Dragi Webdo n°68: insuffisance cardiaque aigue (Reco ESC), Acné (Reco SFD), Mammo (Reco US), review HTA, gonarthrose

Bonjour à tous! Cette semaine sera placée sous le signe des recommandations qui n'ont cessé d'être publiées! J'espère ne pas en avoir raté (sinon, ça sera pour une prochaine fois!)

1/ Pharmaco-vigilance

Les Anti-Coagulants Directs (AOD/Ex-NACO) commencent à voir leurs antidotes apparaitre. L'agence du médicament américaine (FDA) a vient d'approuver le Praxbinb (idarucizumab), l'antidote du Pradaxa (Dabigatran).

2/ Cardio-vasculaire:

La première recommandations dont je vais parlé est celle de l'ESC à propos de l'insuffisance cardiaque aigüe. Le diagnostic repose sur des symptômes d'insuffisance cardiaques associés à une élévation des peptides natriurétiques (BNP, pro-BNP). Les messages clé de la reco sont, la nécessité d'instaurer un traitement le plus rapidement possible, dans l'heure suivant l'arrivée aux urgences, ou au mieux dans la demi heure, sans attendre le résultat des bilans sanguin. Le traitement doit comporter des diurétiques de l'anse (furosémide), soit à 40mg IV si le patient n'en prenait pas déjà, soit un bolus IV au moins égal à la dose de traitement habituel si son traitement en contenait. Enfin, les dérivés nitrés sont recommandés également dans le traitement initial de tout patient se présentant pour insuffisance cardiaque aigüe dont la tension artérielle systolique est supérieur à 110 mmHg, et la Presssion Positive Continue en cas de Sa02 inférieure à 90%.

Le Lancet a publié une revue de la littérature concernant les différentes recommandations sur l'HTA. Pour bien montrer que personne n'est d'accord, ils ont fait un tableau. J'étais assez fan des recos américaines JNC8 parce que facile a retenir et que ce sont les plus récentes, et donc peut être les plus à jour. Mais il faut quand même savoir qu'il ne s'est écoulé que 6 mois entre les recommandations de la société française d'HTA (non représentées ici), celles de la société européenne de cardiologie (ESC), celles de la société canadienne d'HTA (CHEP) et celles du JNC8. Comme quoi avec des données pas si différentes, on arrive a des recos pas tout à fait pareil...

3/ Dermatologie

On continue dans les recommandations avec les nouvelles recos de prise en charge de l'acné. L'arbre décisionnel interactif est bien fait, avec des photos pour aider a évaluer le grade de l'acné, et peut être utilisé en consultation. Pour faire simple, en dehors d'une acné légère de grade 1 (quelques boutons isolés), la place est faite a la bithérapie peroxyde de benzoyle et adapalène en première intention, avec ajout de la doxycycline 100mg/j en cas d'échec ou d'emblée pour les grades 3-4. L'isotrétinoine orale est indiquée d'emblée dans le grade 5. Dans tous les cas, un traitement d'entretien est à poursuivre après ces traitements d'attaque.

4/ Gynécologie

Dernières recos de la semaines, celle de la société américaine d'oncologie (ACS) à propos de la mammographie. Alors que l'USPSTF (l'organisme de santé publique américain) recommande un dépistage "à la française" avec des mammo de 50 à 75 ans tous les deux ans (bien qu'en France, on soit de plus en plus conscient du faible bénéfice apporté par ce dépistage du fait du surdiagnostic et du surtraitement), l'ACS avance à pas de fourmi dans ce sens. Désormais, les femmes américaines devraient se faire dépister à partir de 45 ans, annuellement jusqu'à 55 ans puis tous les deux ans, sans limite d'age supérieure "tant que leur espérance de vie est estimée à plus de 10 ans". On pourrais penser à un petit progrès par rapport à leur recos de 2003. C'était sans compter la frilosité des rédacteurs, car: les femmes peuvent néanmoins toujours commencer à 40 ans si elles le souhaitent, et peuvent également continuer à se faire irradier inutilement annuellement après 54 ans si elles le souhaitent. Le dernier point est certainement un des plus controversé (encore un!): il serait désormais inutile d'avoir recours à des examens clinique des seins annuellement, parce que pas assez rentables (en même temps, ça s'apprend et y'a pas beaucoup d'effets secondaires...). Le dépistage repose dont uniquement sur les mammos et je vous passe la liste des conflits d'intérêts. Les auteurs estiment qu'avec ce protocole, le risque de mourir du cancer du sein est de 1,8 à 1,9% versus 2% avec le dépistage de l'USPSTF et 2,7% sans dépistage.

Le JAMA a également publié un article portant sur la vaccination DTPCa pendant la grossesse.  Les auteurs retrouvaient qu'il n'y avait pas de différence sur les effets secondaires du vaccin chez les femmes dont le dernier rappel datait de moins de 2 ans ou de 2 à 5 ans, par rapport à celles il datait de plus de 5 ans.

4/ Rhumatologie

Le NEJM a publié une étude contrôlée randomisée portant chez des patients avec une arthrose du genou. Chez des patients de 66 ans environ, un traitement chirurgical (prothèse totale) améliorait davantage la qualité de vie que le traitement non chirurgical (rééducation, diététique et antalgiques) à 1 an.

5/ Diabétologie

Une étude  randomisée comme on peut les aimer a été menée chez des diabétiques qui recevaient soit: 150ml de vin rouge, soit 150ml de vin blanc, soit 150ml d'eau minérale au diner pendant 2 ans. (L'étude ne dit pas ce qu'ils prenaient aux autres repas). La consommation de vin rouge était associée à une augmentation du HDL. Les consommateurs d'alcool avaient également une meilleure qualité de sommeil. Mais, pas de différence sur l'hypertension ou la glycémie, ni de résultat de morbi-mortalité n'ont été retrouvés.

C'est tout pour cette semaine, je vous laisse en pensant à tous ces patients qui méditent sur l'article de 60 millions de consommateurs, comme quoi les sirops pour la toux, ça sert à rien du tout! (sauf éventuellement le dextrométorphane)

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°67: multimorbidité, choosing wisely, BPCO et spirométrie, lombalgie aigue et kiné précoce, diverticulite (reco US), diabète: objectif HbA1C (reco US)

Bonjour! J'espère que ceux qui sont partis en vacances pourront en profiter malgré un soleil qui reste relativement discret. Ce qui me donne une bonne raison de rester enfermé derrière l'ordi pour avancer et publier le Dragi Webdo de la semaine sans être en retard. Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

La plupart des études incluent des patients sur-sélectionnés pour démontrer l'efficacité des traitements. Dans la "vrai vie", il n'est pas rare d'avoir des patients multimorbides nécessitant donc de nombreux traitements. Une étude publiée dans le BMJ a étudié l'effet des traitements chez les patients avec plusieurs pathologies chroniques. Les médicaments cardio-vasculaires ont diminué la mortalité chez ces patients (beta-bloquants, IEC/ARAII, inhibiteurs calciques, warfarine et statines dans leurs indications). Les IRS, la metformine et le clopidogrel n'ont pas réussi a obtenir le même effet.

La campagne "Choosing Wisely" avait été mise en place pour favoriser des pratiques avec une balance bénéfice/risque clairement établie, et pour améliorer les soins dispensés aux patients. Les principaux points étaient: la prescription d'imagerie cérébrale pour des céphalées, l'imagerie cardiaque sans facteur de risque cardio, l'imagerie lombaire dans la lombalgie sans signe d'alerte, la radio pulmonaire péri-opératoire sans argument, le frottis cervico-utérin avant 30 ans, la prescription d'AINS chez des patients avec HTA, insuffisance cardiaque ou rénale, et la prescription d'antibiotiques dans la sinusite aigue. Malheureusement, seules les prescription d'imagerie pour céphalée et d'imagerie cardiaque ont diminué.

L'ANSM a publié une fiche portant sur les effets indésirables des quinolones. Au milieu des tendinopathies, népropathies, troubles cardiaques, sensibilité et autres effets, on regrettera quand même qu'il n'y ai pas un mot sur les résistances bactériennes à ces antibiotiques.

Outre atlantique, les américains s'interrogent enfin sur les effets indésirables liés aux compléments alimentaires notamment ceux utilisés a visée amaigrissante. L'étude du NEJM estime à plus de 23 000 le nombre de passages aux urgences liés à ces produits, ce qui sous estime certainement l'ampleur du désastre étant donné que certains (la plupart?) consultent en ville et ne vont pas forcément aux urgences. Près de 10% de ces passages aux urgences se concluaient par une hospitalisation! Bref, le sport c'est moins risque pour un effet qui ne sera pas pire.

Les vaccins contre la grippe sont disponibles et on voit arriver les patients par fournée avec leur petite boite dans le petit sachet isotherme. Le SNJMG a publié un article reprenant les informations sur la vaccination  2015-2016. Pour répondre à la principale question des patients: ces vaccins sont sans adjuvant lipidiques et ne contiennent pas de virus vivant.

 2/ Pneumologie

Une étude a recherché si les patients traités empiriquement pour une BPCO présentaient effectivement un trouble ventilatoire obstructif à la spirométrie. Seuls 62% avaient un trouble obstructif mis en évidence, et le fait d'avoir un traitement sans trouble objectivé était associé à la présence de comorbidités telles que l'insuffisance cardiaque, les apnées du sommeil, l'obésité et le diabète. Pour ne pas sur-traiter des patients, pensons donc à bien les évaluer!

3/ Rhumatologie

La lombalgie aigue est toujours un sujet délicat parce qu'on ne sait jamais vraiment ce qui est efficace. Une étude du JAMA retrouve qu'une rééducation précoce (avant 4 semaines) est plus efficace qu'une rééducation tardive (après 4 semaines) dans les lombalgies aiguës. Malheureusement cette différence n'a pas atteint le seuil de différence cliniquement pertinent établi par les auteurs.

4/ Gastro-entérologie

La société américaine de gastroentérologie a publié des recommandations de prise en charge de diverticulite aigue. J'ai été un peu déçu en les lisant. Ils parlent des antibiotiques, qui ne doivent pas être prescrits systématiquement, mais plutot pour ceux avec des signes clinico-biologique et radiologiques importants ou des critères de gravité. La classe d'antibiotique en question n'est pas discuté. La société américaine recommande également un régime riche en fibre et une activité sportive chez les patients avec un antécédent de diverticulite et une exclusion des noix, pop-corn, AINS et aspirine chez ces patients.

5/ Diabétologie

Pour finir, les américains ont revus leurs objectifs glycémiques dans le diabète de type 2 chez les patients de plus de 65 ans. Ils préconisent une HbA1C entre 7,5% et 8%, l'objectif pouvant être abaissé à  7%-7,5% s'il est atteint chez les patients avec peu de comorbidités sans effet indésirable notable ou augmenté à 8%-9% chez ceux avec une espérance de vie limitée ou de nombreuses comorbidités. C'est un peu ce qu'on a en France, mais en plus adapté aux données de la science...

C'est fini pour cette semaine!

Je vous laisse sur cette petite infographie de @HarvardMed sur le temps nécessaire pour consulter un médecin pendant 20 minutes!

A bientôt,

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°66: Ascabiol, paracetamol, cancer du sein, vaccin anti-grippal, troponine, pilules oestro-progestatives, trouble bipolaire (HAS)

Bonjour à tous pour ce nouveau Dragi Webdo. Une fois de plus, beaucoup trop d'articles intéressants cette semaine, et la sélection a été dure... (quoi que pas suffisante diront certains.) Bonne lecture!!

1/ Pharmaco-vigilance

Commençons par le retour attendu de l'Ascabiol (benzoate de benzyle)! On va donc pouvoir reprendre les vieilles habitudes dans le traitement de la gale (et des aoutats... pour ceux qui l'utilisaient également pour ça). Petite différence, le benzoate de benzyle n'est pas associé à du sulfiram dans la nouvelle formulation, et elle s'utilise en deux applications:

Ensuite, un article qui fera plaisir à notre revue Prescrire adorée! Les auteurs ont osé, le traitement par paracetamol versus placebo chez des patients fébriles en réanimation. L'objectif n'était pas de voir s'il baissait la fièvre, mais de voir s'il diminuait la durée de séjour en réanimation et ses effets indésirables. Il n'y a aucune différence significative avec le placebo. Mais donc, en disant différemment, il n'a pas plus d'effets indésirables que le placebo (en fait, il en avait même moins au niveau hépatique 8,1% vs 9.9%). Il réduisait même de 1 jour (non significatif....) le séjour en soins intensif, et de 0.7% la mortalité globale (toujours non significatif, bien sur...). Bref, c'est surtout un traitement symptomatique sans trop d'effet secondaire. Le confort du patient n'a malheureusement pas été évalué chez les patients de réa...

2/ Santé publique

Commençons par l'article du BMJ portant sur le traitement du cancer du sein. Je le met en "santé publique" comme on est en octobre. La conclusion dit: "Le Stade de la tumeur au diagnostic influe significativement sur l'efficacité du traitement à une époque actuelle. Le diagnostic de cancer du sein à un stade précoce demeure vital". Là, bien que ça semble évident, on se dit: "Une nouvelle étude sur le dépistage du cancer du sein qui est faite récemment, qui montre que c'est utile en plus c'est sur 173000 patients entre  1999 et 2012 avec deux cohortes: 1999-2005 et 2006-2012! Alléché par cela, j'ai donc lu l'article. Au niveau descriptif, dans la cohorte 06-12, il y avait des cancers de stade moins élevé qu'en 99-05. Quand on regarde le tableau 2, on s'aperçoit ensuite que pour TOUS les stades il y a une augmentation de  2-5% de la survie (sauf pour les T3 ou l'amélioration est de 10%) entre  "avant" et "après" (par ailleurs, faudrait m'expliquer comment ils arrivent à 101% de survie relative pour certains stades...). Donc jusque là: on dépiste plus tôt, et on soigne mieux tous les stades. La médecine a fait des progrès, c'est bien. Les auteurs disent comparer la mortalité selon le stade à 5 ans dans les deux groupes retrouvent que la survie est meilleurs en 06-12 d'après le tableau en appendice:

 Mais si on compare le risque de mortalité à chaque stade entre 99-05 et 06-12 après ajustement sur l'âge et les traitements , avec le suivi moyen de 9.8 ans, on obtient ça:

 

Et du coup, et ben on s’aperçoit qu'à 10 ans, le risque de mortalité est pire de nos jours qu'avant pour les cancers > T1b... On doit juste soigner tellement bien les cancer T1a (pris en référence) de nos jours que ça augmente la mortalité liée aux autres classes. Les cohortes sont pas comparées directement entre elles, donc ces chiffres en fait je pense pas qu'on puisse en dire grand chose de comparatif. On voit cependant que la baisse de mortalité est probablement liée aux évolutions des techniques et notamment au trastuzumab qui a transformé les cancer HER+ (qui étaient un mauvais pronostic) en cancer de pronostic équivalent a ceux HER- (p=0.9 dans l'article) et la chimio qui avant était associé a une augmentation de mortalité de 20% et pas "maintenant". Bref, c'est très bien, mais faudrait comparer dans la cohorte  06-12 la survie des patientes ayant eu un diagnostic de cancer par dépistage organisé et celles ayant eu le diagnostic en dehors du dépistage!

 La suite du sujet concerne la grippe. Une étude cas témoins du JAMA chez des patients hospitalisés pour des pneumonies grippales et non grippales, le taux de patients vacciné était supérieur chez les patients hospitalisés pour des pneumonies non grippales (17% vs  29%) soit une efficacité relative du vaccin de 57% (c'est bof quand même...) Dans les analyses de sensibilité, on retrouve que les patients avec une meilleure efficacité vaccinale sont: les enfants (75%) et que chez les patients avec des maladies chroniques l'efficacité est un peu plus faible (45%).

La Cochrane a également mis a jour une revue sur le vaccin antigrippal et les évènements cardio-vasculaires. Ils retrouvent une diminution de  55% la mortalité cardiovasculaire, dans les études en prévention primaire et secondaire. Dommage qu'on ne sache pas plus précisément comment étaient les patients en prévention primaire.

3/ Cardio-vasculaire

L'article du Lancet qui fait parler de lui ces jours ci, c'est le "dosage de troponine inférieur à 5ng/ml" avait une valeur prédictive négative d'infarctus de 99%, et était associé à une réduction du risque d'infarctus et de mort cardio-vasculaire de  60% à 1 an par rapport à un dosage normal entre  5-43 pour les hommes et 5-16 pour les femmes! Reste à voir si ça a un intérêt dans l'évaluation du risque cardiovasculaire hors du contexte du patient avec douleur thoracique aux urgences.

Un article a retrouvé que l'utilisation au long cours des bêta-bloquants, augmentait la mortalité cardio-vaculaire au décours des traitements chirurgicaux non-cardiaques de.... 0,5% (p<0.01), le risque étant principalement chez les patients de plus de 70 ans et dans les contextes de chirurgie aiguë. L'article ne parle cependant pas d'ajustements sur d'éventuelles différence entre les patients avec et sans bêta-bloquants, mais dit qu'ils étaient similaires.

4/ Gynécologie

On sait que la contraception oestro-progestative diminue le risque de cancer de l'endomètre. Dans quelle mesure cet effet se produit-il? Le Lancet Oncology retrouve que une diminution de 24% du risque de ce cancer tous les 5 ans d'utilisation. De plus, il semblerait que cette protection persiste jusqu'à 30 ans après l'arrêt de la contraception!

6/ Psychiatrie

Pour finir, la HAS a publié une fiche de prise en charge su trouble bipolaire avec un document pour le médecin généraliste. Le message clé qu'ils essayent de faire passer c'est: 1 à 2,5% de la population et 50% de passage à l'acte au moins 1 fois dans leur vie. Donc il faut les dépister et c'est pas facile et il faut donc l'évoquer devant tout trouble dépressif, notamment entre 15 et 25 ans (parce qu'une présentation maniaque ou hypomaniaque c'est plus facile). La prise en charge est ensuite à voir avec le psychiatre selon la sévérité du trouble et le risque suicidaire évalué.

Voilà! C'est presque terminé pour cette semaine. Je conclurai sur une petite aide à la lecture d'articles tirée d'un billet de la semaine d'Hervé Maisonneuve. Il parle des articles rétractés et retrouve que ceux qui le sont ont plus souvent: des contradictions entre des affirmations, des erreurs arithmétiques, et des p manquants. L'impact factor n'avait pas d'effet, comme quoi, tout le monde peut publier de la.. peut avoir à rétracter ses articles! Mais de façon simple, on peut aussi juger un article comme ça:

Bonne soirée, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°65: Thyroclic, Aide prescription antidépresseur, HCT ou indapamide, aspirine et cancer, diversification chez l'enfant (reco), diabétologie (by-pass, pied diabétique, nutrition)

Bonjour à tous! J'ai pas grand chose d'inutile à dire en introduction cette semaine, du coup, on commence tout de suite avec les actualités!

1/ Outils 

Pour commencé, j'ai découvert (tardivement peut être) le site Thyroclic, qui permet de s'y retrouver un peu mieux pour ce qui est des nodules thyroidiens. J'ai pas encore eu l'occasion de l'utiliser pour voir s'il était utile et bien fait dans la "vraie vie", mais il a l'air assez pragmatique.

Le second est le Depression Medication Choice (DMC) qui est un outil de décision dans l'utilisation des différentes anti-dépresseurs. Son utilisation a été évaluée dans un article du Jama Internal Medicine par une étude randomisée en soins primaire. L'utilisation du DMC améliorait le confort et  satisfaction des patients mais également des médecins, sans différence cependant sur l'amélioration de la dépression. Mais être satisfait après une consultation c'est mieux pour le moral et éviter un burn out et améliorer la relation médecin-patient en vue des consultations suivantes. L'outil présente une liste d'antidépresseurs avec un curseur allant en faveur ou défaveur de différents évènements: poids, troubles sexuels, sommeil, syndrome de sevrage.. Au final, la fluoxetine et la sertraline ont l'air de s'en sortir plutôt bien.

2/ Cardio vasculaire

Les diurétiques thiazidiques sont les traitements de première intention dans l'HTA. Cependant, faut il préférer un thiazidique-like (type indapamide) ou l'hydrochlorothiazide. Une méta analyse (plus de  480 000 patients) publiée dans Hypertension retrouve une diminution significative des évènements cardio-vaculaires de 12% sous thiazidique-like et des insuffisance cardiaques de 21% par rapport aux thiazidiques et ce, sans augmentation significative des effets indésirables. J'avais en tête qu'il y avait plus d'hypokaliémies sous thiazidique-like, mais s'ils sont plus efficaces sans plus d'effets secondaires...

3/ Oncologie

L'aspirine dans la prévention du cancer colo-rectal est à la mode, comme je le disais déjà il y a deux semaines. Au congrès européen de cancérologie a été présenté une étude rétrospective retrouvant que l'utilisation de l'aspirine à 80mg/jour en "post-diagnostic" de tous les cancers digestifs (sauf pancréas) améliorait la survie globale 

4/ Pédiatrie

La société française de pédiatrie a émis des recommandations sur la diversification! En fait, c'est pas une très grande nouveauté et ça se calque surtout sur ce qui était fait au vu des récentes études:

- pas d'indication nutritionnelle a commencer une diversification avant  6 mois que l'allaitement soit maternel ou artificiel

- la diversifiation ne doit pas débuter avant 4 mois ni après 6 mois.

- Rien ne justifie de retarder après 6 mois la diversification chez les enfants à risque d'allergie même pour les oeufs, arachides, poisson...

- l'introduction du gluten entre 4 et 6 mois n'a pas d'influence sur la survenue de maladie coeliaque.

5/ Diabétologie

Pour finir, grosse partie diabétologie! Une étude suédoise incluait des patients diabétiques obèses ayant eu de la chirurgie bariatrique (by-pass). Ils ont été appariés avec des contrôles n'ayant pas eu de chirurgie. La mortalité des patients opérés était diminuée de  58% avec un NNT (évalué à 5 ans) de 25 patients  et une diminution de la mortalité cardiovasculaire de 59%! J'aurai bien aimé savoir le taux d'effets indésirables liés à la chirurgie quand même, mais l'abstract ne le dis pas.

Enfin, la société française de diabétologie a publié 2 référentiels de bonne pratique. Le premier concerne la nutrition. Bien que très intéressant avec les indices glycémiques d'à peu près tout ce qui peut se manger, sa lecture est fastidieuse et les recommandations sont perdues dans le texte et pas très pragmatiques.

Le second parle de la prévention et du traitement du pied diabétique. Les mêmes critiques pourraient être faites, cependant, les annexes regroupent des fiches patients assez didactiques qui peuvent trouver un intérêt lors des consultations. L'utilisation du monofilamment est rappelée (2 touchés + 1 factice sur chaque site: 1er MT, 5è MT et pulpe hallux, le pied étant à risque en cas de 2 erreurs). Mais bien que la mise en décharge du pied soit l'élément clé de la prise en charge d'une plaie de pied diabétique, (d'ailleurs c'est la seule chose en gras dans le document), elle n'apparait qu'a la fin du paragraphe "traitement", du coup j'insiste dessus ici! Les différents modes de décharge sont cependant très bien décrits et expliqués, tout comme les types de pansement (même s'il me semble que selon LR Prescrire, rien ne fait mieux que le tulle gras).

C'est fini. Merci à tous mes lecteurs réguliers et moins réguliers, merci à ceux qui m'encouragent, et merci à ceux qui critiquent pour que je puisse améliorer le Dragi Webdo!

Je vous souhaite une excellente semaine, et à très bientôt!!!

@Dr_Agibus