Dragi Webdo n°99: asthme (reco SPLF), burnout, anticoagulant/FA, natriurèse/risque cardiovasculaire, mammographie/coloscopie, opioïdes/lombalgie

Bonsoir! ou bonjour selon l'heure à laquelle je finis de rédiger le Dragi Webdo pour le publier aussitôt...Avant de commencer dans les actualités "classiques", je voudrais parler d'un article sur le burnout des étudiants en médecine. Plus de 4000 étudiants de 7 universités de médecine ont été suivis. L'article retrouve que 50% des étudiants ont été en burn-out dans l'année et plus de 10% avaient des idées suicidaires! Je doute que ce soit très différent en France... Je ne suis pas "pro-syndicat", mais il faut reconnaitre qu'ils ont vraiment un rôle à jouer dans l'avenir des étudiants!

1/ Pharmaco-vigilance

Commençons avec l'ANSM qui rappelle les conditions d'utilisation de la nitrofurantoïne. En effet, suite à une étude menée en 2015, il semblerait que 60% des prescriptions ne soient pas conformes: l'étude retrouve par exemple des prescriptions chez l'homme...

Compte tenu des difficultés d'approvisionnement de vaccin anti-Hépatite A, le HCSP rappelle qu'une seule dose est suffisante pour les néo-vaccinations et que tout le monde n'est pas à vacciner en priorité.

Une étude Canadienne a observé les prescriptions d'antidépresseurs en soins primaire. L'article retrouve que seulement 55% des antidépresseurs (essentiellement inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) sont prescrit pour troubles dépressif. Près de 20% le sont pour l'anxiété, 10% pour les troubles du sommeil et 6% pour des douleurs (à 75% des tricycliques dans cette dernière indication). Il y avait quand même 30% de prescription hors AMM, et surtout dans le traitement de l'insomnie...

Le JAMA a publié une étude portant sur l'efficacité et la tolérance des associations à doses fixes de traitements cardiovasculaires tels que l'aspirine, les antihypertenseurs et les statines (traitements combinés). Bien que les traitements combinés aient amélioré les critères de jugements intermédiaires (pression artérielle, LDL, cholestérol total), il n'y avait pas de différence significative en terme de mortalité ou d'évènements cardiovasculaires, mais une augmentation des effets secondaires. Il est difficiles d'interpréter ces résultats car parfois le comparateur était le traitement en soins courant, et parfois un placebo... Il faudrait une étude plus adaptée pour voir si les traitements combinés sont plus ou moins efficaces.

2/ Cardiovasculaire

Les essais cliniques diffèrent souvent de la pratique courante. Le BMJ a publié un article sur la tolérance et l'efficacité des anticoagulants dans la fibrillation auriculaire en se concentrant sur la warfarine et le dabigatran. Ce qu'il est important de noter est la sous estimation du taux d'hémorragies graves sous anticoagulants, notamment chez les patients sous warfarine avec un score HAS-BLED élevé. Il faut noter que sous anticoagulant, 1,7% des patients par an avait un évènement thrombo-embolique et que 4,6% avaient une hémorragie grave! Pour mémoire, l'anticoagulation diminue quand même de 60% le risque d'AVC, alors on ne traite pas pour des prunes!

Pour mémoire, l’excrétion de sodium reflète exactement son absorption. D'après une méta-analyse du Lancet, une consommation de plus de 7g de sel par jour et de moins de 3g augmentait les évènements cardiovasculaires chez des patients hypertendus! Donc le régime sans sel strict, n'est pas non plus adapté en cas d'hypertension. Chez des patients non hypertendus, les apports de moins de 3g de sel augmentaient le risque cardiovasculaire, cependant, une consommation élevé de sel n'était délétère sur les critères de jugements cardiovasculaire. Ainsi, ça confirme, le "sans sel stricte" est généralement à bannir (je ne parle pas des hypernatrémies, oedème aigue du poumon et autres situations aigues particulières...), et probablement qu'en l'absence de néphropathie, la capacité d'élimination rénale est suffisante pour gérer les excès de sel (mais en cas d'HTA, la néphropathie hypertensive gène probablement cette élimination qui aggrave l'HTA et ainsi de suite... du moins, c'est ce que je me dis vu que l'article ne fait pas d'hypothèse là dessus.)

3/ Pneumologie

Les recommandations 2015 de l'asthme par la SPLF sont enfin publiées. Premier bon point: bannir le terme de 'bronchite asthmatiforme", soit le patient a de l'asthme qui est une maladie chronique, soit c'est une infection virale aiguë qui n'est pas de l'asthme et qui est une bronchite. Les auteurs insistent sur le contrôle de l'asthme avec des questionnaires valides comme l'ACT par exemple. Le suivi doit donc être clinique (pas d'expectorations induites pour chercher les éosinophiles, pas de NO exhalé) avec 1 à 2 EFR par an tant que le patient n'est pas bien stabilisé. Les traitements: rien de neuf pour le traitement de fond je crois. Pour le traitement des exacerbations la posologie de corticoïdes oraux est de 40 à 50mg/j pendant 5 à 7 jours alors qu'il me semble qu'on pouvait aller jusqu'à 60mg avant, et l'utilisation d'une chambre d'inhalation améliore l'efficacité sachant que 10bouffées de salbutamol font 1mg (on est encore loin des 5 à 10mg en aérosol!).

4/ Santé publique

Deux étude de dépistage. Commençons par la mammographie et un article d'annals of internal medicine, qui retrouve que pour 1000 femmes dépistées tous les 2 ans entre 50 et 74 ans: 7 décès par cancer du sein sont évités par rapport à l'absence de dépistage. Par rapport à ce dépistage, débuter dès 40 ans permettrait d'éviter 3 décès supplémentaires mais serait responsable de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, ce qui ne semble pas raisonnable. Effectuer un dépistage annuel ne serait pas plus efficace mais augmenterait les effets néfastes. Enfin, pour des patientes avec des comorbidités "modérées à sévères", il pourrait être acceptable d'arrêter le dépistage à 68ans. C'est une des première fois que je lis cette conclusion proposant un arrêt plus précoce dans une étude américaine (alors qu'ils ont déjà eu du mal a débuter les mammo seulement après 50 ans...)

Une étude européenne a étudié l'intérêt du dépistage du cancer du colon par coloscopie versus pas de dépistage. Près de 30 000 patients ont été randomisés dans le groupe coloscopie  et 60 000 dans le groupe sans dépistage (ratio 1:2) et la participation n'a été que de 40% au final. Le taux de cancer était de 0,5% et 30% des patients avaient un adénome qui était à haut risque une fois sur trois. Comme ça, on voit pas l'intérêt de la randomisation, mais les "vrais" résultats de l'étude sont prévus pour dans une quinzaine d'années. Il est un peu dommage d'avoir fait une randomisation 1:2 plutôt que 1:1:1 pour comparer le dépistage par test immunologique tous les deux ans. Bref, à dans 15 ans pour savoir s'il faut faire des colo à tout le monde, mais avec 40% de participation, ça serait dommage de choisir une stratégie de santé publique qui oublie la majorité de la population...

5/ Rhumatologie

Une méta-analyse s'est intéressée aux opioïdes dans la lombalgie chronique. Elle retrouve une efficacité modeste à court terme sur la douleur des antalgiques de pallier 2 et 3, mais pas de gain certain sur le retentissement fonctionnel. L'efficacité à long terme est quant à elle incertaine. Le problème de cette étude est le mélange des opioïdes forts et des dérivés morphiniques. Les auteurs se rattrapent en parlant en équivalent morphiniques, et retrouvent qu'entre 40 et 240mg/j (doses recommandées), l'effet n'est pas cliniquement pertinent... C'est La Revue Prescrire qui va être contente avec son Paracetamol!

C'est fini pour cette semaine, à la semaine prochaine pour le 100ème!

@Dr_Agibus

La veille bibliographique pour les nuls (et les moins nuls que ça peut aider)

Comme le dit si bien Prescrire, "Nous procèderons selon la méthodologie Prescrire décrite plus loin." A force de lire cette phrase des dizaines de fois, mon cerveau a fini par percuter: je n'ai jamais exposé la méthodologie des Dragi Webdo. C'est donc ce que je vais faire pour plusieurs raisons. D'abord, pour que vous sachiez ce que je fais et puissiez juger de l'immense subjectivité de ces articles. Ensuite, parce que cela pourra vous inciter à suivre une procédure similaire pour vos propres centres d'intérêt, ou pour si, un jour, je n'ai plus la possibilité d'être aussi régulier dans mes publications. Ce que je vais vous présenter, ce sont les sites que j'utilise, il y en a certainement plein d'autres et vous pouvez partager les vôtres en commentaire!

1/ Les sites de veille

Pour commencer, certains sites recensent les actualités et nouveautés médicales:

- Les nouveautés BML: qui classe mois par mois les derniers documents de diverses organismes comme la HAS, le HCSP, les sociétés savantes de spécialité...

- La veille de l'IRDES: qui s'intéresse surtout à l'économie de la santé comme son nom l'indique. Mais, l'institut publie de façon hebdomadaire un "doc veille" classé par champ de discipline et qui comporte notamment, entre autres, quelques articles de "soins primaire", de "prévention" et "d'inégalités sociales de santé".

 - Le réseau sentinelle: qui publie régulièrement les bulletins épidémiologiques sur la grippe, la gastro-entérite et la varicelle.

 2/ Les newletters 

Deux newsletters me semblent particulièrement intéressantes et sont publiées chaque mois: 

- La newsletter Cochrane (médecine générale  et autres): qui publie les résumés des méta-analyses Cochrane du mois 

- La newsetter Minerva : Minerva, la revue d'Evidence Based Medicine belge en soins primaires publie une fois par mois des analyses et commentaires sur les "grandes études" relativement récentes et discutent également de leur intérêt pour la pratique.

3/ Les revues médicales

J'aime bien aller aux sources pour voir ce qui se passe dans les grandes revues générales de médecine (et non de médecine générale pour le coup...) Donc, je ne peux que vous conseiller d'aller régulièrement sur le site du BMJ et du Lancet. Je vais faire une mention spéciale pour les deux autres:

- Le Jama qui par une simple inscription donne accès, via le Jama Network Reader à l'ensemble des articles "online first" ainsi qu'au dernier numéro du: Jama, Jama cardiology, Jama internal medicine, Jama pediatrics, Jama oncology pour ne citer que ceux que je regarde le plus! Attention, les articles ne sont disponible que 7 jours et ne peuvent être téléchargés.

- Le NEJM qui se distingue par certaines réflexion pratiques: l'image challenge du mercredi soir (1 image avec des diagnostics proposés, une fois par semaine), les cas cliniques interactifs (qui exercent plus la réflexion et la démarche diagnostic avec quelques apports de connaissance parfois un peu trop spécialisés) et les clinical decisions  (cas cliniques courts qui font discuter d'une thérapeutique généralement en rapport avec un article original qui vient de sortir)

Ensuite viennent les revues de spécialité qui m'intéressent:

- Les publications du CNGE et la revue Exercer qui permet un accès libre à un article de chaque numéro

- Les revues de diabétologie parce que j'aime bien le diabète: diabetologia, lancet endocrinology

Enfin, pour ceux qui veulent rester particulièrement à jour sur un sujet ou ne pas rater les publications d'un auteur particulier, pubmed permet de recevoir un mail quand l'auteur en question publie un nouvel article, et up to date mets régulièrement à jour les fiches sur les différents sujets (mais ce sont des options que j'utilise peu).

Enfin, le Facebook du DMG Paris Descartes (et son compte Twitter aussi) met en avant une étude récente chaque semaine (et des billets de blog régulièrement mais ça n'est pas le sujet de ce billet). 

4/ La pharmacovigilance

Certains sont friands de pharmacovigilance, et trouve que je n'en fais pas assez. Premièrement parce qu'il n'y a pas tant de choses "neuves" que ça toutes les semaines sur le sujet et certainement aussi parce que la revue Prescrire fait ça tellement bien que je préfère vous dire de vous y abonner (NB: je déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt). Mais voici les sources que je consulte:

- L'ANSM: qui présente des "actualités" et des "alertes" auxquelles vous pouvez vous abonner via un flux RSS (j'avoue utiliser très peu les flux, parce que je n'aime pas être spammé et préfère avoir une démarche active dans mes recherches)

- L'European Medicines Agency (EMA): qui montre clairement les alertes sur l'onglet "patients safety"

- La Food and Drugs Administration (FDA): le site de l'agence américaine est un peu moins pratique, il faut juste trouver la bonne page (que je vous ai mise en lien ci-avant)

5/ Twitter

J'ai bien évidemment gardé le meilleur pour la fin! Il est clair que le Dragi Webdo n'existerait pas sans Twitter, étant donné que c'est pour effectuer ma veille bibliographique que je me suis impliqué dans ce réseau social initialement. C'est un peu chronophage au premier abord, mais c'est parce que je n'ai pas fait de ménage dans les comptes que je suis. Il me faut environ 20-30 minutes par jour à scruter la Twitosphère pour ma sélection initiale grâce à ma liste "ActuMed" (comportant institutions françaises et internationales, revues médicales, agences de pharmaco-vigilance, comptes "EBM"...) . Une liste réduite à une vingtaine ou trentaine de comptes un peu plus ciblés serait probablement plus efficiente, mais comme je n'aime pas rater d'article important ou original, je ratisse plus large. (En fait, les articles importants apparaissent par différents comptes, du coup, c'est rare de les rater). Du coup, je vous ai fait un diagramme de flux (Flow chart pour les intimes). Donc pour 20-30 minutes par jour, c'est très facile de faire une veille documentaire sans être spammé par 36 newsletters (c'est ce qui est top avec twitter!)

Voilà, vous savez tout! Pour ceux qui sont fans des newsletters, je ne pourrai pas vous aider car ce sont des outils que je n'utilise pas.

En conclusion, merci à tous de me lire. J'ai regardé attentivement vos réponses au questionnaire auquel vous avez si gentiment accepté de répondre en grand nombre (enfin, pour moi, c'est un grand nombre). Alors quelques chiffres donnés avec une précision statistique de 8% compte tenu du nombre de réponses (je vous laisse donc calculer le nombre de réponses au questionnaire):

- 70 %  de médecins généralistes dont 11% d'internes, 3%  d'externes (jamais j'aurai eu la présence d'esprit d'aller lire des blogs comme le mien quand j'étais externe: BRAVO!) et 12% de non médecins/patients (c’est plus que ce que je pensais!)

- 75% de visites hebdomadaires (par ici...)

- 55% ont découvert via le club des médecins blogueurs, 35% via twitter, 8% via le bouche à oreille et 2% via google

- Bien évidemment, c'est le Dragi Webdo qui attire, mais 13% d'excentriques sont également à la recherche de jeux de société amusants (la médecine n'est pas tout dans la vie, faut s'amuser aussi!)

- Et... la note moyenne que vous avez mises est de 4,2/5!!! (encore par ici!) (Certes, si vous avez pris le temps de répondre, c'est qu'il y a un biais certain de recrutement. Quoi que j'ai quand même un visiteur qui venait "pour la 1ère fois et ne savait pas ce qu'il faisait sur ce blog" qui a noté 1/5 donc ça compense... Bref, je suis super content et je vous adore! :D )


Pour répondre à quelques commentaires:
- Le graphisme du blog a été amélioré! (enfin, je l'ai changé et vous avez dit qu'il avait été amélioré, alors ça me fait plaisir)
- Les trucs et astuces sur la veille biblio: done.
- Expliquer plus les acronymes: j'y penserai.
- Parler davantage de barbecue et de princesses: je crains que ce ne soit pas faisable dans l'immédiat.
- La recherche sur le blog a été mis en avant (en fait, elle a été mise en haut à droite au lieu d'en bas a droite)
- Pour l'abonnement au flux RSS, c'est juste au dessus du fil twitter (avant c'était juste en dessous).
- Pour le classement des articles selon le thème, il y a bien des libellés, mais compte tenu de la variabilité des articles, une question dans la barre de recherche ou directement sur google avec le nom du blog est plus efficace.

Encore un grand merci, et à la fin de la semaine (ou au début de la suivante selon mon retard...)

@Dr_Agibus

PS: pour le billet sur l'Episode VII, je sais pas si j'aurai le temps, mais je l'ai en tête!

Dragi Webdo n°98: HTA sujet âgé, aspirine/AVC, BPCO sévère, D-Dimères, payement à la performance

Bonjour à tous, et merci pour vos nombreuses réponses au questionnaire! Pour ceux qui seraient passé à travers, vous pouvez encore répondre cette semaine! Ça ne sera plus possible après, alors ne manquez pas une occasion de donner votre avis et "indignez-vous", comme ils disent! (--> questionnaire) Comme vous l'avez remarqué, j'ai tenté de modifier l'apparence du blog pour le rendre plus lisible (comme quoi, j'ai vraiment lu les commentaires!) Alors n'hésitez pas non plus à me dire si c'est mieux maintenant ou si c'était mieux avant... C'est parti pour les actus de la semaine dernière! (oui, bah du coup j'ai du retard parce que j'ai passé le week end à jouer à Quadropolis et Mystérium, mais cela fera l'objet d'un autre billet...)

1/ Pharmaco-vigilance

Pour commencer, un peu de pharmacovigilance, avec une lettre de l'ANSM à propos du Ketoconazole dont l'utilisation doit être évitée chez les enfant. De son côté, la FDA (version américaine de l'ANSM) recommande de ne pas utiliser le ketoconazole oral s'il est possible d'utiliser un autre traitement. Les raisons des ces alertes: des hépatopathies sévères, des troubles surrénaliens et des interactions médicamenteuses.

2/ Cardio-vasculaire

Gros chapitre cardiovasculaire au programme. On repart sur l'analyse de l'étude SPRINT (rappelez vous...). L'article du JAMA est une étude du sous groupe des plus de 75 ans (qui était déjà présenté brièvement dans l'article princeps du NEJM, du coup, je ne sais pas si c'est vraiment un article original...). Bref, l'étude compare désormais le traitement intensif de la tension artériel (objectif < 120) versus classique (<140mmHg) et retrouve une diminution significative de la mortalité de 33% et des évènements cardiovasculaires de 34%! Si on regarde les NNT (nombre nécessaire de sujet à traiter), pour sauver une vie, il faut traiter 233 patients de plus de 75 ans à haut risque par an. Et pour le coup, il n'y a pas vraiment plus d'effet secondaires (enfin, ce n'est plus significatif vu qu'il y a moins de monde...) Tirer des conclusions sur une analyse de sous groupe n'est généralement pas une bonne chose. 

Si on s'amuse à regarder le tableau d'efficacité selon la fragilité, on voit que traiter intensivement chez les patients "en forme" n'est pas utile, que traiter intensivement les patients "moins en forme" est efficace, mais que ce  n'est plus toujours utile de traiter intensivement les patients "fragiles"... Il n'y a pas de linéarité logique entre l'intérêt de traiter intensivement et l'état de fragilité, ce qui est étrange, mais il semble que le bénéfice d'un traitement intensif soit moindre chez les patients fragiles.

Sachant que les recos américaines, européennes et françaises disent que pour cet âge, il faut viser 150mmHg et non 140 ni 120, comment cette étude va t elle les faire évoluer? Probablement peu tant ces résultats sont isolés.

Le Lancet a publié un article rappelant l'efficacité de l'aspirine en prévention secondaire des AVC. Les auteurs de cette méta-analyse retrouvent que l'aspirine en prévention secondaire diminue de  50% la récidive d'AVC à 1 an et de 75% le risque d'AVC fatal ou responsable de séquelles invalidantes. Le NNT pour éviter une récidive d'AVC à 1 an est de 50 patients. Un effet que je ne connaissais pas est l'effet anti-agrégant du dipytidamole (Persantine) qui diminue encore plus le risque alors qu'il est utilisé dans les examens de stress myocardiques... allez comprendre...

Pour ceux qui ne seraient toujours pas convaincus par l'utilisation des "D-Dimères ajustés à l'âge" après  50 ans chez les patients avec un risque d'embolie pulmonaire faible selon le score de Wells devraient lire cet article d'Annals of Internal Medicine. Les auteurs retrouvent que ça améliore l'efficacité du score, notamment chez les sujet âgés avec un taux d'échec stable de 3%.

Enfin, un article sur la patate! Le BMJ a publié une étude de cohorte retrouvant que manger des patates (frites, purées, cuisinées) augmente le risque d'HTA quand leur consommation dépasse 3 fois par semaine. Aussi, favoriser la prise de "non féculents" diminue le risque d'HTA. Étrangement, les analyses multivariées n'ont pas été ajustées sur la consommation de sel du coup, je me demande s'il n'y a pas un gros facteur de confusion (parce que les patates, c'est souvent avec du sel quand même...)

3/ Pneumologie

Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé dans la BPCO comparant un bronchodilatateur de longue durée d'action associé à un anticholinergique à un bronchodilateteur de longue durée d'action associé à un corticoïde inhalé chez des patients BPCO sévère à très sévères. Les auteurs retrouvent que la 1ère association réduisait significativement les exacerbations. De plus, bien que les effets secondaires soient globalement identiques, il y avait moins de pneumonies chez les patients du 1er groupe. Ainsi, alors qu'on se pose beaucoup de questions sur l'intérêt des corticoïdes inhalés dans la BPCO, cette étude est en faveur de l'utilisation des anticholinergiques en bithérapie à la place des bithérapies classiques.

Concernant le dépistage du cancer du poumon par scanner chez les fumeurs, la HAS ne retrouve pas d'intérêt à le favoriser en France, les résultats isolés de l'étude américaine NLST n'ayant pas été reproduits ni retrouvés dans notre population.

4/ Médecine générale

Nous avons la ROSP. Les anglais ont également des objectifs de santé publique de payement à la performance.  Cette étude du Lancet a étudié la mortalité des patients selon les critères de qualité du "ROSP anglais", 10 ans avant et  6 ans après leur mise en place. Les auteurs ne retrouvent pas de baisse significative de mortalité sur ce critère de jugements (bien que la mortalité baisse quand même un peu). Je laisse les politiciens méditer là dessus.

5/ Santé publique

Pour finir, JAMA internal medicine a publié une étude retrouvant que faire du sport sur son temps libre diminue le risque de nombreux cancers (oesophage, estomac, foie, poumon, rein, endomètre, leucémie, myélome, colon, vessie et sein). Cette étude est tiré d'un regroupement d'étude de cohortes américaines et européennes. Encore un avantage du sport, alors faites du sport!

C'est fini pour ce Dragi Webdo qui arrive en retard, une fois n'est pas coutume... (quoi que...) Et vous laisse méditer sur le fait qu'aller plus d'une fois à l'église par semaine diminue la mortalité de 33%! 

A la semaine prochaine.

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°97: Conflits d'intérêt, pilules oestro-progestatives/évènements cardiovasculaires, BPCO, obésité/mortalité

Bonjour à tous! J'espère que ce week-end de 3 jours vous a permis de vous reposer. (du moins pour ceux qui ne sont pas de garde ou d'astreinte... et que votre bébé n'est pas en train de faire ses dents...).

J'aimerai mieux connaitre les lecteurs du blog, voir qui vous êtes, ce que vous aimez etc pour améliorer le blog. Du coup, j'ai fait un questionnaire en 7 petites questions qui vous prendront 2 minutes maximum pour répondre. Alors, pour répondre, merci d'aller cliquer ICI!

Et maintenant, voici les actualités de la semaine!

1/ Conflits d'intérêt

Un article du JAMA internal medicine a étudié l'association entre les médecins recevant des avantages par les labo et la prescription de statines non-générique. Un  tiers des médecins du Massachusetts avait reçu un financement par l'industrie pharmaceutique. Pour les médecins non financés, la prescription de statines en "princeps" était de 18%, et le financement par l'industrie était associé à la prescription des "princeps". Les auteurs retrouvent que par tranche de 1000$ reçus, les médecins augmentaient leur prescription de  0.1%, ce qui semble dire que soit, les labo payent pour pas grand chose, soit les médecins reçoivent vraiment beaucoup d'argent des labos...

L'autre article sur les conflits d'intérêt a déjà été suggéré par Le Bruit des Sabots et replace la problématique de ces conflits et les enjeux pour la pratique et pour le patient. Il est disponible ici.

2/ Gynécologie

Un des articles majeurs de la semaine concerne les pilules oestro-progestatives. Le BMJ a publié une étude française portant sur l'étude des risques cardio-vasculaires de ces pilules selon leur dosage. Les incidences globales sont déjà très intéressantes chez ces femmes de  15 à 49 ans: 33 embolies pulmonaires pour 100 000 femmes, 19 AVC pour 100 000 et 7 infarctus du myocarde pour  100 000. Les concentration en estrogène de 20µg étaient associées à une diminution des risques pour chacun de ces évènements de 25% , 18% et 44%. Enfin, le gestodene et desogestrel (en pilule combinée)  par augmentaient le risque d'embolie pulmonaire par rapport au levonorgestrel. Prescrire  préférait les pilules de 2ème génération avec des dosages de 30-40µg car celles à 20µg n'apportaient rien de nouveau et pouvaient avoir un risque d'échec en cas d'oubli plus élevé en raison du plus faible dosage. Peut être cette étude fera t elle évoluer leur prochain article sur le sujet, mais il semble plus sur de prescrire les pilules à 20µg en première intention.

3/ Pneumologie

Le NEJM a publié un article sur la BPCO. Les auteurs classent les patients fumeurs en 4 catégories selon qu'ils soient symptomatique ou non et qu'ils aient ou non une BPCO selon la spirométrie.  Ainsi 50% des anciens fumeurs avaient des symptômes sans que les critères spirométriques de BPCO ne soient présent. Ainsi, même sans BPCO, les fumeurs et anciens fumeurs ont des exacerbations et une limitation des activités.

4/ Obésité

Une semaine après l'article du BMJ dont j'avais parlé ici, c'est au JAMA de publier sur l'obésité. L'article compare trois cohortes danoises étables à des périodes différentes :1976-1978, 1991-1994 et 2003-2013. La mortalité était représentée par une courbe en U, comme d'habitude, mais le BMI correspondant à la plus faible mortalité s'est déplacé avec le temps: 23,7 puis 24,6 et désormais  27. Enfin, dans la dernière cohorte, l'IMC >30 n'augmente plus la mortalité par rapport à un IMC entre 18.5et 25. Cette nouvelle étude vient s'ajouter à celle de The Heart publiée l'an dernier et dont j'avais parlé là. L'hypothèse explicative était de dire que le poids maximum devait être pris en considération, car une personne anciennement obèse (suite à de nombreux régimes modernes? ) pouvait avoir un risque cardiovasculaire élevé même si elle n'était plus actuellement obèse, ainsi la différence entre les groupes "normal ou surpoids" et "obèse" étaient atténuées et donc non significative. Cependant, voir que le point de mortalité est le plus bas pour un IMC à 27 ne va pas vraiment étayer cette hypothèse.

Je vous remercie de votre attention et de répondre au sondage que je remets ici, au cas où vous vous tâtiez à répondre en utilisant le lien plus haut.

Merci beaucoup et à la semaine prochaine!

PS: Répondre une seule fois au questionnaire est suffisant, pas la peine de le faire 3 fois même si y'a 3 liens (après si vous n'avez que ça a faire et que ça vous amuse de pointer le biais potentiel de ce questionnaire, libre à vous mais à votre place je préfèrerai profiter du soleil. après avoir rempli une seule fois le questionnaire...) ;)

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°96: risque cardiovasculaire, IMC et mortalité, D-Dimères et EP, allergies alimentaires, antibiothérapies inappropriées

Bonjour à tous pour cette semaine courte et ensoleillée, l'hiver semble lointain (même si on a pas vraiment eu d'hiver pour ceux qui ne sont pas en montagne...) Bref, j'espère que vous avez bien profité, et que vous allez pouvoir vous remettre au travail dès lundi! Pour vous motiver à reparler médecine, voici le Dragi Webdo de la semaine!

1/ Cardiovasculaire

Commençons avec une étude de cohorte portant sur 300 000 patients de 40 à 75 ans sans antécédent de maladie cardio-vasculaire ni de diabète à l'inclusion et suivis pendant 5 ans. L'étude a évalué la survenue des évènements cardiovasculaires pour comparer ces évènements effectifs au risque des patients selon le score de l'AHA/ACC sur lequel les américains se basent pour déterminer la nécessité de traitements par aspirine ou statines en prévention primaire. Les auteurs retrouvent que le score AHA/ACC surestime le risque cardiovasculaire, avec un risque atteignant a peine 2% alors que le risque prédit est supérieur à 5% (cf figure. en rouge: le risque attendu par le score, en bleu: le risque observé). Le haut risque aux États Unis est essentiellement défini par un risque cardiovasculaire estimé supérieur à 10% à 10 ans.  En France, le seuil est de 5% à 10 ans (pourquoi a t on choisi un seuil arbitraire inférieur, je ne sais pas). Mais en tous cas un grand nombre de patients à haut risque selon les scores semblent visiblement ne pas être aussi à risque que ça.

Un article du BMJ s'est intéressé à l'IMC et à la mortalité globale. L'ensemble des analyses méta-analysées rassemblent plusieurs millions de patients. Les auteurs mettent en évidence des courbes en U (ou plutôt en J si on est pointilleux) où le risque de mortalité est le plus faible pour des IMC entre 23 et 24 kg/m², avec quelques variation selon que l'on soit fumeur ou non. Notons que le risque de mortalité augmente plus rapidement quand on passe sous les 20kg/m² que quand ont dépasse les 25 ou même les 30 kg/m², étant donné la présence d'un "quasi-plateau" entre 25 et 30, ce qui est en faveur de la "non gravité" d'un surpoids sans autre facteur de risque (comme ça a déjà été observé dans d'autres études). En surpoids: l'objectif est de ne pas prendre de poids.

2/ Pneumologie

La durée d'anticoagulation dans les phlébites et embolies pulmonaires fait toujours discuter longtemps entre les recommandations et le fait que sur une écho de contrôle (dont la prescription n'est pas recommandée pour décider de l'arrêt du traitement) le thrombus ne soit pas totalement résorbé. L'objectif de ce traitement étant de diminuer les récidive, des auteurs ont étudié ce taux de récidive en fonction des D-Dimères au moment de l'arrêt dans les embolies pulmonaires associées ou non à une phlébite. Ils ont observé que quand l'anticoagulation était arrêtée et que les D-Dimères étaient négatifs, le taux de récidive était faible (de l'ordre de 3%) mais que cette incidence était presque triplée lorsque les D-Dimères étaient encore positif au moment de l'arrêt. Si ces résultats se confirmaient, il est possible que le dosage des D-Dimères devienne nécessaire avant arrêt des anticoagulants pour les embolies pulmonaires.

3/ Infectiologie

Les prescriptions inappropriées d'antibiotiques en ambulatoire font encore parler d'elles. Le JAMA publie une étude portant sur ces antibiotiques, et retrouve que les prescriptions concernent dans l'ordre décroissant: les sinusites, les OMA et les angines. Ainsi, sur les 221 prescriptions d'antibiotiques pour 1000 habitants dans les infections respiratoires, il semblerait que seul 111 soit appropriées, soit 50%. Enfin, si l'on considère l'ensemble des prescriptions d'antibiotiques quelque soit l'indication, plus de 40% des antibiotiques seraient inappropriées aux Etats Unis. Il serait bien de voir également si les antibiotiques sont mieux utilisés en milieu hospitaliers ou si y'a que les médecins ambulatoires qui prescrivent trop.

Le HCSP a émis un avis de vaccination anti HPV chez l'homme. Ainsi, étant donné que les hommes homosexuels (HSH) ne bénéficient pas d'une protection par les femmes vaccinées,, il recommande une vaccination chez les homosexuels uniquement et ce jusqu'à l'age de 26 ans (et les hommes immunodéprimés, mais ça c'était un avis précédent). Je me pose la question... Si on fait jusqu’à 26 ans chez l'homme HSH, pourquoi on arrête à 19 chez la femme... Et à quel âge débuter? Parce qu'on avait déjà noté que le vaccin était plus efficace avant les premiers rapports, mais du coup, pour les hommes, il faut attendre le 1er rapport homosexuel... Bref, je ne comprends toujours pas pourquoi on ne propose pas la vaccination à tout le monde, tout en sachant que le bénéfice est modeste quelque soit le sexe.

4/ Pédiatrie

Encore un article de pédiatrie pour conclure ces actualités. Le NEJM a publié un article randomisant l'exposition des enfants à divers aliments potentiellement allergisant (cacahuète, lait de vache, œuf...) soit à 3 mois, soit à 6 mois (âge classique d'introduction). Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le nombre d'allergies globales entre 1 et 3 ans, ni dans les allergies à la cacahuète ou aux œufs dans les analyses en intention de traiter. Cependant, il y a une tendance a avoir moins d'allergies avec une introduction précoce, qui ce confirme avec les résultats per protocole pour lesquels il y a significativement moins d'allergie avec l'introduction des aliments avant 3 mois. Si les résultats de cette étude se confirmaient, cela signifierai d'abord qu'il est vraiment inutile de retarder l'introduction des aliments allergisant, et d'autre part que le dogme des 6 mois d'allaitement maternels exclusifs sera peut être remis en cause.

Encore merci de votre attention, bonne fin de week-end prolongé et à très bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°95: Raisonnement clinique, prescription metformine, Jus de pomme et GEA, multimorbidité, prévention primaire cardiovasculaire

Bonjour! La semaine a été plutôt calme, ce qui va permettre de parler de raisonnement clinique. Je viens de finir le MOOC de l'université de Montréal intitulé "Processus de Raisonnement Clinique" dont les inscriptions ne sont pas encore closes. Ce MOOC théorise le raisonnement clinique, ce qui est à la fois très instructif pour les enseignants de MG et les MSU qui peuvent mieux repérer les lacunes dans le raisonnement des internes, mais aussi pour les médecins (étudiants ou plus expérimentés) qui souhaiteraient théoriser leur pratique grâce à un raisonnement plus systématique et des remises en questions permettant d'améliorer la gestion de la consultation.

Le schéma (issu d'une publication de Charlin B en 2012)  présenté dans le MOOC se compose de 8 étapes principales expliquant que le raisonnement clinique commence dès que l'on va chercher le patient en salle d'attente et ne se termine pas après avoir eu les résultats des examens ou des thérapeutiques, car c'est un processus en boucle qui permet d'une part d'engranger des "scripts" et  d'améliorer la prise en charge quand un cas similaire se présente, et d'autre part d'avoir une vision globale régulant l'ensemble du processus. J'en dirais pas plus, inscrivez vous!

1/ Pharmacovigilance

Pas mal d'infos de ce coté là. D'abord, une lettre d'information aux professionnels de santés publiée par l'ANSM pour informer du risque de confusion entre les comprimés de Previscan et de Permixion.

L'ANSM revient sur la contraception définitive par Essure, suite à des alertes lancées aux Etats Unis par la FDA. L'agence française ne remet pas en cause le rapport bénéfice risque, rappelant qu'un autre moyen de contraception doit être utilisé dans les 3 premiers mois et qu'un contrôle de l’intervention doit être effectué après ce délai.

Enfin, la FDA renforce le cadre de prescription de la metformine. Les membres de la FDA recommandent un contrôle de la fonction rénale avant la prescription et qu'un contrôle au moins annuel est nécessaire. Ils rappellent que la metformine est contre indiqué quand le DFG estimé est inférieur à 30ml/min et que l'initiation d'un traitement entre 30 et 45ml/min n’est pas recommandé. Pour ler patients avec un DGF estimé inférieur à 60ml/min, il est préférable de contrôler la fonction rénale à 48h d'une injection de produit de contraste iodé avant la reprise du médicament qui aura été arrête au pire le jour de l'examen.

2/ Cardiovasculaire

La prévention primaire est toujours très en vogue. Une méta-analyse publiée dans le JAMA a étudié l'efficacité de l’aspirine, des statines, des antihypertenseurs et de l'arrêt du tabac. Le risque d'évènement cardiovasculaire était diminué de 10% par l'aspirine et 25% par les statines. Les antihypertenseurs diminuaient le risque d'AVC de 35% et d'infarctus de 15%. Concernant l'arrêt du tabac, les évènements cardiovasculaires étaient trop mal renseignés pour conclure. L'aspirine augmentait de 45% le risque de saignement, mais les statines ne semblaient pas avoir plus d'effet secondaires que le placebo, ce qui me fait douter de ces analyses... Enfin, pour mémoire, les patients inclus dans les études méta-analysées sont généralement à haut risque cardiovasculaire, ce qui limite l'applicabilité à tous les patients qu'on croise.

3/ Pédiatrie

Le JAMA a également publié une étude très intéressante dans la gastroentérite: jus de pomme (ou jus de fruit préféré) versus soluté de réhydratation chez les enfants de 6 mois à 5 ans. L'essai contrôle randomisé avait comme critère de jugement composite le taux d'échec de réhydratation orale, la déshydratation, l'hospitalisation, le recours à des professionnels de santé. La non infériorité des jus était atteinte sur le critère principal et ils avaient également significativement moins d'échec de traitement et moins d'hydratation IV chez les jeunes patients. L'effet était plus marqué chez les enfants de plus de 24 mois (parce que c'est vers cet âge là qu'on se rend compte que les SRO ont vraiment un sale gout je suppose...). Il y avait également moins d'hospitalisations mais ce n'était pas significatif (1/323 vs 6/324; p= 0,12), probablement par manque de puissance. Bilan de l'étude, pour ne pas que l'enfant de déshydrate, il faut qu'il boive, et on boit mieux ce qu'on aime!

4/ Multi-morbidité

Pour finir, une étude portant sur la multimorbidité a été publiée dans le BMJ open. Les auteurs retrouvent que les patients avec 3 maladies chroniques prennent d'après les recommandations 6 à 13 médicaments différents, et nécessiteraient de 50 à 70 heures par mois pour prendre en charge leur santé! Je vous laisse méditer sur cette représentation graphique du temps hebdomadaire pour leur santé selon les polypathologies:

Voilà pour ce Dragi Webdo. 

Je vous dis à très bientôt et bon courage pour cette courte semaine!

@Dr_Agibus