augmente. Il aurait aussi été intéressant de voir si le nombre de tumorectomie explosait dans le même temps, ou de faire un ratio avec la mortalité spécifique liée au cancer qui aurait pu varier si les cancers traités n'étaient pas du surdiagnostic.

Donc oui, plus on cherche un cancer, plus on a de risque de trouver un cancer qu'il soit de bas stade ou de haut stade.

Un article d'Annals of Internal Medicine passe en revue les recommandations de dépistage des différentes cancers. Sur le cancer du sein, il est intéressant de voir que QUELQUE SOIT L'AGE, l'examen clinique des seins n'est pas recommandé. 

Concernant le cancer du col de l'utérus, 2 stratégies sont possibles: celle avec frottis tous les 3 ans avec uniquement une cytologie, ou celle avec frottis pour cytologie et recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans (si le test est normal).

(C'est pas de la gynécologie, mais les recommandations sur le cancer de la prostate sont originales: il est recommandé de parler du dépistage au moins 1 fois a 50 ans et de faire le dépistage si le patient le souhaite après l'information éclairée , et il n'est pas recommandé de dépister si le patient n'a pas été informé et n'a pas expressément demandé le dépistage)

4/ Traumatologie

Un article du NEJM parle des blessures musculaires sévères de la cuisse. Les auteurs ont randomisés les patients en rééducation précoce (à 48h du traumatisme) versus différé (débutant 9 jours après). Après 12 semaines de rééducation, les patients rééduqués précocement pouvaient reprendre le sport plus vite (62 jours versus 83 jours), soit 3 semaines plus tôt. Reste à obtenir un RDV kiné sous 48 heures...

5/ Diabète

Enfin, voici un article de Diabetologia sur le dépistage du diabète de type 2 par hyperglycémie provoquée à jeun (HGPO). Le dépistage proposé à 30, 40, 50 et 60 ans permettait de dépister des diabète environ 4 ans et demi avant un diagnostic suite à des symptômes. La mortalité des patients dépistés cliniquement était supérieure chez ceux qui n'avaient jamais participé au dépistage par rapport à ceux qui avaient déjà participé. Ainsi, bien qu'aucune causalité ne soit vraiment démontrée, on pourrait penser que diagnostiquer un diabète par une hyperglycémie provoquée peut sensibiliser les patients pour améliorer plus précocement les règles diététiques et limiter les complications du diabète. Mais les patients participants à un tel dépistage sont peut être des patients plus impliqués et plus motivé dans la prise en charge de leur santé, parce que de ce que mes patientes me raconte, l'HGPO n'est pas l'examen le plus agréable qui soit...

C'est fini pour cette semaine, à la semaine prochaine! (Et hop, en plus, j'ai réussi à finir ce billet dans les temps pour une fois!)

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°154: AOD, BPCO (LABA+LAMA), vaccin HPV, vitamines, maltraitance, recos diabète (SFD)

Bonjour à tous! Pas mal d'articles intéressants cette semaine alors, ne perdons pas de temps. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Un article qui a déjà pas mal tourné sur internet: l'académie des sciences européenne déclare que l'homéopathie n'a pas d'effets supérieur au placébo, bien que les patients en prenant peuvent ressentir un bénéfice grâce à cet effet. Alors, on dérembourse?

Les anticoagulants oraux directs sont recommandés en première ligne dans la plupart des pathologies d'après l'European Society of Cardiology. Cependant, on s’aperçoit que, comme les classiques AVK, des interactions sont responsables d'une majoration du risque de saignements sous AOD, notamment avec l'amiodarone, le fluconazole, la rifampicine et la phénytoïne (et l'INR ne vas pas nous aider pour ajuster les doses...)

2/ Pneumologie

Une méta-analyse du JAMA a étudié l'association anti-cholinergique (LAMA pour anti-muscarinique de longue durée d'action) + Beta 2 mimétique de longue durée d'action (LABA) verssus LABA + corticoïdes inhalés (CSI) dans la BPCO stable. Les auteurs retrouvent un risque d'exacerbation diminué de 18% avec LAMA+LABA (NNT: 38 patients), ce qui renforce l'idée de la double bronchodilatation plutôt que l'ajout d'un CSI chez les patients non contrôlés par une monothérapie.

La place de l'e-cigarette reste scientifiquement à trouver, même si on suppose qu'elle soit bien moins nocive qu'une vrai cigarette. Un article a proposé différentes hypothèses sur l'effet du vapotage par rapport au tabagisme. Les auteurs ont conclu que remplacer la cigarette par l'e-cigarette pouvait diminuer en 10 ans la mortalité prématurée de 6,6 millions d’américains dans le scénario optimiste et de 1,6 millions d'américains dans le scénario pessimiste.

3/ Neurologie

Retour sur le vaccin anti HPV. Lors d'une des dernières mises à jour de mon billet sur le vaccin anti HPV, j'évoquais un risque de Guillain Barré de l'ordre de 1 pour 100 000 patientes vaccinées. Un nouvel article canadien a étudié les hospitalisations pour Guillain Barré entre 1994 et 2014. Les auteurs n'ont pas mis en évidence de majoration de ce syndrome chez les populations vaccinées. L'étude incluait 558 995 personnes-années pour les femmes ciblées par la vaccination anti HPV et l'incidence de Guillain Barré était de 0,73/100 000 personnes-années. Voilà qui devrait rassurer les septiques sur ce point de sécurité du vaccin.

 Dans la série des études sur les causes de l'autisme pendant la grossesse, voici une nouvelle étude du BMJ. Les auteurs retrouvent une association entre le trouble autistique chez l'enfant et l'absence de prise de "multivitamines" y compris acide folique et fer pendant la grossesse. On est encore loin de la causalité...

Une conférence de consensus internationale a traité de la vitamine D dans les démences (maladies d'Alzheimer et apparentées). Il faut retenir que l'hypovitaminose D est un marqueur pronostique de la démence et que même en l'absence de carence, la supplémentation en vitamine D devrait faire partie du traitement systématique de ces patients , au moins pour les effets osseux et anti-chute, les effets cognitifs bénéfiques n'étant pas encore très clairs... Donc arrêtons les traitements "spécifiques" de ces démences et prescrivons de la vitamine D!

4/ Pédiatrie

La HAS a publié 2 fiches, un peu longues malheureusement, sans résumé clair, mais qui peuvent être utiles: la fiche maltraitance et la fiche sur la prévention du syndrome du bébé secoué.

5/ Diabétologie

La société française de diabétologie (SFD) prend position par rapport aux recos de la HAS. En effets, elles ne sont plus en accord avec les données de la littérature. Ainsi, la SFD recommande qu'en cas d'échec après la metformine, l'association metformine + sulfamide ne soit plus le choix préférentiel (il y aurait effectivement un sur-risque de mortalité), mais qu'une association metformine + incrétine soit recommandée. En effet, l'étude LEADER a démontré que le liraglutide était le premier traitement disponible en France diminuant clairement la mortalité. Cependant, les inhibiteurs du DPP-4 (les gliptines) également préconisées par la SFD n'ont jamais montré leur efficacité clinique mais pourraient juste éviter le surrisque de mortalité de l'association avec sulfamide chez des patients refusant des injections (auquel cas on pourrait discuter aussi un switch metformine vers sulfamide en monothérapie plutôt qu'un bithérapie) . La place des gliptines est très importante dans cette prise de position de la SFD... c'est louche!

Sur ce, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°153: exacerbation de BPCO (recos SPLF), ACOS, Levothyroxine, Anacetrapib, aspirine

Bonjour à tous, comme commencer ce billet, regardons un peu l'espérance de vie à la naissance en Europe. On peut voir qu'elle est supérieure à 80 ans pour la plupart des pays européens. Elle est également plus élevée en Ile de France, Midi Pyrénées et Rhône Alpes. Avec la pollution, le coût de la vie etc... j'aurai pas pensé que l'Ile de France serait dans le haut du classement! (Il est certainement important que nos dirigeants s'occupent des causes responsables du chiffre plus bas dans le nord de la France...)

1/ Pharmacovigilance

La Levothyroxine sans mannitol comme excipient va faire son retour temporaire en pharmacie à partir du 2 octobre. Ainsi l'Euthyrox* sera disponible pour une durée temporaire, ce qui ne fera que repousser le problème, alors autant équilibrer le Levothyrox dès maintenant quand les symptômes sont liés à un contrôle modifié des hormones thyroïdiennes. Pour les patients qui ne supporteraient pas le mannitol, la L-thyroxine Hennig sera disponible à partir de mi-octobre, et il n'est pas indiqué que cette Levothyroxine ne soit mise à disposition que temporairement. Dans tous les cas, le recours à l'Euthyrox* temporaire n'apparait pas être la solution adéquate dans le cadre d'un traitement chronique.

Le Montelukast, anti-leucotriène, semble être associé à des troubles neuropsychiatriques chez les adultes et les enfants, avec des syndromes dépressifs, de l'agressivité et des cauchemars. En allant voir les RCP, ces effets indésirables sont effectivement notifiés avec même un risque rare de tentatives de suicide. Je ferais plus attention à mes quelques patients qui prennent ce traitement...

Les effets indésirables des IPP sont de plus en plus décrits. Chez le nourrissons, le traitement par IPP, serait associé à un sur-risque de fracture osseuses en grandissant, dépendant de la durée du traitement. L'article du JAMA revient sur l'inutilité de ces traitements dans le reflux gastro-oesophagien sans œsophagite associée.

2/ Cardio-vasculaire

Une des nouvelle voie d'action sur les dyslipidémies est les inhibiteurs de CEPT. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé étudiant un de ces inhibiteurs, l'Anacetrapib versus placebo, chez 30 000 patients en prévention secondaire traités par Atorvastatine forte dose avec un LDL moyen de 0,60g/L (écart type: 0,15; ce qui signifie que 95% des patients avaient un LDL entre 0,30g/L et 0,90g/L). Après 4 ans de traitement, bien que la mortalité globale ou cardiovasculaire ne soit pas diminuée significativement, le critère de jugement composite d'évènements cardiovasculaire était positif avec une réduction de 9% du risque relatif (NNT=100), notamment grâce aux infarctus du myocarde. Il n'y avait pas d'avantage de diabète , mais plus d'augmentation des enzymes musculaires. Les effets indésirables n'ont pas été plus étudiés que cela dans cette étude et c'est bien dommage.

Un étude de cohorte suédoise a étudié les évènements cardiovasculaires survenant chez des patients en préventions secondaire traité par aspirine mais qui ont interrompu ce traitement en l'absence de saignement ou de chirurgie prévue. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque d'évènements cardiovasculaire après 1 an de rupture de traitement, avec un nombre de patient annuel de 74 arrêtant le traitement pour voir survenir 1 évènement cardiovasculaire (équivalent de NNH). Si on compare avec le paragraphe précédent, 74 patients a traiter par aspirine par an c'est quand même beaucoup mieux que 100 patients traité pendant 4 ans pour voir un bénéfice...

Dans la prise en charge de l'obésité, un nouvel article portant sur la chirurgie bariatrique chez des patients étudiant un traitement chirurgical ou l'absence de chirurgie de façon non randomisée. Les auteurs retrouvent que les patients opérés on eu un taux supérieur de rémission et d'incidence de diabète, d'hypertension et de dyslipidémie à 12 ans. Les effets indésirables sont une fois de plus peu décrits.

3/ Pneumologie

J'avais raté les recommandations de la SPLF sur les exacerbations de BPCO (EABPCO) (le traitement chronique ayant été abordé ici). Il faut surtout penser aux EABPCO chez des patients non diagnostiqués BPCO ayant certains critères (> 40 ans, >10PA, dyspnée, toux chronique, "bronchites" antérieures, comorbidités associées à la BPCO (maladie cardiovasculaire, anxiété-dépression, cancer pulmonaire...). En ville, en cas d'EABPCO, seule une évaluation de la saturation transcutanée est recommandée systématiquement (pas forcément d'ECBC, de prise de sang, de radiographie, d'ECG).

Le traitement repose sur des bronchodilatateurs de courte durée d'action ainsi que des antibiotiques pour 5 jours (amox+ac. clavu. essentiellement) en cas de majoration de la purulence des expectorations. Le "stade" de la BPCO n'intervient pas, étant donné que les recos ne parlent plus de stade dans les décisions (Antibioclic n'est pas encore à jour là dessus). 

Les corticoïdes ne sont pas recommandés systématiquement est devraient être réservés aux patients ne s'améliorant pas après traitement optimal. Ainsi, 30-40mg/j pendant 5 jours est la posologie recommandée.

Les facteurs de risque nécessitant une réévaluation à 48h sont: VEMS<50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale chronique. 

Enfin, un article du BMJ parle des ACOS, à savoir Asthma-COPD overlap syndrome, qui correspond aux formes mixtes entre asthme et BPCO dont  le traitement est encore mal défini. Il en est de même pour le diagnostic, mais l'article permet de nous y aider pour orienter les patients suspectés vers un pneumologue. Ainsi, selon la forme d'ACOS qui sera diagnostiquée (BPCO à éosinophiles, Asthme à neutrophiles ou ACOS paucigranulocytique) le traitement privilégia des corticoïdes inhalés, des macrolides ou des anti-cholinergiques, respectivement. Voici les critères devant faire suspecter un ACOS:

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@Dr_Agibus