Dragi Webdo n°34: vaccin VHB (HCSP), pneumopathies, acné et cancer, alcool, risque cardio-vasc et diabète, activité sportive, HTA, JESFCardio

Bonjour à tous, j'espère que vous avez passé une bonne semaine.

J'introduis ce Dragi Webdo par les Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie qui se sont déroulées mi janvier. Les sujets incontournables de l'année 2014 y ont été repris. Une rapide revue des principaux essais est disponible via Medscape.

C'est parti pour la suite des actualités!

1/ Santé publique

Pour commencer, il faut signaler le retour du vaccin BCG-SSI en centre de PMI et en CLAT depuis le 14 janvier. Les recommandations de vaccination n'ont pas changées, alors autant économiser le vaccin pour les enfants les plus à risque.

Peu après le "guide des interactions médicamenteuses" de la Revue Prescrire, l'ANSM met à jour son "thésaurus des interactions". A utiliser sans modération pour limiter la iatrogénie dont nous sommes responsables.

Vaccination toujours, le HCSP a rédigé un rapport concernant les personnes non répondantes à la vaccination anti-VHB. Il n'y a rien de très neuf, un rappel des indications limitées à doser les Ac anti-Hbs (professionnels de santé, patients à risque d'être transfusé, candidats à une greffe, partenaires de personnes infectées par le VHB, et immunodéprimés), et, donc jusqu'à 3 injections supplémentaires (donc 6 au maximum au total) espacées de 4-8 semaines, délai nécessaire avant de rechercher un titre d'anti-corps supérieur à 10UI/L.

Enfin, le point Ebola de la semaine, avec la fin de l'épidémie au Mali qui a été déclarée par l'OMS. Concernant les 3 pays de l'Afrique de l'Ouest, l'épidémie est sur le déclin alors que des essais de vaccins vont être effectués prochainement dans cette zone.

2/ Infectiologie

Ça va être très tourné "pneumopathies" cette semaine. A commencer par une étude du JAMA qui retrouve que l'antécédent d'hospitalisation pour pneumopathie est associé à la survenue d'une coronaropathie. Deux études de cohorte cardiologiques ont été utilisées pour arriver à  cette conclusion. L'explication physiologique m'échappe encore, peut être l'inflammation pro-thrombogène liée au sepsis.

De son coté, le Lancet recherchait l'intérêt d'une corticothérapie courte dans les pneumopathie communautaires hospitalisées. Résultat: 34 heures de moins pour atteindre une stabilité clinique dans le groupe recevant la corticothérapie et pas de différence à 30 jours sur l'issue des infections, au prix d'une multiplication par 2 du nombre d'insulinothérapie nécessaire. Un essai qui ne fera pas introduire ce traitement dans ma pratique ambulatoire...

3/Oncologie

L’acné est une pathologie fréquente touchant 70% des adolescents selon l'AFSSAPS. Une forme sévère serait associée à une augmentation du risque de mélanome de façon indépendante. Il n'y a cependant pas de lien de causalité pour autant, ne nous emballons pas. L'étude ne montre pas de lien entre la durée d'évolution de l'acné et le risque de cancer, elle ne montre pas non plus qu'un traitement de l'acné réduise le risque de mélanome, ce qui serait un argument fort pour la causalité. Cette étude épidémiologique testait également un lien de l'acné avec 7 autres cancers: plus on multiplie les tests, plus on a de risque de trouver un résultat significatif. Les auteurs restent d'ailleurs prudent sur leur découverte.

4/ Néphrologie

Notre exception française poussait déjà à dire que boire du vin réduisait le risque cardio-vasculaire. Pour poursuivre dans les bienfaits de l'alcool, il semblerait que la consommation d'alcool réduise la survenue d'insuffisance rénale. (C'est sur qu'avec 4L de bière, on a forcément une meilleure diurèse qu'avec 1L d'eau....) Bref, n'oublions pas tous les risques de l'alcool, alors pourquoi pas 1 verre par jour? En voilà un qui ne diras pas le contraire...

5/ Cardio-vasculaire

Après la désillusion de la dénervation rénale dans l'HTA résistante, les spécialistes tentent de traiter l'HTA en créant une anastomose artério-veineuse iliaque. D'après l'étude, ça fait magnifiquement baisser la tension à 6 mois, mais ça entraine également 29% de sténose veineuse ipsilatérale. Balance bénéfice-risque, vous disiez?

6/ Diabète

Et pour finir, de la diabétologie, comme souvent. D'abord, le surrisque cardio-vasculaire des diabétiques a été évalué: 3 fois plus d'AOMI, 1,7 fois plus d'AVC, 1,6 fois plus d'insuffisance cardiaque, d'angor stable et d'infarctus non-fatals. Inversement, les diabétiques avaient  56% d'anévrisme de l'aorte abdominale en moins.

Enfin, pour ceux qui sont adeptes des inhibiteurs de DPP-4 et qui rechignent à introduire de l'insuline, cette étude peut vous intéresser. En effet, elle compare l'insuline glargine à la sitagliptine et retrouve que les patients sous insulines ont non seulement un qualité de vie meilleure et coutent moins cher. Alors pourquoi s’entêter à utiliser des médicaments sans efficacité prouvée?

C'est tout pour cette semaine! N'oubliez pas de faire un peu de sport, ça diminue la mortalité quelque soit l'IMC, quelque que soit la perte de poids (ou l'absence de perte de poids...). C'est l'inactivité qui tue!

A la semaine prochaine!

Dragi Webdo n°33: obésité, reco hypotension, st. carotidiennes, dépistages, gonarthrose, RGO, travail et alcool

Bonjour à tous!
Encore un grosse semaine qui s'achève, avec de nombreuses choses à raconter. Alors, ne perdons pas de temps.


1/ Santé publique

Qui finance les études? On cherche à être le plus indépendant possible, à lire des études fiables. Mais est-ce vraiment possible aujourd'hui. Quand on lis cet article du JAMA, on voit que plus de 50% des financements des études proviennent de laboratoires... Alors, bravo à ceux qui arrivent mener les leurs sans y avoir recours! Continuez et merci!

 Comme je vous l'annonçait la semaine dernière, MENVEO et NIMENRIX sont remboursés pour pallier le manque de vaccin monovalents, dans le cadre de rétrocession pour une durée de 1 an.

Pour revenir sur un article intéressant sur les dépistages et leur effets sur la mortalité totale: parmi l'écho abdo pour l'anévrisme de l'aorte, la mammographie, lhémoccult, le PSA, le CA-125, le TDM et la radio pour le cancer du poumon, seule la 1ère réduit significativement la mortalité totale! Seuls la mammographie et l'hémoccult baissaient néanmoins la mortalité spécifique liée aux cancers respectifs qu'ils dépistent. Cela permet de réfléchir aux débats sur les dépistages et les prises en charges qui en découlent.

Enfin, on dit que le travail, c'est la santé. Oui, mais pas trop. En effet, le BMJ a publié un article retrouvant une augmentation du risque de prise d'alcool chez les personnes travaillant plus de  48 heures par semaine. Bref, entre le burnout et ça en tant que médecin, on est quand même un peu à risque...


2/ Cardio-vasculaire

Tout d'abord, il faut noter la sortie de la conférence d'experts sur l'hypotension orthostatique . Ce qui est cadré, c'est le temps auquel il faut prendre la mesure debout (3 minutes). L'intérêt de la midodrine en traitement des hypotension orthostatiques neurogènes (c'est à dire avec dysautonomie) est à évaluer au cas par cas, une position modérée qui semble justifiée. Le tableau suivant récapitule simplement les mesures non-pharmacologiques à mettre en place dans tous les cas.

Autant, il y a quelques mois, le dépistage des anévrismes de l'aorte était recommandé chez les hommes de plus de 65 ans, autant celui des sténoses carotidiennes ne l'est pas pour pour les patients asymptomatiques en population générale.


4/ Rhumatologie

Une méta-analyse Cochrane a retrouvé une efficacité de l'exercice dans la gonarthrose. Il permet d'accélérer l'évolution favorable et fait donc du sport un des principal traitement de cette pathologie, entrainant même une baisse de la consommation d'antalgiques et donc probablement des effets indésirables.


5/ Pédiatrie

Le NICE a émis des recommandations sur le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, pour bien cerner la différence entre les régurgitations, physiologiques et le reflux pathologique. Elles comportent quelques chiffres sur le RGO permettant de rassurer les parents (40% des enfants, résolutif avant 1 ans...) et un tableau des signes d'alerte devant faire suspecter une autre pathologie.


6/ Endocrinologie et métabolisme

Le nombre d'articles traitant du traitement du diabète ne diminue pas. Un angle différent a été abordé dans cet article: les patients sont ils sur-traités si on se fie aux recommandations. Dans l'étude,  61% des patients avaient une HbA1C inférieure à 7%, cette proportion n'était pas différente entre les groupes de patients en bonne santé, en étant de santé intermédiaire et en mauvais état général, alors qu'un équilibre glycémique moins stricte est recommandé chez ces derniers patients compte tenu du risque d'hypoglycémie et des effets secondaires des traitements.

L'obésité est aussi un sujet à la mode. Les recommandations publiées prônent l'importance des règles diététiques dès un IMC > 25. La place aux traitement me semble trop importante compte tenu de leur effet clinique pertinent à long terme proche de zéro (orlisat, analogues de GLP-1 etc..). De plus, ces traitements peuvent être proposés dès un IMC > 27 avec une autre comorbidité. On est plus vraiment dans l'obésité du coup, là...

Cependant, en cas d'obésité, c'est probablement une excellente idée que celle d'ajuster les posologies à la morphologie du patient. Pour les bête-lactamines, faute d'études sur chaque molécules, il est conseillé d'utiliser la posologie maximale. Pour les quinolones, un traitement à double dose. Les autres antibiotiques ne sont pas vraiment utilisés en ville.



Voilà pour cette semaine, je vous laisse vous reposer, et m'en retourne féliciter MissDragi pour la petite Dragibounette qu'elle a fait naitre après de longues heures d'efforts en début de semaine!

A la semaine prochaine!

Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville

Bonjour à tous.

A circonstances exceptionnelles, titre exceptionnel.

L’actualité médicale n’a pas été amoindrie par les évènements qui ont ému la France durant la semaine. Une semaine de reprise qui a été particulièrement prolifique et donc les nombreux articles ont mis ma réflexion à rude épreuve pour sélectionner les plus pertinents.

1/ Pharmacologie

Pour commencer, 57 lots de cefpodoxime comprimés ont été retirés du marché pour cause de défaut d’étanchéité. Il n’y a pas de risque avéré pour la santé. La liste des lots est disponible ici.

Après des années de disette en matière de découverte d’antibiotiques, un espoir semble apparaitre ! La teixobacitne a été présentée au public par Nature comme ne présentant aucune résistance détéctable à ce jour. Comme quoi, la culture des petites bêtes nous réserve encore bien des surprises…

2/ Cardio-vasculaire

Quand traiter l’HTA? La revue prescrire avait déjà à de nombreuse reprise pris comme seul d’intervention médicamenteuse, une PAS supérieure à 160mmHg ou une PAD supérieure à 90-100mmHg (Seuil d'intervention médicamenteuse dans l'hypertension artérielle, Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 278). Une méta analyse Cochrane va dans ce sens, ne retrouvant pas de différence entre traitement médicamenteux et pas de traitement pour ce qui est des infarctus, des AVC et de la mortalité toute cause à 5 ans. Les règles hygiéno-diététiques sont souvent un bon traitement initial.

Quand les anticoagulants oraux directs cherchent à avoir des effets bénéfiques dans diverses indications, on se retrouve a tester l’Apixaban en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde chez les patients avec insuffisance cardiaque. L’étude retrouve une augmentation des hémorragies sans diminution des évènements cardiovasculaires chez les patients sous Apixaban.

3/ Infectiologie

Le HCSP a émis deux avis concernant la vaccination anti méningocoque C. D’une part, il prône une extension de la vaccination après 24 ans chez les patients masculins ayant des rapports homosexuels, notamment en cas de fréquentation de lieux de collectivité. D’autre part, suite à l’arrêt d’approvisionnement en « MENINGITEC », des ruptures de stocks sont à prévoir. Il recommande alors de vacciner les moins de 4 ans avec les vaccins monovalents (NEISVAC et MENJUGATEKIT), et d’utiliser les vaccins ACWY pour les autres patients pour lesquels la vaccination est indiquée. Ces vaccins ne sont actuellement pas remboursés dans cette indication, mais devraient l’être s’il est précisé qu’ils sont utilisés en remplacement d’un vaccin monovalent. 

Le Lancet a publié une méta-analyse retrouvant une augmentation significative de 40% du risque d’infection par le VIH chez les femmes utilisant une contraception par progestatif injectable. Les autres moyens de contraceptions n’étaient pas associés à ce risque. On peut aussi se demander si les femmes utilisant cette contraception longue durée, ne sont pas des femmes ayant plus de rapport à risque, parfois en échec des moyens de contraceptions comme la pilule nécessitant une implication plus importante de la patiente. De plus, ce moyen de contraception n’est pas vraiment utilisé en France.

4/ Oncologie

Le hasard est le principal responsable des cancers. Selon l’article de Science Magazine, le « pas de bol » lié aux multiples divisions cellulaires avec l’âge qui entraineraient les mutations responsables de cancer seraient responsables dans deux tiers des cas. Ainsi, l’environnement et l’hérédité ne seraient responsables que dans la minorité des situations : tabac et cancer du poumon, alcool et cancer hépatiques ? Le débat est lancé.

L’autre titre « choc » dans le domaine, a été publié par le BMJ : 40% des patients avec un test de dépistage du cancer du colon positif ne sont pas suivis à 2 ans. Malheureusement, je n’ai pas pu tout lire. Mais le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles n’est pas non plus une panacée. Alors, le chiffre ne me semble pas si important compte tenu du nombre potentiels de faux négatif confirmés après une coloscopie. Ce qui n’empêche normalement pas de se refaire dépisté « normalement » deux ans après. Petite parenthèse sur le sujet, ce dépistage qui diminue la mortalité par cancer du colon ne diminue pas la mortalité globale, malgré une balance bénéfice risque restant favorable selon la revue Prescrire (Dépistage du cancer colorectal, Rev Prescrire 2007 ; 27 (290) : 923-926). On attend pour le début de l’année 2015 la mise en circulation des nouveaux tests immunologiques qui viendront remplacer l’Hemoccult. 

Dans la prévention du cancer du col, une étude américaine publiée il y a peu montrait l’absence de risque de sclérose en plaque suite à la vaccination. Les données danoises et suédoises n’ont pas non plus mis en évidence de lien entre vaccination et SEP chez plus de 700 000 femmes vaccinées.

5/ Psychiatrie

La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives  concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.

Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.

6/ Diabétologie

Un autre article du Lancet parle de la réduction de mortalité chez les patients diabétiques de type 1 recevant un traitement intensif. La diminution de mortalité était de 33% dans cette étude concernant uniquement des patients très jeunes (entre 13 et 39 ans). Une augmentation de 0,1 point d’HbA1C était associé à une augmentation de 56% du risque de mortalité toute cause. On regrette de ne pas avoir l’HbA1C finale dans chaque groupe. On peut juste voir que l’HbA1C moyenne des décédés était de 9,5% contre 9% pour les vivants (ce qui est bien loin des recommandations américaines dont j’avais parlé ici…)

7/ Soins primaires

PlosOne a publié une étude révélatrice du problème posé par les patients de médecine générale. Ou plutôt, le problème des études industrielles : les patients BPCO des grandes études sur le sujet ne correspondent pas aux patients suivis en ville, qui sont pourtant la grande majorité des patients BPCO traités. Nos patients de ville sont plus âgés, moins sévères. Seuls 17% des patients suivis en soins primaires seraient éligibles pour les études industrielles ! La recherche en médecine générale, sur des populations de patients qui ne soient pas sur-sélectionnés est un élément incontournable dans l’évolution de notre profession.

Je vous souhaite une agréable semaine,

A la semaine prochaine !

Je suis aussi Charlie

Ils sont morts et sont devenus immortels par la même occasion.

Je ne suis pas dessinateur, je ne suis pas non plus un littéraire, mais, comme toute la France, j'ai été touché et choqué par les meurtres commis à la rédaction de Charlie Hebdo.
Pour rentre hommage à ces hommes et ces femmes qui ont perdu la vie au nom de la Liberté ces deux derniers jours, pour remercier ce journal de m'avoir inspiré le titre de ma chronique hebdomadaire, voici certains dessins relatifs à la santé qu'ils ont publié.

Charb:

 

Wolinski:

Cabu:

Tignous:

Honoré:

Mais aussi:
Michel, Mustapha, Ahmed, Bernard, Elsa, Franck, Frédéric et Clarissa.

Merci à tous les internautes qui m'ont permis de poster ces images.

Dragi Webdo n°31: antibiotiques en soins primaires, reco diabète type 2 (ADA/EASD), traitement obésité (FDA)

Bonne année 2015 à  tout le monde!
Et merci à tous de me mettre la pression pour que je publie en temps et en heure de m’encourager à faire ce billet hebdomadaire (déjà le 31ème, waou!). Après une petite semaine fin décembre, les articles recommencent doucement à être publiés. Donc, prenez votre temps pour vous remettre de votre semaine  de grève  de vacances, et on est reparti pour une nouvelle année ensemble!

1/ Infectiologie:

Pour commencer, un point épidémiologique sur l'évolution de nos infections virales saisonnières. La gastro bat son plein, par contre la grippe n'est pas encore très présente, malgré une augmentation du nombre de cas depuis le début de la nouvelle année.

 

Concernant la prescription d'antibiotiques, il semblerait que la fatigue augmente le nombre de prescription: en fin de matinée et surtout en fin de journée, le nombre de prescription d'antibiotique a tendance à augmenter d'après le JAMA. Probablement que les médecins n'ont pas plus la force de débattre de l'absence d'intérêt d'antibio ou le temps d'expliquer quand il faut rattraper le retard accumulé durant les consultations précédentes.

Ce qui nous amène aux arguments pour et contre l'antibiothérapie dans la bronchite. Les antibiotiques dans cette situation clinique permettent de diminuer d'une demi journée la durée de la toux, sans différence dans l'issue de la pathologie, et au prix d'effet secondaires supplémentaires. On peut voir ici qu'il faut traiter 6 patients pour voir le modeste bénéfice sur la toux et 37 pour voir un effet secondaire.

La tuberculose pulmonaire nécessite un traitement de 6 mois. Tenter de réduire le traitement à 4 mois fait passer le taux de succès de 84% à 77% d'après le JAMA. On en reste donc à des traitements toujours aussi longs.


2/ Diabétologie:

L'American Diabetes Association et l'Agence Européenne d'Etude du Diabète (EASD) ont émis leurs recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2 en  2015. L'objectif glycémique est simple: 7% pour tout le monde (GAJ < 1,3g/L et GPP > 1,8g/L) , mais à moduler en fonction de chaque patient. Ça reste très flou en fait, à moduler entre 6% et 8% comme le montre leur graphique de façon personnalisée (j'aime bien ce concept souple). La metformine reste en 1ère intention, avec possibilité de bithérapie d'emblée si l'HbA1C est supérieures à 9%. Après c'est un peu n'importe quoi... Ils énoncent bien les nombreux effets indésirables sans grand avantage, mais mettent toutes les molécules sur le même plan en proposant des différences selon la finalité: éviter les hypoglycémies, éviter la prise de poids etc... La liste des conflits d'intérêts à la fin de l'article prend alors tout son sens...

Autre nouvelles dans le diabète, la présence d'une relation linéaire entre cancer du pancréas et glycémie à jeun. Une équipe   a retrouvé que l'augmentation de 0,1g/L de GAJ était associé à une augmentation du risque de cancer pancréatique de  14%. Pour resituer un peu, l'incidence du cancer du pancréas reste très faible, entre  7 et 10 cas pour  100 000 personnes en population générale avec un risque majoré de 73% chez les diabétiques.

Enfin, la palme d'annonce "foireuse" de la semaine revient à la Food and Drugs Administration (agence du médicament américaine). Elle vient d'autoriser le liraglutide ( déjà autorisé a la dose de 1,8mg dans le diabète sans preuve d'efficacité et responsable d'idées suicidaires, de trouble cardiaques, de pancréatites, de calcules biliaires et de cancer de la thyroide ) dans la prise en charge de l'obésité (IMC > 30 ou IMC > 27 avec diabète, HTA ou dyslipidémie) à une dose supérieure (3mg). L'écho du benfluorex est-il déjà si loin?

3/ Pour la pratique

Le titre de la dernière partie est un peu vague... C'était pour ne pas mettre " 3/ Vrac" mais ça revient au même, à vrai dire.
D'abord, pour ceux qui penseraient encore que la varenicline a un quelconque intérêt dans la prise en charge du sevrage tabagique, sachez que si le patient ne répond pas aux dose standard, cela ne sert a rien de lui faire courir le risque d'effets indésirables supplémentaire en augmentant les doses: ça ne marchera pas mieux.
Les IPP sont couramment prescrits en dehors de leurs indications ou à des doses non recommandées pour l'indication sur des longues périodes. Leurs effets secondaires comportent des troubles cardiaques, un augmentation d'infections digestives et pulmonaires, des anémies carentielles et surtout des modifications d'absorption d'autres médicaments (La Revue Prescrire, Guide des interactions médicamenteuses  2014). Alors, pour s'attacher à essayer de les diminuer chez les patients n'en ayant pas forcément besoin, mieux vaut faire une décroissance progressive qu'un arrêt brutal.
Pour finir, il est efficace de prescrire de la rééducation pelvienne aux femmes se plaignant d'un prolapsus génital pour réduire les symptômes qui sont liés à cette pathologie à 3 mois.


Avant de vous dire "à la semaine prochaine",  voici un document d'information de l'INPES sur les intoxications au monoxyde de carbone à l'attention des patients. L'information de nos patients est de saison, et ça permet aussi d'y penser si quelqu'un présente des symptômes concordants (perso, j'y pensais pas souvent... alors, ça m'aide à ne pas oublier!)

Bon week end, et à la semaine prochaine!