Dragi Webdo n°138: calendrier vaccinal, infections urinaires, acide tranexamique, cancers: CCR et prostate

Bonsoir! Profitez bien de ce week-end prolongé, surtout si le soleil pointe le bout de son nez par chez vous... Ce n'est pas le cas en région parisienne... C'est parti pour les actualités médicales de la semaine!

1/ Infectiologie

La premier point incontournable réside dans le nouveau calendrier vaccinal 2017. La vaccination contre le Zona chez les plus de 65 ans est toujours présente. La principale nouvelle injection concerne la vaccination anti-méningocoque C à effectuer à 5 mois et celle à 12 mois est maintenu. Il s'agit d'une injection supplémentaire pour améliorer la couverture car il y aurait couverture insuffisante avec risque d'augmentation des infections à méningocoque C. (Je ne sais pas si ça a un lien, mais si on lit les AMM des 2 vaccins disponible: Neisvac et Menjugate, le schéma à 1 injection après 4 mois et 1 rapppel à 12 mois ne s'applique qu'avec Neisvac. Menjugate nécessite 2 injections entre 4 et 12 mois et un rappel à 12 mois. Est ce que le lobby Neisvac aurait remporté la mise?). Autre point clé, la vaccination anti HPV pour laquelle le recours au Gardasil 9 est recommandé. J'ai donc mis à jour mon billet dédié à l'HPV si vous voulez mon avis dessus. Il est également recommandé de vacciner les hommes ayant des rapports avec des hommes jusqu'à 26 ans.  Enfin, en contexte de tension d'approvisionnement (terme politiquement correcte pour dire qu'il n'y a plus de vaccins pour une période transitoire de durée indéterminée...), les recommandations sont mises à jour: habiter en île de France n'est plus un facteur de risque suffisante pour que la vaccination par BCG soit prioritaire, 1 seule vaccination anti-VHA quand nécessaire, limiter les vaccin anti-VHB aux patients pour lesquels la vaccination est obligatoire.

Dans les paralysies faciales périphériques, il semblerait que la proportion liée aux maladies de Lyme soit en augmentation. Ainsi, un article du BJGP plaiderai pour une recherche de Borréliose en cas de facteur de risque dans le bilan des  paralysie faciale périphérique pour permettre un traitement étiologique.

Enfin, parlons infections urinaires de façon contradictoire. D'abord, un article ayant étudié les ECBU avec des résultats négatifs en laboratoires de ville. Les auteurs ont retrouvé que près de 33% des ECBU négatifs prescrits par des médecins généralistes ne relevaient pas d'une indication à faire un ECBU d'après les recommandations de la SPILF alors qu'une BU aurait permis de limiter les examens et les dépenses inutiles. En extrapolant les résultats de leur étude, les auteurs concluent qu'il serait possible d'économiser près de 10 millions d'euros si des BU étaient fournies aux médecins généralistes gratuitement pour inciter à les utiliser.

D'un autre côté, une étude s'est également intéressé aux ECBU de femmes avec des symptômes urinaires. Ils ont recherché la présence d'E. Coli par culture et par PCR dans les ECBU et ont retrouvés une culture positive dans 80% des échantillons et une PCR positive dans 95% des échantillons. Ainsi, cette étude est en faveur d'un traitement des infections urinaires sur la clinique plutôt que de se fier aux examens complémentaires.

2/ Gynécologie

Un article du Lancet a testé l'acide transexamique dans les hémorragies du post-partum grâce à un essai contrôlé randomisé incluant 20 000 patientes. Les auteurs ont retrouvé que les patientes traitées avaient une mortalité par hémorragie significativement diminuée de 19% (NNT=250, RAR: 0.4%) mais sans bénéfice sur la mortalité globale. Point intéressant, il n'y avait pas significativement plus d'évènements thrombo-emboliques ni d'infarctus chez les patientes traitées. Pourquoi parler de cet article dans une veille biblio de médecine générale? L'acide tranexamique est parfois utilisé dans le traitement des métrorragies mais La revue Prescrire trouve sa balance bénéfice risque défavorable à causes des risques vasculaires. Mis à part le fait que le labo pourra dire que le médicament réduit la mortalité (ce qui ne sera absolument pas valable pour le traitement des métrorragies car il n'y a pas beaucoup de mort à cause de ça...), cette étude rassure quant à la sécurité car les patientes en post-partum ont un risque thrombotique élevé, et le traitement n'est pas plus à risque de thrombose. A méditer si l'acide tranexamique permet d'améliorer la qualité de vie de ces patientes.

3/ Oncologie

Une étude du JAMA a étudié l'association entre le grade d'un cancer colorectal et le délai entre un test immunologique positif et le diagnostic par coloscopie. Ainsi, logiquement, plus le délai entre le test de dépistage et la colo était élevé, plus le cancer était avancé. Cependant, cela n'était significatif que pour des délais supérieurs à 10 mois. L'urgence à consulter après un dépistage positif est donc assez relative.

Pour clore ce chapitre, une petite infographie sur les traitements des cancers de la prostate: que le traitement soit de la surveillance active, de la radiothérapie ou de la chirurgie, la mortalité est identique à 10 ans:

4/ Diabétologie

Enfin, les diabètes génétiques ne sont pas très courants, mais ils m'intéressent, notamment les diabètes MODY pour lesquels les traitements antidiabétiques ne sont pas toujours nécessaires. Cet article m'a surtout permis de découvrir le score pour estimer la probabilité d'un diabète MODY chez les patients de moins de 35 ans. Je ne pense pas l'utiliser prochainement, mais bon...

Merci pour vos encouragements et vos messages!

Bonne fête du travail et à très bientôt pour un prochain billet!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°137: Essure, codéïne/tramadol, statines, angines et corticoïdes, amygdalectomie

Bonsoir à tous! Désolé pour le retard de ce billet en partie lié à la soirée électorale... Mais ne parlons pas de choses qui fâchent, voici les actualités médicales!

1/ Pharmacovigilance (et matériovigilance pour les puristes)

Le comité temporaire statuant sur Essure a rendu des premières conclusions: se basant sur des études épidémiologiques, la balance bénéfice risque reste positive et il n'y a pas de preuve formelle d'augmentation de risque entre Essure et la ligature en dehors d'un sur-risque d'allergie de 10%. Il n'y a pas de différence dans les maladies auto-immunes (Essure: 0,55% et ligature: 0,58%). Ils ont tout de même noté que les femmes se plaignant voyaient miraculeusement leurs symptômes s'améliorer après un retrait du dispositif. Donc à discuter et à effectuer au besoin par un chirurgien gynécologique entrainé par cœlioscopie.

La FDA a publié un communiqué sur les opioïdes. La codéïne était déjà interdite avant l'age de 12 ans et devrait être limitée entre 12 et 18 ans. Le tramadol, seul utilisable en France chez l'enfant, voit son utilisation restreinte aux plus de 12 ans et aux 18 ans dans le contexte post-amygdalectomie! Enfin, la FDA recommande de ne pas les utiliser en période d'allaitement.

2/ Cardiovasculaire

Quel est l'observance des patients traités par statine forte dose dans les suites d'un infarctus? Une étude rétrospective a retrouvé qu'à 2 ans, moins de 42% des patients prenaient encore de façon régulière (>80% des prises) la statine forte dose qui leur avait été prescrite. Ils étaient ensuite 13% a avoir une statine faible ou moyenne dose à la place et à la prendre régulièrement, 19% à prendre leur traitement irrégulièrement et  19% à l'avoir totalement interrompu.  Les auteurs concluent qu'il faut des mesures pour augmenter l'observance des statines fortes doses au lieu de se demander pourquoi est-ce qu'elles étaient aussi mal prises... Bref, les études versus la vrai vie... 

L'article sportif de la semaine concerne les cyclistes! Une nouvelle étude arrive à retrouver que faire du sport régulièrement est bénéfique. Ainsi, les patients se rendant au travail en vélo avaient un risque moindre de mortalité globale et cardiovasculaire, de maladie cardiovasculaire et de cancer. Bref, il faut aller travailler en vélo! Notons que la marche semble apporter des bénéfices similaires pour les critères de jugements cardio-vasculaires. Malgré la prise en compte d'un grand nombre de facteur de confusion potentiels, je ne peux m'empêcher de penser que c'est l'ensemble des habitudes qui permettent ce bénéfice et pas uniquement le vélo. Malheureusement, les études de cohortes ne peuvent pas lever ce doute.

3/ Infectiologie

Au #CMGF2017, une communication parlait du sur-risque de phlegmon et d'abcès ORL chez les patients ayant eu une prescription d'AINS et de corticoïdes pour une angine. Un essai contrôlé randomisé du JAMA a étudié la prescription de dexaméthasone versus placebo sans prescription immédiate d'antibiotiques dans les angines. 565 adultes ont été randomisés et les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes sur la résolution des symptômes à 24 heures mais une amélioration supérieure dans le groupe dexaméthasone à 48h. Il n'y avait pas d'augmentation significative des effets indésirables dans le groupe traité par corticoïdes à 28 jours. Faut il donc mettre des corticoïdes à toutes les angines? Tout d'abord, le critère de jugement principal était une évaluation à 24h qui n'a pas été différente, il faut donc s'arrêter là pour les conclusions solides, les critères secondaires étant exploratoires. Il s'agissait d'adultes qui sont à plus faible risque d'abcès que les enfants car ils font moins d'angines bactériennes. Ensuite, 565 adultes ont été inclus, mais la prévalence des abcès et phlegmons est de 0,5% des angines: cette étude aurait pu détecter 2,8 complications ce qui ne permet pas de comparer statistiquement les groupes (en effet il y a eu 1 abcès rétro-pharyngé sous dexaméthasone, 1 sous placebo et une hospitalisation pour amygdalite sévère sous placebo). Enfin, si ce traitement était bénéfique avec peu d'effet secondaire, il s'agissait d'une dose unique de dexaméthasone 10mg (équivalent 75mg mg de prednisone) et non d'un traitement de plusieurs jours.

Le BMJ parlait de l'amygdalectomie chez l'adulte. Les auteurs de l'article reviennent sur le fait que ce traitement permettait de diminuer le nombre de jours de douleur lié à des récidives d'angines de 10 jours sur 6 mois (Yay!) sans réduction de l'absentéisme. Le traitement chirurgical reste néanmoins à discuter si le patient a plus de 7angines par an ou 5 angines par an pendant 2 ans ou encore 3 angine par an pendant 3 ans.

Le même sujet a été traité chez l'enfant dans le Jama Pediatrics. Les principales indications retrouvées étaient les angines récidivantes selon les mêmes critères que chez l'adulte, mais aussi les troubles du sommeil d'origine respiratoire (essentiellement les syndromes d'apnée du sommeil de l'enfant). Un fois de plus c'est l'intensité du retentissement qui peut pousser à proposer le traitement chirurgical qui ne doit pas être systématique. Le bénéfice dans les autres indications était encore moins bien établi...

C'est fini! A très bientôt pour un prochain billet!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°136: hyperaldostéronisme primaire (reco), benzodiazépines (reco HAS), Helicobacter Pylori (reco), infarctus/IPDE-5, IEC/ARAII

Bonjour!
Dans la rubrique "le Dr Agibus a testé pour vous", j'ai voulu titiller la Revue Prescrire en écrivant une lettre parlant : d'une part de certaines études montant un bénéfice des fibrates dont une revue Cochrane et d'autre part de la conclusion récente d'un paragraphe de la revue disant qu'il n'y avait pas de bénéfice des analogues du GLP-1. Leur réponse s'est faite par mail en environ 1 mois (plutôt rapide selon moi). L'argumentaire de non inclusion des études dont je parlais dans leur synthèse était clair, en expliquant les biais (parfois assumés des auteurs) dans ces études. Bref, les quelques inquiétudes que j'avais ont été dissipés et ma confiance dans la revue s'en sort renforcée! (je n'ai pas reçu de financement ni de réduction sur l'abonnement pour ces quelques phrases). Il me tarde désormais d'avoir l'article en cours de rédaction sur les analogues du GLP-1!

Et comme d'habitude, voici les articles parus cette semaine dont je ne peux m'empêcher de vous parler. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, l'ANSM a demandé la création d'un comité évaluant la balance bénéfices/risques du dispositif Essure. Formulé comme cela, le comité ne statuera pas clairement si oui ou non ce dispositif peut être impliqué dans les troubles physiques dont il est accusé aux États Unis. Il est probable que la conclusion soit que les risques potentiels sont très rares et à ce jour non prouvés, donc que les bénéfices excèdent les risques (dont il faut informer les patientes).

Une étude de cohorte rétrospective incluant plus de 300 000 patients publiée dans le BMJ a étudié les effets indésirables des cures relativement courtes de corticoïdes (< 30jours). Dans 50% des cas, il s'agissait de traitements de 6 jours avec une dose médiane de 20mg/j d'équivalent prednisone. Les auteurs ont retrouvé un sur-risque de sepsis (facile à trouver celui là), mais aussi de maladie thrombo-embolique veineuse et de fractures.

2/ Cardiovasculaire

Parlons maintenant de sexe et de mortalité. Une étude rétrospective suédoise a analysé la survie des patients avec une prescription d'inhibiteurs de la phospohodiesthérase-5 ou d'alprostadil pour dysfonction érectile après un infarctus du myocarde. Les auteurs ont retrouvé que les chez les patients traités par IPDE-5, le risque de mortalité à 3 ans était diminué de 33% par rapport à ceux sans traitement. Le bénéfice était majorée avec le nombre de délivrance de ces traitements. On peut alors se demander si c'est l'IPDE-5 qui est bénéfice ou l'activité physique répétée qui améliore la survie! L'étude répond également en partie à cette question, car les patients traités par alprostadil n'avaient pas de gain de mortalité et la comparaison directe entre IPDE-5 et alprostadil était en faveur d'un traitement par IPDE-5 pour réduire la mortalité. Une piste à explorer dans les traitements de l'infarctus? Ou un simple reflet de l'observance des bêta-bloquants chez les patients?

Les sociétés françaises d'HTA, d'endocrinologie et de chirurgie endocrine ont publié des recommandations dans l'hyperaldostéronisme primaire (une VF intégrale est dispo sur BMLweb). Elles sont longues et subdivisées en chapitre mais on va essayer de résumer ce qui peut intéresser les généralistes.

- Rechercher un HAP si: HTA sévère, résistante, avec hypokaliémie, avec atteinte d'organes cibles disproportionnée ou incidentalome avec HTA/hypokaliémie

- Recherche par mesure du rapport aldostérone/rénine prélevé : le matin, plus de 2 heures après le lever, en position assise depuis 5 à 15 minutes, en régime normosodé, en normokaliémie et sans traitement interférant :anti-HTA (sauf inhibiteurs calciques et alpha-bloquants) stoppés depuis 2 semaines, diurétiques épargneurs et oestro-progestatifs stoppés depuis 6 semaines.

- Rechercher ensuite une cause en commençant par un TDM surrénalien.

3/ Troubles du sommeil

La HAS a publié des recommandations sur la prescription de benzodiazépines. Absolument rien de neuf dans la fiche (prescriptions la plus courte possible, risque des benzo, bénéfices très faibles etc...). Les points de nouveauté concernent la prescription sur ordonnance sécurisée du zolpidem, ainsi qu'une petite phrase pour les sujets âgés traités depuis longtemps disant qu'il ne faut pas s'acharner à les arrêter parce que le déséquilibre lié à l'arrêt serait plus dangereux que les risques de la poursuite.

Pour continuer sur les benzodiazépines, une étude rétrospective a retrouvé une majoration du risque de pneumopathie chez les patients avec une maladie d'Alzheimer traités par benzodiazépines. Un effet indésirable supplémentaire à prendre en compte chez ces patients.

4/ Gastro-entérologie

Les recommandations sur Hélicobacter Pylori sont parues il y a peu (j'en avais parlé ici) et viennent se compléter avec des traitements à privilégier selon les résultats de FOGD. Cependant, ce qui est intéressant dans cette page du GEFH, est qu'il semblerait que le traitement par quadrithérapie bisthmutée soit recommandé en première intention de façon européenne quand ce traitement est disponible car il y a moins de résistance. Une recherche rapide sur internet retrouve que la quadrithérapie avec clarithromycine est à utiliser en première intention sur la résistance à ce traitement est inférieure à 15% et en Europe du nord, c'est le cas. Cependant, la France de l’Europe de l'ouest avec des résistances entre 16 et 18%, et c'est dans ce cas bien la quadrithérapie bisthmutée qu'il est préférable d'utiliser en première intention. Ça m'apprendra à avoir râler sur les gastros qui la mettaient d'emblée... Mea Culpa.

5/ Diabétologie

Quelle est le meilleur traitement préventif des néphropathies diabétiques en l'absence d'HTA? Un article de family practice a fait une revue narrative et retrouvé que les IEC réduisaient l'apparition d'une néphropathie chez les diabétiques normotendus et réduisaient la mortalité des diabétiques de 16 % qu'ils soient hypertendus ou non. Les ARAII ne réduisaient pas la progression des néphropathies chez des patients normotendus et n'étaient pas associés à une diminution de la mortalité globale chez les patients hyper ou normotendus.  Avec ces données , on voit quand même que BigPharma a fait un beau boulot compte tenu de patients diabétiques sous ARAII d'emblée pour lesquels l'IEC serait préférable...

C'est fini pour cette semaine! Si vous vous êtes toujours demandé pourquoi les méchants des films avaient une sale tête, c'est tout simplement parce qu'ils ont des maladies dermatologiques... D'où la question: est ce que c'est le fardeau de leur maladie qui les rends aussi nerveux, ou est-ce l'appartenance à un cluster de personnalité particulier qui favorise l'apparition des pathologies? Vous avez 2 heures...

Joyeuses fêtes de Pâques et à bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°135: otite séro-muqueuse (reco HAS), e-cigarette (reco), score calcique et diabète (SFD), hypothyroïdie fruste, aspirine faible dose

Bonjour! J'espère que vous avez passé une bonne semaine. Pour introduire ce billet, parlons des patients et de leurs symptômes. Un article du BJGP a étudié les symptômes de 50 000 danois en 2012. Les auteurs ont retrouvé que seuls 21,7% des symptômes menaient à une consultation, ce qui correspond exactement aux 217 patients sur 1000 consultant un généraliste dans le Carré de Green en 2001. Voici sans tarder les actualités de la semaine!

1/  Dépistages

Le ministère propose de remanier le dépistage du cancer du sein! Non, je déconne... Ne rêvons pas. Le ministère propose 2 consultations de prévention: une a 25 ans et une à 50 ans, créées pour parler des dépistages. Encore faudrait il que les médecins généralistes soient formés à ces consultations et que l'information délivrée soit fiable et honnête. Malheureusement, je crains que si les gynécologues effectuent ces consultations, les infos puissent être biaisées. (Mais cela viendra, car dans le même style, de plus en plus d'urologues me renvoient des patients pour qu'on parle de PSA sans prescrire eux même les dosages.)

2/ Cardiovasculaire

Un nouvel article du JAMA parle de la prescription d'aspirine en prévention primaire. Dans l'algorithme proposé, on peut surtout voir que l'aspirine n'a pas de bénéfice clairement établi lorsque le risque cardiovasculaire est inférieur à 10% selon le calculateur américain. A partir de 10%, il peut y avoir un intérêt si le NNT dans les études est inférieur au NNH (bénéfice > risques) pour les patients entre 50 et 69 ans.

 3/ ORL

L'otite séro-muqueuse a embêté de nombreux patients et de nombreux médecins. Chacun de ces derniers y allait de son antibiothérapie, de ses corticoïdes et autres solutions nasale. Des recommandations HAS viennent d'être publiées: " Il n'y a pas de traitement médicamenteux efficace: décongestionnant, antibiotiques, antihistaminiques, corticoïdes et autres traitements sont donc déconseillés". Donc, en l'absence de risque (trouble du développement ou du langage, surdité, trisomie 21, pathologie vélaire, handicap visuel ou suspicion de rétraction tympanique) un contrôle tous les 3 mois est à effectuer. L'indication des aérateurs trans-tympaniques est restreinte à la présence d'une baisse d'au moins 25dB à l'audiométrie.

4/ Tabacologie

Des recommandations sur l'utilisation de l'e-cigarette existent désormais. De façon globale, l'e-cigarette peut être un outil de sevrage tabagique chez l'adulte y compris pendant la grossesse (mais plutôt en 2ème intention après les les substituts nicotiniques classiques ou si c'est le moyen choisi par la patiente). L'arrêt total du vapotage doit être encouragé comme on encourage l'arrêt des substituts nicotiniques quand le sevrage tabagique a été obtenu. Chez les anciens fumeurs ou anciens vapoteurs, il est recommander de ne pas utiliser à nouveau d'e-cigarette, celle ci pouvant favoriser une rechute dans l'addiction au tabac.

5/ Thérapies non-conventionnelles

Dans les migraines, un essai randomisé du JAMA internal medicine  semble retrouver que l'acuponcture 5 fois par semaine pendant 4 semaines a permis de diminuer significativement la survenue de nouvelle migraines par rapport à une fausse acuponcture. En effets, avec une fréquence de migraines de 5 par mois, les patients avec acuponcture avaient en fin d'étude environ 2 migraines par mois, et ceux avec une fasse acuponcture 3 migraines par mois. Un groupe de patient était également sur "liste d'attente" et n'avait donc aucune intervention: la fréquence de migraines avait quand même diminuée à 4 par mois.

Restons donc dans les thérapies alternatives. Dans la lombalgie, il semblerait qu'il y ait un faible niveau de preuve pour qu'il y ait une efficacité faible de l'acuponcture, de la méditation en plein conscience, du yoga et du taï-chi. Bien que les preuves soient maigres, les effets secondaires sont rarement graves. Alors pourquoi pas, si le patient n'est soulagé par rien d'autre.

6/ Endocrinologie

Le NEJM a publié une étude sur le traitement de l'hypothyroïdie fruste chez les patients de plus de 65 ans. Dans cet essai contrôlé randomisé la moyenne d'âge de patients était de 75 ans, leur TSH était  supérieure à 4 et inférieure à 10 et la T4 était normale. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice clinique sur un score de symptômes d'hypothyroïdie ni sur un score de fatigue après 1 an de traitement par levothyroxine. Cet article confirme l'absence d'intérêt de traiter les hypothyroïdies frustes, cependant, l’article ne dit pas si ces patients avaient des anticorps positifs, prédictifs d'une évolution vers une hypothyroïdie symptomatique. Malgré cette évolution potentiellement péjorative en présence d'anticorps, je n'ai jamais compris l'intérêt de débuter un traitement plusieurs mois avant voire années supplémentaires... Autant surveiller, et traiter au moment des symptômes ou de la baisse des hormones périphériques. (ou sinon, il faudrait m'expliquer!)

Pour finir, un mot sur le congrès de diabétologie de la SFD qui s'est achevé la semaine dernière. Concernant ce qui est applicable pour le médecin généraliste, il faut noter la place importante que le liraglutide va prendre, étant donné que c'est le seul traitement avec un bénéfice cardiovasculaire démontré en essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique disponible en France. 

Ensuite, le score calcique semble être l'autre point intéressant pour repérer les patients diabétiques à haut risque. Ce score était déjà testé chez le diabétique depuis plusieurs années (j'en avais parlé ici), mais son utilisation en routine devrait progressivement se mettre en place car bien meilleur qu'un calcul basé sur des facteurs de risque. Pour mémoire, le score > 100 est considéré comme pathologique et nécessiterai des explorations cardiologiques alors que s'il est inférieur à 100, le patient est à faible risque et un contrôle des facteurs de risques serait suffisant. En pratique, un calcul de score calcique se fait sur une prescription de scanner thoracique non injecté avec demande de calcul du score.

Bonne soirée et bonne semaine à tous! A bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°134: dyslipidémies (reco HAS), aspirine (reco US), Gardasil 9, eczéma, PNNS, décision partagée

Bonjour ou plutôt bonsoir! Pour ceux qui n'auraient pas été au congrès du CMGF, vous pouvez retrouver les abstracts et vidéos sur le site ou relisez tous les tweets #CMGF2017! Pour les présents, merci pour ces rencontres pendant les 3 jours de congrès et vivement le prochain!

1/ Pharmacovigilance

Avec la pénurie de vaccins anti-VHB, comment se faire vacciner? L'ARS a mis en place un guide pour les personnes des groupes prioritaires pour qu'ils puissent avoir le vaccin en pharmacie hospitalière. Côté médecin, il semble qu'il faille préciser l'appartenance à la catégorie prioritaire pour que le pharmacien vérifie.

Prescrire dirait "enfin"! Les solutions d'acide hyaluronique pour injections articulaires vont être déremboursées. BigPharma n'a donc plus grand chose à se mettre sous la dent concernant l'arthrose.

Le risque diabétogène des statines continue d'être étudié. Une étude de cohorte chez 8000 femmes de plus de 70 ans, retrouve une augmentation du risque de diabète de 33%  sous statine, soit un nombre de patientes à traiter pour un évènement (NNH) de 131 en 5 ans. Ce qui est concordant avec les autres études.

2/ Cardio-vasculaire

La HAS a publié des recommandations sur les dyslipidémies. Elles sont basées sur celles de l'ESC avec quelques précisions par endroit quand l'ESC n'avait pas émis de propositions claires. Ainsi, le risque cardiovasculaire se calcule avec SCORE. Les patients à faible risque (SCORE<1%) et à risque modéré (SCORE entre 1 et 5% ou diabète T1/T2 < 40ans non compliqué) ont des objectifs respectifs de LDLc à 1,9g/L et 1,3g/L à atteindre par règles hygiénodiététiques en première intention. Les patients à haut risque (SCORE entre 5 et 10% ou diabète >40 ans non compliqué pour simplifier, ou insuffisance rénale modérée) et à très haut risque (SCORE > 10% , diabète > 40 ans avec complication, IRC sévère ou maladie cardiovasculaire établie), les objectifs sont de 1g/L et 0,7g/L à atteindre avec une statine.

Quelle statine? La HAS recommande désormais la simvastatine et atorvastatine en première intention, tout en rappelant l'absence d'AMM de cette dernière en prévention secondaire. Ainsi, quand l'objectif de LDL n'est pas atteint, on peut ajouter l'ezetimibe qui a des preuves d'efficacité démontré dans cette indication.

Le point différent des recos de l'ESC concerne les hypertriglycéridémies, car l'ESC recommandait une statine en première intention. La HAS recommande une statine si le LDL n'est pas à l'objectif, mais s'il l'est c'est un fibrate qui est recommandé en première intention. Le tableau étant complexe, je vous laisse aller le regarder. Voici cependant le tableau principal:

En prévention cardiovasculaire et du cancer colorectal, l'USPSTF recommande l'aspirine faible dose pour une durée de 10 ans aux patients de 50 à 59 ans dont le risque AHA/ACC est supérieur à 10%. Entre 60 et 69 ans, la balance bénéfice risque doit être évaluée individuellement, notamment en fonction du risque de saignement. Avant 50 ans et après 70 ans, l'aspirine en prévention cardiovasculaire primaire n'a pas prouvé d'efficacité.

3/ Infectiologie

Un nouvel avis du HCSP est tombé sur la vaccination anti HPV: le Gardasil 9 devient le vaccin recommandé en 1ère intention. En effet, il est retrouvé une protection contre les HPV 52 et 58 qui n'avaient  jamais été vu dans les vaccins précédents (le Cervarix protégeait déjà par réactions croisées sur les HPV 33 et 45). Le bénéfice sur les lésions précancéreuses et les condylomes en font donc le vaccin anti-HPV de choix. La sécurité n'a cependant été étudiée que sur environ 23 000 patientes, on est donc loin d'avoir la puissance nécessaire pour évaluer le risque de maladies auto-inflammatoire dont la fréquence était estimée à 1 pour 100 000 pour le Gardasil4. Quoi qu'il en soit, ces évènements sont donc, particulièrement rares.

On ne traite pas les angines, bronchites et otites moyennes de la même façon partout. Parfois les antibiotiques ne sont pas indispensables. Voici quelques infographies de décision partagée sur ces 3 pathologies infectieuses.

L’eczéma de l'enfant est souvent sur_infecté, mais quel antibiotique prescrire et comment? Un essai contrôlé randomisé des enfants avec eczéma modérément sur_infectés traités 1 semaine par dermocorticoides et émollients associés soit: à des placébos, à un antibiotique local + placébo oral, à un antibiotique oral + placébo local. A évalué à 15 jours, les auteurs retrouve que le score de gravité d'eczéma ressenti par le patient (POEM) était meilleur dans le groupe double placébo par rapport aux antibiotiques! Les dermocorticoïdes sont suffisant pour ces eczéma modérément sur-infectés sans nécessiter d'antibiotiques.

4/ Nutrition et diabétologie

Le nouveau programme nutrition santé a été publié par le HCSP.  Il est toujours recommandé de manger 5 fruits et légumes sans que l'on sache scientifiquement pourquoi 5. Il est recommandé de limiter la consommation de viande rouge à 500g/semaine. Une des principales modifications concerne les produits laitiers dont le nombre recommandé par jour baisse à 2. Je vous laisse regarder le tableau de l'avis pour plus de détails (il n'est pas si long que ça!)

Une nouvelle étude revient sur le traitement intensif du diabète de type 2. Pour mémoire, l'étude ACCORD avait retrouvé une sur-mortalité chez les patients diabétiques avec une cible glycémique (HbA1C) inférieure à 6%. Cette nouvelle méta-analyse publiée dans le Lancet Diabetes and Endocrinology retrouve que les traitements intensifs diminuent le risque de néphropathie (ainsi que le risque de progression de néphropathie) et de rétinopathie diabétique , respectivement de 20% et 13%. Cependant, ces résultats sont surtout portés par le poids de l'étude ACCORD: les auteurs n'ont pas étudié la mortalité dans cette méta-analyse! Ils en parlent à peine en discussion... S'ils avaient retrouvé une diminution de mortalité ou même une absence d'augmentation de mortalité, je doute qu'ils se soient privés de le dire. La liste des conflits d'intérêt des auteurs suffit à comprendre l'orientation de l'article. Bref, se méfier des "augmentation de traitements" que pourraient subir les patients suite à cette méta-analyse.

C'est fini pour cette semaine! Bonne nuit et à très bientôt pour un prochain Dragi Webdo (Promis, le prochain, j'essaye de le publier le dimanche!)

@Dr_Agibus