Dragi Webdo n°510 : cancer du col de l'utérus (recos US), maladie rénale chronique (recos US), anti-obésité/reprise poids, diabète (tirzépatide, statines), D-dimères, gale, fromage/démence

 Bonjour, voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Cette étude internationale vient confirmer que la stratégie de D-Dimères ajustée à l'âge pour éliminer une thrombose veineuse est adaptée. En effet, dans cette cohorte prospective de 3000 patients avec 14% de phlébites diagnostiquées, il n'y a eu aucun faux négatif lorsque le seuil de D-Dimères < l'âge x 10 a été utilisé après 50 ans et seuil fixe à 500 avant 50 ans.

 

2/ Dermatologie

Un essai randomisé français a comparé l'utilisation de l'ivermectine 200 µg/kg versus perméthrine 5%, J0 et J10, chez des patients de plus de 15kg avec galle diagnostiquée par dermatoscopie. Les auteurs trouvent qu'après 1 mois le traitement par ivermectine est inférieur à la perméthrine qui reste donc le traitement de référence (72% vs 88%).

 

 3/ Douleur

Deux essais randomisés incluant des enfants de 6 à 17 ans ont comparé l'utilisation de l'ibuprofène seul versus ibuprofène + hydroporphone versus ibuprofène + paracetamol dans les douleurs aigue des membres non-opératoires avec une évaluation par EVA à 60min. Dans les 3 groupes, l'EVA est passé de 6,5/10 à 4,6/10 environ sans différence entre les groupes. Donc en rester à l'ibuprofène.

 

4/ Hématologie et oncologie

La revue de médecine interne aborde les hémolyses non auto-immunes. Ce qu'on retiendra en MG, c'est d'abord de reconnaitre l'hémolyse: réticulocytes > 120G/L, haptoglobine basse, LDH élevés. Si c'est auto-immun, le test direct à l’antiglobuline (TDA, ex-Coombs) est positif. S'il est négatif, on cherche une autre cause grâce à l’anamnèse et au frottis sanguin. Il y a notamment : le paludisme, la drépanocytose, les MAT (avec thrombopénie, schizocytes), les médicaments (comme la dapsone). Les autres causes seront explorées par le spécialiste après bilan complémentaire (pyruvate kinase, G6PD, électrophorèse de l'Hb, recherche de clone d'hémoglobinurie paroxystique nocturne, test EMA...). En cas d'anémie hémolytique avec thrombopénie, il faut adresser aux urgences pour bilan.

Les recommandations américaines de dépistage du cancer du col de l'utérus ont été publiées. Entre 21 ans et 30 ans, une cytologie  tous les 3 ans est recommandé. Entre 30 et 65 ans, un test HPV tous les 5 ans est recommandé, mais une cytologie tous les 3 ans peut être réalisée si le test HPV est indisponible. L'auto-prélèvement pour test HPV est également une option, mais qui doit être complétée par une cytologie si anormale, comme en cas de prélèvement par le professionnel de santé.

 

5/ Néphrologie

Les vétérans américains ont publié des recommandations sur la prise en charge de la maladie rénale chronique en soins primaires. Le dépistage est recommandé chez les patients avec diabète, HTA, maladie cardiovasculaire ou âge > 60 ans avec RAC et créatininémie et une évaluation du risque de progression avec le score KFRE est suggéré en cas de DFG < 60ml/min. Un contrôle tensionnel intensif est recommandé, ainsi que l'introduction d'un IEC/ARAII si HTA+RAC > 30mg/g à poursuivre même si le DFG devient < 30ml/min. Les ISGLT2 sont indiqués si  maladie rénale chronique associée à : diabète ou RAC > 200mg/g ou insuffisance cardiaque. Les AGLP1 sont à ajouter si diabète + RAC > 200mg/g. La finerenone est indiquée dans certains cas en 3eme ligne. Concernant l'administration de produits de contraste iodé : pour un scanner, pas de souci si le DFG > 45 ; entre 30 et 45: ça dépend,  et < 30, un protocole d'hyper-hydratation est nécessaire.

 

6/ Mode de vie

Cet article du BMJ a étudié le risque de cancer lié aux conservateurs dans la cohorte française nutrinet. Les auteurs trouvent que la consommation de conservateurs est associée à une augmentation des risques globaux de cancer, ainsi que de cancer du sein et de la prostate.

Une étude prospective suédoise a trouvé que la consommation >50g/j de fromages gras (brie, emmental, gouda, cheddar...) et >20g/j de crèmes riches en matières grasse était associée à une réduction du risque de démences notamment vasculaires ! Bon appétit

 

7/ Endocrinologie

Le BMJ a publié une revue systématique incluant  37 essais (randomisé, non randomisé et étude observationnelles) montre qu'après l'arrêt d'un traitement médicamenteux de l'obésité, la reprise de poids est d'environ 0,4kg/mois, pour revenir au point initial après 1,7 ans environ, le regain de poids étant d’autant plus rapide que la perte a été rapide. Cependant, la perte de poids liée à des interventions comportementales, bien que plus faible, était beaucoup plus stable dans le temps et un moyen durable d'obtenir une perte de poids. Notons que les interventions étaient d'en moyenne 39 semaines et le suivi post-traitement de 32 semaines. Voici ce que tout ça donne en image :

 

Voici l'étude SURPASS-CVOT, essai randomisé publié dans le NEJM comparant le tirzepatide versus dulaglutide chez des patients atteints de diabète de type 2 en prévention secondaire cardiovasculaire. Il s'agit d'une étude de non infériorité. Rappelons que le dulaglutide, dans l'étude Rewind intégrant 70% de patients diabétiques en prévention primaire avait montré une réduction des évènements cardiovasculaires, AVC non fatals et néphropathies après 5,4 ans de suivi, sans gain de mortalité. Revenons à SURPASS-CVOT : 13 000 patients ont été randomisés et suivis pendant 4 ans. Le critère de jugement composite cardiovasculaire est survenu chez 12,2% des patients sous tirzépatide et 13,1% des patients sous dulaglutide, ce qui a permis de montrer la non infériorité, mais pas la supériorité (p=0,09). Il n'y avait pas de différence concernant la survenue d'AVC ou d'infarctus non plus. Cependant, et de façon exploratoire, sous tirzépatide, la mortalité globale était diminuée (8,6% vs 10,2%, NNT= 63 à 4 ans, soit 250/an), tout comme la PAS (2mmHg de moins...), l'HbA1C (-0,78% d'HbA1C) et le poids (-6,3kg). Il y avait autant d'effets indésirables sévères, mais davantage d'arrêt pour effets indésirables dans le groupe tirzépatide (NNH=32) surtout pour troubles digestifs (NNH=16), troubles digestifs sévères (NNH=125). Notons également sur signal sur les cancers de la thyroïde : 10 dans le groupe tirzéaptide versus 2 sous dulaglutide. Bref, c'est intéressant que les auteurs aient comparé à une molécule de référence. Il est dommage qu'ils n'aient pas comparé à une molécule ayant démontré un bénéfice dans la même population (car l'efficacité du dulaglutide en prévention secondaire n'est pas établie). Malgré le possible sur-risque de cancer de la thyroïde, une réduction de mortalité globale serait encourageante. Cependant, ces résultats sont a confirmer, car les autres essais du tirzépatide ne mettent pas en évidence de bénéfice de mortalité ou d'évènements cardiovasculaire malgré la baisse de poids importante.

Un article d'annals of internal medicine s'est intéressé au risque cardiovasculaire des patients diabétiques dans une étude de cohorte rétrospective présenté comme un essai émulé. Les auteurs ont apparié des patients sous statines et sans statines, et ont comparé l'efficacité des statines selon le risque cardiovasculaire "faible"(<10%), intermédiaire"(10-19%), "élevé"(20-30%) et "très élevé"(>30%) d'après le Q-RISK3 britannique. Avec un recul de 10 ans de suivi (ce qui n'est pas le cas dans les essais randomisés, mais comme là on est pas randomisé, le niveau de preuve est quand même moindre), on voit que dans toutes les classes de risque, y compris le faible risque, le risque de mortalité globale et d'évènements cardiovasculaires est réduit (à 10 ans, gradient entre risque faible: mortalité: NNT= 190, évènements CV: NNT=120, et très haut risque: mortalité: NNT=25, évènements CV: NNT= 22 ). Bref, ça confirme le bénéfice chez tous les patients diabétiques, comme ce que préconisait le CNGE, mais qui est moins en accord avec les nouvelles recommandations européennes indiquant les statines uniquement chez les patients diabétiques avec un score 2 diabète > 10% (haut risque). De la même façon que chez les non-diabétiques, il n'est pas cout-efficace de traiter les patients à faible risque malgré le bénéfice cardiovasculaire, qu'en est-il chez les patients diabétiques à faible risque ?

 

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@Dr_Agibus