Dragi Webdo n°129: fin de vie, recommandations BPCO (SPILF), dyslipidémies (reco US), ACFA et AVK post AVC-hémorragique, magnésium, lombalgie

Bonsoir! Je voudrai commencer ce billet avec le site "parlons fin de vie" qui a été mis en place pour parler de la fin de vie. Les explications et modèles sur les directives anticipées et la personne de confiance sont facilement consultable et compréhensible pour les patients. A partager largement.

1/ Cardio-vasculaire

Le collège américain de cardiologie a publié des recommandations sur les traitements non-statine dans les dyslipidémies. D'abord, ces traitements recommandés sont soit: l'ezetimibe (qui a démontré un bénéfice cardiovasculaire avec difficulté dans IMPROVE-IT en prévention secondaire), soit: les anti-PCSK9 (on en avait parlé un peu ici). Donc, on ne parle nulle part de fibrate, hein. Reprenons. Cette reco dit qu'il faut un traitement quand les statines ne sont pas tolérées ou insuffisantes pour 4 types de patients:

- ceux en prévention secondaire avec un LDL >1g/L

- ceux avec un LDL > 1,9g/L

- les patients diabétiques avec un LDL > 1g/L

- les patients avec un risque AHA/ACC > 7,5% soit à très haut risque. Ce qui est bien avec cette reco, c'est que les patients à risque modéré n'ont pas à être traité (contrairement à ceux à risque modéré dans les recos de l'ESC).

Bref, dans les autres situations ou les statines ne sont pas tolérées, y avait il une réelle indications à proposer une statine?

Le JAMA internal medicine a soulevé la question de la poursuite des anticoagulants dans la FA après un épisode d’hémorragie cérébrale. C'était une étude observationnelle de plus de 2000 patients avec fibrillation auriculaire. Il faut catégoriser les patients selon la cause de l'hémorragie: AVC hémorragique ou hématome post-traumatique. La reprise de la warfarine était associé à moins d'AVC ischémique pour les 2 causes mais plus récidive d'hémorragie en cas d'AVC hémorragique qu'en cas de traumatisme. La mortalité globale était même diminuée dans les groupes avec reprise de l'AVK. Cependant, dans cette étude prospective pragmatique, il est fort probable que les patients ayant poursuivi les AVK après l'hémorragie cérébrale ait été en meilleur forme que les autres, comme le montre les taux de récidive dans le groupe traumatique: peu de récidive car les patients avec AVK poursuivi tombent moins, alors que dans le groupe AVC hémorragique, le facteur "récidive spontanée" est moins lié à l'état du patient qu'a la prise de l'AVK: augmentation des hémorragies.

Il serait donc vraiment important devant l'absence de connaissance solides sur ce problème d'avoir un essai contrôlé randomisé (si quelqu'un en a un en stock, ça m'intéresse!)

Un article presque attendu depuis longtemps pour les partisans du magnésium: enfin, une méta-analyse retrouve que les patients prenant du magnésium ont: une mortalité globale moindre! Mais également moins d'AVC, moins de diabète et moins d'insuffisance cardiaque. Malheureusement, aucun essai contrôle randomisé n'a réussi à le démontrer. Cette méta-analyse s'est effectuée sur des études de cohorte, ce qui n'est pas si mal, mais qui va soulever le biais des habitudes alimentaires des patients. Mais devant l'absence d'argument pour des effets secondaires graves, au pire, le magnésium peut être un bon placebo...

2/ Pneumologie

Je les avais raté en fin d'années, mais voici les reco de la SPLF concernant la BPCO! En fait, elles sont plutôt proches de l'article présenté la semaine dernière. Elles sont pragmatiques: si pas de symptôme: pas de traitement de fond. En cas de symptômes avec dyspnée chronique prédominant: LABA, en cas d'exacerbation: LAMA (pour mémoire la dyspnée peut s'évaluer avec le mMRC≥2 ou le CAT>10). Si le traitement est inefficace, une petite subtilité intervient:

- soit les exacerbations se sont calmées mais la dyspnée persiste: double bronchodilatation LAMA/LABA

- soit le patient continue a faire des exacerbations mais n'est pas dyspnéique (mMRC<2): ajout d'un corticoïde inhalé (dans ce cas on est plutôt dans une association LAMA+CSI et non LABA+CSI si j'ai bien suivi le raisonnement des experts, mais comme cette association n'a pas été évaluée, c'est bien LABA+CSI )

Enfin, en cas d'échec, une trithérapie peut être entreprise, voire trithérapie plus ajout d'azithroymcine au long cours, seul moment où l'antibiothérapie préventive peut réduire les exacerbations chez des patients très exacerbateurs résistants au traitement.

Quelques restrictions à suivre: INNOVAIR seulement si VEMS < 50%, SERETIDE si VEMS < 60% et SYMBICORT si VEMS <70% post bronchodilatation

3/ Rhumatologie

Annals of internal medicine continue dans la lombalgie avec la revue de la littérature des différents traitements sur laquelle les recommandations On y retrouve que le paracetamol ne fonctionne pas quand on le compare au placebo sur des échelles de douleurs à 3 semaines ou sur l'incapacité fonctionnelle. Cependant, alors que les AINS semblent plus efficaces que le placebo, les études comparant AINS et paracetamol ne retrouvent pas de différence entre ces 2 traitements.... (Cherchez la logique) Bref, je persiste à penser qu'étudier la douleur après plusieurs semaines pour une pathologie qui est censé durer quelques jours n'est pas très pertinent. Concernant les benzodiazépines, pas d'efficacité démontrée à 5 jours sur la raideur et les douleurs mais plus d'effets secondaires neurologiques. Enfin, concernant les myorelaxant qui sont dits efficaces: les données sont en fait bien plus mitigées avec une majorité d'études retrouvant une inefficacité. Mais les auteurs s'appuient sur une méta-analyse de 2 articles (mouais...), publiée par la Cohrane (ah??) mais retirée car données dépassées et un protocole non conforme selon la Cochrane, et qui portait en fait sur la réhabilitation des membres supérieurs... Et si on continuait d'éviter de les utiliser?

C'est fini pour cette semaine! Mais pour rassurer ceux qui seraient inquiets et remettraient en cause leur capacité à faire de la "bonne médecine" à cause d'une mauvaise e-réputation (comme de mauvais commentaires sur les sites internets), un article retrouve l'absence de corrélation entre la note donné au chirurgiens par des patients et le taux de mortalité des patients à 30 jours  après un pontage coronarien!

A bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°128: ACFA/SAMe-TT2-R2, traitements BPCO, vitamine D et pneumopathie, traitement hormonal de la ménopause, lombalgie

Bonjour à tous!

Pas mal d'actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps!

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM vient de restreinte la supplémentation par fluor des formulation ZymaDuo, Fluosterol et Fluorex aux enfants de plus de 6 mois. Une initiative certainement utile compte tenu des risques de surdosages en fluor. Après cet âge, le fluor apporté par les dentifrices sont normalement suffisant pour ne pas prendre le risque d'une supplémentation fluorée par voie orale chez l'enfant.

Pour ceux qui n'en étaient toujours pas convaincus, les AINS chez les patients coronarien augmentent les risques de saignement (OR:2,02) ainsi que les risques d'évènements cardiovasculaires (OR=1,40). Dans cette étude de 61 000 patients suivis en moyenne 3 ans et demi, 34% des patients avaient pris des AINS au moins une fois!

2/ Cardiovasculaire

Dans la fibrillation auriculaire , l'objectif final est d'éviter la survenue d'AVC. Une revue narrative publiée de la JAMA revient sur les différentes stratégies de traitement. Comme précédemment, les auteurs recommandent l'utilisation du CHADSVASC pour décider de la mise sous anticoagulant (≥1 pour les hommes et ≥ 2 pour les femmes), ce qui est en accord avec les recommandations de l'ESC. Cependant, les auteurs recommandent l'utilisation du score SAMe-TT2-R2 pour déterminer si l'AVK sera bien pris par le patient, ou s'il faut préférer un anticoagulant oral direct (Si >2: préférer l'AOD). Voici ce fameux score et leur algorithme.

Une publication pourrait modifier la décision des médecins suivant des patients institutionnalisés. Cette étude de cohorte (âge moyen 83 ans) retrouve que, bien que les bêta-bloquants diminuent la mortalité de 26% (hazard ratio) à 3 mois après un infarctus chez ces patients, le risque de déclin fonctionnel était majoré de 14%, celui de trouble cognitif majoré de 34% et le risque de dépendance de 32%! Préserver la vie ou la qualité de vie?

3/ Pneumologie

Les recommandations du GOLD 2017 dans la BPCO sont peu modifiées par rapport aux précédentes, mais il est toujours peu intuitif de sélectionner les traitements selon la classification A, B, C, D (une version française ici). Un article propose une simplification du traitement de la BPCO avec en première ligne les anticholinergiques de longue durée d'action chez les patients peu exacerbateurs peu symptomatiques, et les beta-2 stimulants en association aux anticholinergiques d'emblée pour les autres patients ou en cas de non-contrôle.

Pour continuer sur la BPCO, il est indispensable de vérifier les techniques d'utilisation des appareils d'inhalation. Une étude retrouve que 50% des manipulations sont faites avec des erreurs, et le risque d'hospitalisation était presque multiplié par 2 chez les patients effectuant des erreurs d'utilisation.

Enfin, il y a peu, une revue Cochrane retrouvait que la supplémentation en vitamine D améliorait l'asthme chez l'enfant. Une étude du BMJ a retrouvé que la supplémentation par vitamine D diminuait la survenue d'infections respiratoires. En y regardant de plus près, l'efficacité de cette supplémentation n'était retrouvée que pour des administrations quotidiennes ou hebdomadaires, mais pas pour les administrations "bolus" mensuelles ou trimestrielles. Ainsi, il faudrait donc supplémenter tout le monde (surtout les patients carencés) par une administration quotidienne et éviter les bolus.

4/ Gynécologie

Les traitements hormonaux de la ménopause étaient très à la mode il y a quelques années. Compte tenu du risque accru de cancer du sein et le faible bénéfice, il ont été de moins en moins prescrit. Une méta-analyse de Nature a étudié les bénéfices et risques de ces traitements. Les auteurs retrouvent que les patientes ayant un traitement initié rapidement ont de nombreux bénéfices pour des traitements entre 50 et 60 ans. En cas de traitement par œstrogènes seuls on retrouve: une réduction du risque coronarien de 35% à 40% et du risque de cancer (tous confondus), pas d'augmentation du risque de cancer du sein. Certaines études et méta-analyses retrouvent même une diminution de mortalité globale!

5/ Rhumatologie

Enfin, l'académie de médecine américaine a publié des recommandations sur les traitements non invasifs. On y retrouve notamment les "trucs chauffants", l'acuponcture et les massages,  et en cas de traitement médicamenteux: les AINS et myorelaxants en première intention , puis le tramadol et la duloxetine en cas de lombalgie chronique résistant aux AINS. Malgré les niveaux de preuve "modéré" énoncés pour la plupart de ces traitements, et une certaine concordance avec les recos du NICE sur le sujet, j'ai du mal a croire à des reco mettant les myorelaxants en première intention alors qu'ils n'ont jamais démontré de bénéfice selon la Revue Prescrire.

Je finirai ce Dragi Webdo par ce spot de prévention danois à propos des risques du Soleil. En effet, bien que les autorité danoises nous encourage à "aider les danois" et leurs peaux pâles, un certain nombre de français devraient également garder ces consignes de santé publique en tête durant l'été:

A bientôt, 

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°127: déprescription, insuffisance cardiaque (NT-proBNP), vaccins (reco US), DIU cuivre vs hormonal

Bonsoir! Je vais peut être arriver à republier un billet dans les temps... Pour commencer, je vais parler de la fiche canadienne sur la déprescription. Elle explique aux patients (canadiens, mais en français) ce qu'est la sur-prescription et les intérêts de déprescrire. Il faudrait peut être avoir une fiche similaire avec des chiffres français pour en distribuer aux patients et les inciter à la réflexion.

1/ Cardiovasculaire

Un article du BJGP revient sur le diagnostic d'insuffisance cardiaque. Les auteurs retrouvent qu'abaisser le seuil diagnostic d'insuffisance cardiaque du NT-ProBNP à 125pg/ml était plus sensible (94%) et plus spécifique (de peu... 49%) que l'association d'un critère clinique (OMI ou crépitants des bases pulmonaires ou antécédent d'infarctus) avec un NT-ProBNP supérieur au seuil habituel (>400pg/ml).

Pour rester dans l'insuffisance cardiaque: une fois le diagnostic posé, accompagné d'une valeur de NT-ProBNP,  quel objectif de traitement avoir? Un article d'Annals of internal medicine a retrouvé qu'une baisse de 30% du NT-ProBNP était associé à une diminution de la mortalité totale, cardiovasculaire et des réhospitalisations. Il est donc probablement inutile de s'acharner à normaliser formellement une valeur particulièrement haute, quand une baisse d'au moins 30% par rapport au dosage le plus élevé a été obtenu, si l'évolution clinique est favorable.

2/ Infectiologie

Pour regarder un peu ce qu'il se passe outre-atlantique, les recommandations vaccinales 2017 sont parues! On y retrouve une vaccination antigrippale annuelle pour tous et les vaccins Zona et pneumocoque pour tous à 65 ans. N'oublions pas, pour les adultes non à jour: le vaccin anti HPV pour les hommes et femmes jusqu'à 21ans pour les premiers et 26 ans pour les secondes, les 2 doses nécessaires de vaccin anti-varicelle et les une à 2 doses de ROR. Enfin, notons que le vaccin anti-tétanique avec diphtérie est à faire tous les 10 ans (contre 20 ans en France, mais là bas, ils ne vaccinent plus à l'age adulte contre la polio)

Au regard de tout ça, on est clairement pas les plus interventionnistes en France au niveau des vaccins...

3/ Gynécologie

Suite à une question pertinente sur Twitter, je suis tombé sur un article très intéressant: quel est le risque de grossesse sous DIU hormonal (type Mirena) après 7 ans de pose en comparaison d'un DIU au cuivre à 380mm²? Dans cet essai contrôlé randomisé en ouvert ayant inclus 1800 patientes dans chaque groupe, les auteurs retrouvent un taux de grossesse cumulé à 7 ans de 0,5% avec DIU hormonal versus 2,5% avec le DIU au cuivre. Si on s'intéresse maintenant aux grossesses entre la 5ème et la 7ème année, les résultats vont parfaitement dans le sens de la supériorité du DIU hormonal avec aucune grossesse avec le DIU hormonal (sur 717 patientes restant) et 5 grossesse avec le DIU au cuivre (sur 989 patientes restant). Si on calcule un NNT: ça fait 50 patientes à traiter par DIU hormonal plutôt qu'au cuivre pendant 7 ans pour éviter une grossesse! Le principal problème du DIU hormonal étant la tolérance: 70% d'arrêt (versus 41%) notamment pour des causes de saignements (39% versus 13%).

Pour conclure, voici un article sur les études médicales. Une publication du BMJ a comparé l'efficacité des soins délivré par des internistes ayant validé leurs études de médecine aux États-Unis, avec celle d'internistes ayant validé à l'étranger. Le risque de décès à 30 jours était diminué significativement de 5% pour les patients traités par des médecins formés a l'étranger! Mais ce bénéfice avait un cout: près de 50$ de plus par patient suite à la prise en charge de ces médecins. Cela ne veut cependant pas dire qu'en dépensant plus, on peut améliorer la survie. J'aurai été curieux de voir une analyse en sous groupe selon le pays de formation...Merci de votre fidélité!!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°126: anti PCSK-9, hypothyroïdie et risque cardiovascuaire, BPCO et inflammation, Frax/Ostéoporose (GRIO), électrophorèse des protéines

Bonsoir, sans plus attendre, les actualités médicales que j'ai repérées cette semaine!

1/ Cardio-vasculaire

Dans la "lutte contre le cholestérol" il semblerait que pour la première fois, un anti-PCSK-9 (Evolocumab commercialisé sous le nom Repatha) soit en train de prouver son bénéfice sur des critères cliniques, à savoir un critère combiné cardiovasculaire dans l'étude FOURIER. Cette étude incluait des patients en prévention secondaire âgés de 40 à 85 ans. La publication pour avoir les détails est donc on ne peut plus attendue.

Une revue de la littérature publié dans le JAMA cardiology revient sur les différents traitements cardiovasculaire. On y retrouve les risques relatifs de différents types de traitements (statines, traitements anti-hypertenseurs, aspirine et traitements du sevrage tabagique) sur la moralité globale, les évènements cardio-vasculaires et les effets secondaires. Il est regrettable que les NNT ne soient pas présentés... Et on peut également regretter que pour les traitements d'aide au sevrage le taux d’abstinence à 6 mois soit le seul critère étudié et que les effets secondaires ne soient pas présentés.

Enfin, une méta-analyse de cohortes regroupant au total près de 2 millions de patients a mis en évidence l’hypothyroïdie comme facteur de risque indépendant de mortalité cardiaque (OR= 1,96) , de mortalité globale (OR= 1,25) et de coronaropathie par rapport aux patients en euthyroïdie. De même, les hypothyroïdies frustes étaient également associées à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et globale. Ce qui est cependant très mal défini dans l'étude concerne la présente ou non des traitements et si des traitements introduits au cours du suivi de cohorte diminuait le risque par rapport aux patients non traités. Il faut donc particulièrement surveiller les patients avec une hypothyroïdie, mais il est difficile de conclure que traiter une hypothyroïdie fruste réduire le risque cardiaque.

3/ Pneumologie

Pour commencer, parlons BPCO et examens biologiques. Une première étude publiée dans le journal de la société pneumologique européenne retrouve grâce à une méta-analyse que les taux de base de CRP élevés sont associés à une moralité augmentée. La limite entre CRP étudiée pour retrouver l'augmentation de mortalité était de 3 mg/L soit un seuil plutôt bas, mais la mortalité augmentait avec l'augmentation de la CRP.

La seconde étude publiée dans le même journal pose la question du dosage de PCT avant un traitement par antibiotique chez les patients BPCO. La méta-analyse retrouve que la prescription d'antibiotiques dans les exacerbation aigues de BPCO uniquement en cas de PCT > 0,25 permet de réduire les prescriptions d'antibiotiques sans augmenter les échecs de traitements, sans rallonger les durées d'hospitalisations, ni affecter le taux de récidive et la mortalité. Les patients inclus provenait de soins primaires, de services d'urgences ou de médecine interne et pneumologie (les services de soins intensifs et réanimation étaient exclus). Voilà qui pourrait être une stratégie intéressante.

4/ Rhumatologie

 Le BMJ a publié une comparaison des outils d'évaluation de l'ostéoporose. Le FRAX et le QFracture s'en sortent bien avec des spécificité d'environ 90% mais des sensibilité plutot faibles respectivement de 43% et 61% pour les fractures de hanches et  29% et  36% pour les fractures ostéoporotiques majeures. Donc léger avantage au QFracture néanmoins.

Ceci m'a incité à aller regarder les recommandations du GRIO 2016-2017. Je vous mets en dessous les indications de traitement (par avis du spécialiste, il faut en fait comprendre "Calcul du Frax", mais d'après le groupe, c'est plutôt le spécialiste qui remplis les petites cases du score). Je retiens surtout quand arrêter le traitement. Il faut réévaluer à 2-3 ans et que tous les critères soient présents:

- pas de fracture ni de nouveau facteur de risque sous traitement

- T-SCORE fémoral supérieure à -2,5

- absence de perte osseuse significative (variation de la DMO < 0,03g/cm²) 

Enfin, la HAS revient sur les indication de l’électrophorèse des protéines (EPP) dans une fiche mémo. La fiche précise quand orienter au spécialiste et quel suivi faire en l'absence d'indication d'avis spécialisé (bien évidemment dans l'objectif d'éviter des dépenses inutiles). Et comme c'est pas simple à analyser les EPP, je vous renvoie vers mémobio pour le détail de chaque fraction protéique.

Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus